Address for correspondence : Joon Kyoo Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Medical School Hwasun Hospital, 160 Ilsim-ri, Hwasun-eup, Hwasun 519-809, Korea
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서     론

   악성 흑색종은 신경절에서 기원한 흑색세포의 비정상적 발생으로 발병한다고 알려져 있으며 흑색세포는 표피의 기저층에 많이 분포한다. 이하선을 침범하는 흑색종은 흔하지 않으며 그 중 대부분은 두경부 표피에서 기원한 흑색종에 의한 전이성 병변이 대부분이고 원발성 병변은 드물게 보고되었다.¹⁾ 원발성 악성 흑색종은 약 30%에서 전이되는 것으로 알려져 있으며 이러한 경우 예후는 더욱 나쁘다.²⁾ 최근 저자들은 이하선에서 발생한 원발성 악성 흑색종에서 치료후 2년 후에 충수 돌기에 전이된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   75세 남자가 수 개월 전부터 발생한 좌측 이개하부 종괴를 주소로 내원하였다. 개인 의원에서 시행한 세침 흡인 검사상 악성 흑색종이 의심되어 전원되었다. 과거력상 색소성 병변을 제거하거나 피부질환으로 치료 받은 병력은 없었고 가족력상 특이사항은 없었다. 이학적 검사상 좌측 전이개부에 3 cm 크기의 무통성 종물이 촉진되었고, 그 외에 경부 종물은 촉진되지 않았으며, 안면신경마비 소견도 보이지 않았다. 본원에서 세침 흡인 검사를 재시행하였으며, 역시 악성 흑색종에 합당한 소견이라는 결과를 얻었다. 전산화단층촬영상 좌측 이하선과 교근에 조영 증강이 잘 되는 불균일성의 7 cm 크기의 종괴가 관찰되었고(Fig. 1), 양전자 방출 단층 촬영상으로도 동일부위에 조영 증강 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 좌측 변형 근치적 경부 곽청술 2형 및 이하선 전 절제술을 시행하였다. 종괴는 약 2×3 cm 크기였으며, 안면신경의 협근지, 하악 연지를 침범하고 교근의 후방부를 점유하면서 이하선의 천엽과 심엽에 존재하였다(Fig. 3). 안면신경의 측두지와 관골지만 보존하고 나머지 분지는 희생하면서 종괴와 교근의 일부를 포함하여 제거하였다. 이하선 관을 따라 흑색 병변이 관찰되어 이하선 관을 박리하였고 이하선 관의 구강 출구 주위 협부 점막을 같이 절제하였다. 
   술 후 조직 검사 결과 이하선 실질 내부와 이하선 관에 경계가 명확하지 않은 갈색의 종양세포들이 관찰되었고, 주위에 림프조직 소견은 보이지 않았다(Fig. 4). 또한 림프절 전이는 관찰되지 않았다. 면역조직 화학방법 시행결과 monoclonal mouse anti-human melanoma(HMB45), polyclonal rabbit anti S-100, ant-vimentin monoclonal antibody에 모두 양성반응 보였다(Fig. 5). 본 증례를 점막 흑색종(mucosal melanoma)에 준하여 초치료 때의 American Joint Committee on Cancer(AJCC) 병기를 정하면, 심부 연부 조직을 침범했다고 생각할 수 있기 때문에 Stage IVA(T4aN0M0) 병기가 되겠다. 
   술 후 3,000 cGy의 방사선 치료를 시행하였고 1년 7개월 동안 국소 및 전신적인 재발 소견 없이 외래 추적 관찰하였다.
   그 후 환자가 오한 및 복통을 동반하여 본원 응급실 내원하였고 급성 충수염 의심하에 응급수술을 시행하였다. 수술 소견상 충수돌기 주변에 괴사 조직 및 농으로 구성된 주머니가 형성되어 있었고 충수돌기는 괴저 변화를 보였다. 조직검사 결과 충수돌기의 악성 흑색종으로 확인되었다. 본원 혈액종양 내과에서 cisplatin, vinblastin, dacarbazine으로 유도 화학요법을 시행하였고 이후 전산화단층촬영상 복강 내 전이소견이 관찰되는 등 진행양상 관찰되어 Intron A 투여시도 하였으나 병변이 더 진행하여 현재 질병과 함께 생존 중이다.

