Address for correspondence : Byung-Joo Lee, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Pusan National University School of Medicine, 305 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
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서     론

   외모근초암(trichilemmal carcinoma)은 모낭의 외모근초에서 기원하는 피부 부속기의 악성 종양이다. 크기는 대개 2 cm 미만의 단발성 병변으로 주로 40세 이상 노년층의 얼굴이나 두피 등 모낭이 있는 태양 광선 노출부에 호발한다.^1,2) 내측으로 진피 및 피하조직을 침범하지만, 그보다 심층의 근육층이나 장기를 침습한 경우는 드물다.³⁾ 일반적으로 서서히 성장하고 혈관이나 신경침범은 드물며, 임상적으로 매우 양호한 경과를 보인다. 국소 및 원격 전이도 극히 드물게 발생하는데, 원격 전이는 영문 문헌상 지금까지 보고된 바가 없으며,²⁾ 일본 문헌에서 2예가 보고되어 있을 뿐이다.^4,5)
   최근 저자들은 이하선 부위 피부에서 발생하여 이하선 및 안면신경을 침범하고, 폐로 원격 전이된 매우 침습적인 양상의 외모근초암을 1예 경험하였기에 이에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   환자는 52세 남자로 3개월 전부터 점차 크기가 증가하는 우측 이개 하부의 종물을 주소로 내원하였다. 1개월 전부터 안면신경마비가 동반되었으나 통증은 없었다. 방사선 치료의 과거력은 없었으며, 10갑년의 흡연력 및 음주력이 있었다. 국소 소견상 우측 이개 하부에 암갈색의 피부 경결을 동반한 약 5.5×4.5 cm 크기의 종물이 관찰되었고 경계는 비교적 불명확하였다(Fig. 1). 이학적 검사상 House-Brackmann Grade III의 우측 안면신경마비 소견이 관찰되었다. 타 병원에서 시행한 세침흡입세포검사에서 단형선종(monomorphic adenoma) 혹은 점액표피양종양(mucoepidermoid carcinoma)이 의심되는 소견이었다. 경부 컴퓨터단층촬영(computed tomography)상 우측 이하선을 거의 모두 침범하며 불균등하게 조영증가되는 종괴가 관찰되었으며, 주위 연부조직 및 피부까지 침범되어 있었다(Fig. 2A). 경부 자기공명영상 촬영(magnetic resonance images)상 종괴는 T2에서 고신호강도로 조영증가되며, 우측 유양돌기(mastoid process) 및 경유돌공(stylomastoid foramen)까지 침범된 소견이었다(Fig. 2B). PET-CT상 최대 SUV는 15.4로 측정되었으며, 국소림프절 전이나 원격 전이 소견은 보이지 않았다.
   외래 내원 후 10일째 피부 병변을 포함한 우측 이하선 전절제술 및 경부 선택적 림프절 청소술을 시행하였다(Fig. 3A). 안면 신경 침윤이 의심되어 유양동삭개술을 시행하고 안면신경의 유돌분지(mastoid segment)를 노출시킨 후 신경의 근위부를 희생하였다(Fig. 3B). 수술 절단면에서 종양세포 침윤이 없는 것을 동결절편검사로 확인하였다. 제거된 피부는 좌측의 외측 대퇴근막피부 유리피판을 이용하여 재건하였으며 안면신경은 유리피판부에서 감각 신경분절을 취해 신경초문합을 시행하여 재건하였다. 
   종양의 크기는 9.3×6.8×4.5 cm로, 종양세포가 피부를 뚫고 하부 골격근을 침범한 소견이 관찰되었으며, 이하선을 거의 모두 침범하여 조직표본에서 정상 이하선조직은 거의 관찰되지 않았다(Fig. 4). 안면신경에서는 신경주위 종양세포의 침윤이 관찰되었다. 종양은 미만성으로 소엽화되어 있었고, 때로는 무리지어 둥지(nest)를 이루기도 하였다(Fig. 5A). 소엽에서는 모낭상피와 연결된 종양세포가 진피로 뻗어나가는 양상이 종종 관찰되었다(Fig. 5B). 소엽 내 중심부는 창백한 호산성의 세포질을 가진 다각형의 종양세포로 구성되어 있고 가장자리에서는 종양세포의 책상배열(peripheral palisading)이 관찰되었다(Fig. 5C). 종괴와 주변 조직의 경계부에서는 종양세포핵의 비정형성(atypia) 및 다형성증(polymorphism)이 중등도 이상으로 관찰되었다(Fig. 5D). 종양 소엽의 가장자리에서는 또한 두터운 기저막이 관찰되었고, 이는 PAS 염색에 양성이었다(Fig. 5E). 면역조직화학염색에서는 pancytokeratin에 양성이었으며, EMA 및 CEA는 1% 이하의 발현을 보였고, 이를 통해 종양세포가 모낭에서 기원하였음을 확인할 수 있었다. 이상의 소견을 바탕으로 볼 때 종괴는 모낭성 분화를 보이는 악성 종양인 외모근초암에 합당한 소견이었다.
   술 후 30일째부터 6주간 총 30회 60 Gy의 세기조절 방사선 치료(intensity-modulate radition therapy)를 시행하였다. 이후 외래 경과관찰하였으며, 술 후 6개월째 검사한 PET-CT 및 흉부 CT상 좌측 폐하엽에 전이가 의심되는 1.1 cm 크기의 단일 결절이 발견되었다(Fig. 6). 비디오흉강경수술(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)을 통해 좌측폐하엽의 설상절제술(wedge resection)을 시행하였다. 수술 후 병리조직검사상 상피양 분화양상을 보이는 암종으로 피부 종괴의 조직 소견과 비교해 보았을 때 동일한 조직 소견을 보였다(Fig. 7). 이후 혈액종양내과에 보조항암화학요법을 의뢰하였다.

