Address for correspondence : Mi Ra Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 875 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan 48108, Korea
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서론

타석은 타액선관의 정체를 초래하는 가장 흔한 질환으로 알려져 있으며, 부검 결과에서도 인구의 1.2%가 타석을 가지고 있는 것으로 보고된다.1) 타석이 생기는 원인은 아직 확실하지 않으나, 침샘관의 손상과 염증 또는 타액의 저류 및 정체가 중요한 요인으로 추정되고 있다. 타석의 호발 부위로는 악하선에서 80% 이상이 발생하며, 이하선에서 약 10%, 설하선 및 소타액선에서 약 1% 정도 발생한다. 악하선에서 주로 타석이 발생하는 이유는 타 침샘관보다 길이가 길고, 배출구로 향할수록 상승하는 침샘경로 등의 해부학적 요인과 다른 타액과는 달리 칼슘과 인의 함량이 높고, 진한 점도 등으로 인한 여러 가지 생화학적 요인이 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.2) 타석증의 증상으로는 식후에 발생하는 동통, 반복적인 부종을 유발한다. 타석으로 인한 반복적인 이차 감염은 타액선의 위축 및 타액선관의 협착 등의 영구적인 구조적 손상을 초래할 수 있다.3)
저자들은 우측 악하선 타석증을 경구강 접근법을 통한 악하선 결석 제거술 시행하였으며, 제거된 타석이 생선가시에 의해 형성되었기에 흥미로운 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

내원 3일 전 갑자기 시작된 우측 악하선 부위 부종 및 통증을 주소로 내원한 가정 주부인 52세 여자 환자로, 과거력 병력상 갑상선 기능 항진증으로 약물 치료 중이었다. 목 안의 이물감 및 통증을 호소하지 않았으며, 증상 발생 전후 생선 섭취 여부에 대해서 환자는 정확히 알지 못하였다. 이학적 검사상 우측 악하선 부위 촉진 시 압통이 동반되어 있었다. 전산화단층촬영을 시행하였고, 방사선학적으로 우측 악하선관에 타원형의 액체저류 소견을 동반한 0.5 cm 정도 크기의 결석이 관찰되었다(Fig. 1).
저자들은 우측 악하선 타석증 진단 하에 구강 내 접근법을 이용한 타석 제거술을 시행하였다. 악하선 부근에 압력을 가하면서, 구강 내로 악하선관 부위를 촉진하여 타석의 위치를 추정하였으며, 타석이 촉지되는 부위에 점막 절개를 하였다. 절개부위를 박리하면서 설신경을 확인하여 보존하였으며, 타석이 위치한 악하선관을 종방향으로 1.5 cm 절개 후, 저류되어 있던 점도가 높은 점액을 제거하였다. 악하선관의 내부는 염증성 변화로 인한 점막부종과 곤봉 모양의 타석을 손상 없이 제거하였다. 제거된 악하선 타석을 관찰한 결과, 약 1.2 cm 생선가시를 포함한 타석이 관찰되었다(Fig. 2).
수술 후 항생제 투약 및 타액선 마사지를 시행하였으며 술 후 2일째 정상 퇴원하여 3개월째 재발 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고찰