고     찰

   흑색종은 특징적 색을 가지는 수지상 흑색세포에서 기원하며 표피, 안구, 구인두상피, 비강, 질, 요료계, 항문 등 여러 기관에서 발생한다. 표피 흑색종이 이 중 가장 많은 형태를 차지하며 전체 흑색종의 90% 이상을 차지한다. 기타 흑색종 중에서는 안구 기원이 5%, 원인불명이 2%, 점막기원이 1%를 차지하는 것으로 보고되고 있다.³⁾ 보통 이하선에 존재하는 악성 흑색종의 경우는 두경부 상피세포에서 기원한 종양이 이하선 내부 혹은 주위에 림프절 전이의 형태로 나타나는 경우가 가장 많다.⁴⁾ 흑색세포는 태생학적으로 타액선이 아닌 신경절(neural crest)에서 기원하므로 이하선에서 발생한다는 이론에 의문이 제기되기도 하였다.⁵⁾ 그러나 Green과 Bernier⁶⁾는 이하선의 발생 과정 중 구강상피의 성장저하로 인한 흑색아세포의 이하선 존재 가능성과 멜라닌에 반응을 보이는 L-DOPA를 이용한 염색검사에서 정상 이하선이 양성반응을 보임을 발표하였다. 또한 Takeda⁷⁾는 사후 부검을 통해 이하선 내부의 엽간관에서 흑색세포가 존재함을 밝히기도 하였으며 이는 이하선이 악성 흑색종의 원발 부위가 될 수 있음을 시사한다. 
   이하선에 존재하는 흑색종은 피부 색소침착의 부재 및 비전형적인 조직학적 형태로 인해 진단하는 데에는 어려움이 따르며 이러한 경우 면역조직화학검사가 도움이 될 수 있다. 대표적으로 anti HMB-45는 미성숙 활성 흑색세포에 부착되며 특이도가 높고 멜라닌 결핍 흑색종에서는 잘 염색되지 않는 특징을 가진다. 또한 anti S-100 protein과 anti-vimentin antibody 등을 통한 면역염색을 통해 감별이 가능하며 본례에서는 모두 양성 반응을 보였다. 
   Woodwards 등⁸⁾이 제시한 원발성 악성 흑색종의 진단기준으로는 1) 뚜렷한 종양이 이하선 내부에 존재함, 2) 종괴 내부에 림프절 조직이 존재하지 않음, 3) 피부, 안구, 인두, 구강, 식도, 항문, 생식기 등 호발부위에 악성흑색종이 존재하지 않음, 4) 이전에 악성 흑색종이나 진행성 피부색소병변의 절제 병력이 없음, 등이 있으며 본례에서는 위 기준을 모두 만족시켰다. 따라서 본 증례는 이하선 원발부에 발생하는 흑색종이라고 할 수 있겠다. 비록 타병원과 본원에서 시행한 세침 흡인 검사가 모두 악성 흑색종에 합당하다는 결과를 얻었을지라도, 악성 흑색종이 이하선에서 매우 드문 조직 소견이기 때문에 자기공명영상 등 영상의학적인 검사 등을 더 시행하여 질환에 근접 추정을 더 진행한 다음 수술하는 것도 고려해볼만 하겠다.
   현재까지 발표된 자료에서는 이하선 악성 흑색종에 대해 이하선 전절제술의 필요성을 언급하였으며,⁵⁾ 이에 대한 경부 곽청술 시행 여부에 대해서는 아직까지 논란이 있고 Vaglini 등⁹⁾은 림프절에 숨겨진 전이병소 비율이 높음을 근거로 곽청술의 필요성을 주장하였다. 림프절 절제는 병기의 결정과 이에 따른 치료법 선택, 예후 예측에 있어 중요한 인자이다. 두경부 흑색종 전이는 원발부 위치에 영향을 받는 것으로 알려져 있다. 원발부가 외이도 전방에 위치하고 경부 림프절 전이가 있는 경우는 림프배액 경로를 고려하여 이하선 천엽 절제술, 경부 곽청술을 시행한다.¹⁰⁾ 본 증례에서는 종괴가 안면 신경의 분지와 교근을 침범하고 있어 이하선 전 절제술과 함께 경부 곽청술을 시행한 것이 바람직하다고 생각한다.
   German cancer society에 따르면 방사선치료는 Lentigo maligna 외 형태에서는 수술적 치료의 대상이 되지 않는 경우에서만 일차 치료로 사용되어지고 있으며 고위험군(광범위 일차 병소, 재발병소, 술후 잔존 병소)에서는 추가치료로 시도되고 있다.¹⁰⁾ 수술적 치료만 시행한 경우 국소 조절률이 50~70%인 것에 비해 방사선 치료 병합요법을 사용한 경우는 74~87%로 증가하는 것으로 보고된 바도 있다.¹¹⁾ 화학요법은 일반적으로 표피 흑색종 환자에서는 효과적인 치료법으로 인정되지 않으며 내장기관의 흑색종 환자에서는 실험적으로 사용되고 있다. 흑색종의 아형에 따라 시행여부가 결정되는데 Dacarbazine을 중심으로 병합요법으로 사용되며 방사선 치료와 동시에 적용되기도 한다.³⁾ 본 증례에서는 이하선 종괴가 안면 신경 분지와 교근을 침범하고 있었기 때문에 국소 재발을 막기 위해 술 후 방사선 치료를 시행하였다. 
   악성 흑색종의 유병률은 10만 명당 30~45명으로 알려져 있으며, 대부분은 림프절을 넘어 간, 뇌, 폐, 뼈와 같은 실질 장기까지 전이되는 경우가 많다. 파종성 전이 환자군의 60%에서 위장관 전이가 있는데 이 중 소장에서 그 분포가 가장 높고 이 가운데 2%만이 증상을 나타낸다고 알려져 있으며, 본 예에서와 같이 충수 돌기에 전이가 보고된 경우는 극히 드물었다.¹²⁾
   초기 진단에서부터 위장관 전이까지의 평균 기간은 43.8개월이며 보통 무증상인 경우가 가장 많았고 증상이 있는 경우에서는 빈혈을 동반한 혈변(26~84%), 비특이적 복통(17~64%), 체중감소(10~47%)순으로 호발하였다.¹³⁾ 원격 전이가 있는 경우 일반적인 치료법은 수술적 절제이며 내과적 치료만 시행한 군보다 의미 있게 생존기간을 늘려주며, 예후에 큰 영향을 끼친다.¹⁴⁾ 하지만 모든 위장관 원격전이 환자에서 수술적 치료가 가능하지는 않으며 광범위한 침범이 있는 경우나 복강내 다발성으로 존재하는 경우에는 화학요법을 고려해 볼 수도 있다.¹⁵⁾
   악성 흑색종은 치료 후에도 비교적 예후가 좋지 않으며 재발이 잦은 것으로 알려져 있다. 이에 재발 병소의 이른 진단은 술후 추적 관찰에 가장 중요한 요소라고 판단할 수 있다. 악성 흑색종에서 일차 치료 후 림프절뿐만 아니라 이러한 여러 실질 장기에의 전이 유무에 대해 주의하며 추적 관찰하여야 한다. 치료 후 1년째는 1~3개월 간격, 2년째는 2~4개월, 3년째는 3~6개월, 4~5년째는 4~6개월, 5년 이후에는 12개월 간격으로 추적 관찰하며, 대부분의 재발(80~90%)이 2년 안에 이루어지기 때문에 2년 동안은 3개월 간격으로 영상의학적인 검사를 시행하는 것이 좋다.
   본 증례는 이하선 악성 흑색종에서 수술 및 방사선 치료 후 충수 돌기에 전이된 예로써, 흑색종 원발 및 재발 병소의 다양성에 대해 보고하는 바이다. 

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