타석의 성분은 주로 유기층과 무기층으로 이루어져 있다. 탄수화물과 아미노산으로 구성된 유기물과 수산화인산석회와 소량의 마그네슘, 탄산, 암모늄이온 등으로 구성된 무기물의 다양한 비율로 구성된 타석은 폐쇄성 침샘관 질환의 주된 원인이다. 타석증은 타석의 크기와 위치, 감염의 유무에 따라 여러 가지 임상 증상으로 나타나는데, 그중 하나가 식사 중이거나 또는 이유 없는 타액선 주변의 부종이다. 이때 증상은 일과성으로, 때때로 동통을 동반되기도 한다.4,5) 타석은 양수촉진에 의하여 촉지될 수 있으며, 초음파 및 전산화단층촬영 또한 타석증을 진단하는 데 임상에서 많이 쓰이고 있다. 타액선 조영술은 타석의 정확한 위치와 크기 및 이환된 병변의 크기를 알 수 있으며 방사선 투과성 타석증의 진단에 많은 도움을 주는 검사 방법이고,6) 최근 타석의 진단과 치료 목적으로 타액선 내시경이 이용되고 있다.
타석의 치료로는 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있으며, 주로 수술적 치료를 시행하게 된다. 우선 보존적 치료로는 비폐쇄성 침샘관 치료와 유사한 타액분비촉진제의 사용, 수액보충, 타액선 마사지 방법 등이 있으며, 타석으로 인한 감염이 의심되면 항생제를 사용하여야 한다.
수술적 치료로는 타석의 해부학적 위치에 따라 구강 내 접근 또는 외부 접근 결석 제거술을 시행하기도 한다. 구강 내 접근법은 타석이 구강 내에서 촉지되거나, 관 입구에서 2 cm 이내일 때 시행 가능하다. 이때 타석을 관의 입구로 밀어서 제거하거나, 타석 주위 침샘관을 절개하여 제거할 수도 있다. 하지만 타석이 좀 더 원위부에 있다면 침샘을 포함하는 외부 접근 결석 제거술을 고려해야 한다. 그 외에도 비교적 최근에 선보인 체외 충격파 쇄석술과 타액관 내시경을 사용하는 방법이 있으며, 체외 충격파 쇄석술은 타석을 초음파로 확인하며 전자기장 충격파로 결석을 작게 분쇄하여 제거하는 방법이다. 타액관 내시경은 내시경으로 타석의 위치를 확인하고 겸자나 바스켓을 이용하여 제거하는 방법이다.2,5) 본 증례는 악하선관에 위치한 타석증으로 구강 내 접근법을 통하여 설신경을 보존하면서 타액선관을 절개하여 타석 제거술을 시행하였다.
타석의 원인에 대해서는 여러 가지 가설들이 있으나 정확히 알려진 바는 없다. 하지만 감소된 침샘 유속 감소, 탈수, pH의 변화, 그리고 점액의 농도 변화 등 여러 인자에 의해 영향을 받아 타석이 형성되는 것으로 받아들여지고 있다.7,8) Scott9)에 의하면 우선 타액선에 염증이 발생하여 점액성분이 변하게 되고, 그로 인해 침착된 칼슘이 타석을 생성시킨다고 하였다. 하지만 Anneroth와 Hansen10)은 점액과 동반된 탈락상피, 염증세포 그리고 분해된 세균의 biofilm 등이 합하여 mucoid gel을 형성하고 무기질이 gel에 침착되어 타석이 형성된다고 하였다. 한편 Marchal 등11)은 retrograde theory를 제안하였는데, 음식물, 세균, 혹은 이물이 구강으로부터 침샘관으로 들어가 타석을 생성시킨다고 하였다. 구강 내 이물의 후향적 이동을 통한 악하선관 타석의 발생 가능성으로는 어부라는 직업력, 어패류를 주로 먹는 식습관 등의 환경적인 원인, 그리고 악하선관은 sphincterlike system이 이하선관보다 악하선관 입구 근처에 위치하고 있는 해부학적 원인으로 설명하고 있다.8)
생선가시에 의해 타석이 생긴 경우는 세계적으로 드물지만, 몇몇 보고된 증례들이 있으며 이번 증례를 통해 타석 생성의 원인에 대해 구강 내 이물의 침샘관으로 후향적 이동 가능성도 고려할 수 있다.

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2. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19(3):135-8.

3. Choi YC, Shim JH, Kang JJ, Choi HS. Case Report: parotid sialolithiasis. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2007;50(9):829-32.

4. Sato K, Umeno H. Clinical photographs. Fish bone-induced sialolith. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(4):539-40.

5. Shim WY, Kim JO, Joo HJ, Shin JG, Oh YC, Kim CA, et al. The clinical and component analyses of submandibular sialolithes. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;44(5):528-32.

6. Park S, Choi JS, Lim JY, Kim YM. Management of sialolithiasis of submandibular gland: sialendoscopy-assisted intraoral stone removal. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56(4):217-21.

7. Lee BJ, Seo CJ, Lee IW, Lee JW, Wang SG, Kim JY. Histopathologic changes in submandibular sialolithiasis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(1):63-7.

8. Xie L, Zheng L, Yu C, Yang C, Chen Z, Yun B, et al. Foreign body induced sialolithiasis treated by sialoendoscopic intervention. J Craniofac Surg 2014;25(4):1372-5.

9. Scott J. The prevalence of consolidated salivary deposits in the small ducts of human submandibular glands. J Oral Pathol 1978;7(1):28-37.

10. Anneroth G, Hansen LS. Minor salivary gland calculi. A clinical and histopathological study of 49 cases. Int J Oral Surg 1983;12(2):80-9.

11. Marchal F, Kurt AM, Dulguerov P, Lehmann W. Retrograde theory in sialolithiasis formation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127(1):66-8.