고     찰

   외모근초암(trichilemmal carcinoma)은 모낭의 외모근초의 세포에서 기원하는 악성 종양으로 1976년 Headington⁶⁾에 의해 처음 기술된 이래 드물게 보고되고 있다. Headington⁷⁾이 기술한 진단 기준에 따르면 이 종양은 PAS 염색상 양성을 보이는 글리코겐이 풍부한 투명세포로 구성되어 있으며, 기저양세포에 의한 주변성 책상 배열(peripheral palisading)을 보인다. 또한 PAS 염색 양성의 두꺼운 유리질 기저막과 모낭 각질화가 잘 관찰되는데, 이러한 병리조직학적 소견들은 모낭의 외모근초의 모습을 닮았다는 특징이 있다.⁶⁾ 대개 4~50대 이상의 노년층에서 발생하며, 남성에서 여성보다 더 흔히 발생한다(1.6 : 1).^6,8) 주로 두피, 안면부, 경부 등 태양광선 노출부에 발생하지만 드물게 비노출부에서도 발생이 보고된 바 있으며 지루성 각화증 및 화상 반흔에서 이차적으로 발생한 예도 있다.^9,10) 크기는 대개 2 cm 이내이며 적갈색 무증상의 단발성 병소로 나타나지만 다발성으로 나타난 경우도 1예 보고된 바 있다.^1,11) 병변은 구진, 각화성 결절이나 경결성 판상으로 주로 나타난다.^1,2) 일반적으로 서서히 성장하여 임상적으로 매우 양호한 경과를 보이며 혈관이나 신경을 침범하는 경우는 드물다.¹²⁾ 
   국소 및 원격 전이는 매우 드물게 나타나는데, 대퇴부에서 발생한 외모근초암의 국소림프절 전이가 보고된 바 있다.¹³⁾ 원격 전이는 현재까지 영문 문헌상 보고는 없으며,²⁾ 일본 문헌에서 폐로의 원격 전이가 2예 보고되어 있다.^4,5) 본 예에서는 진단 후 6개월만에 원격 폐전이가 나타났는데, 이는 일반적인 외모근초암의 임상경과에 비해 훨씬 공격적이고 침습적인 양상이었다.
   조직학적으로 외모근초암은 표피내(intraepidermal)에 국한되어 나타나기도 하지만, 대개는 국소적으로 침습하여 진피의 심층인 망상진피(reticular dermis)를 침범하며, 피하조직까지 침범하는 경우도 있다.^1,2,12) 심부 근육층이나 피하지방보다 심층의 조직을 침습한 경우는 매우 드문데, 본 예와 같이 이하선 실질 조직을 침범한 경우는 일본에서 1예 보고가 있을 뿐이며,⁴⁾ 안면신경을 침윤하여 안면신경마비까지 일으킨 경우는 본 증례가 처음이다. 이로 미루어 볼때 귀 밑 부위에 발생하여 안면신경마비를 야기하는 종양의 감별진단에서 이하선이나 안면신경에서 원발하는 종양뿐만 아니라 외모근초암도 고려해야 할 것으로 사료된다. 종양의 성장형태는 미만성(diffuse) 소엽성(lobular), 지주성(trabecular) 등 다양한 양상을 보이며, 표피나 모낭의 상피와 연결되어 있는 경우가 많다.³⁾ 종양 소엽의 중심부는 글리코겐이 풍부하고 세포질이 투명한 혹은 창백한 호산성의 다각형 종양세포들로 구성되어 있으며, 소엽 가장자리에는 기저양세포(basaloid cell)에 의한 주변성 책상 배열(peripheral palisading)이 나타난다. 세포핵은 형태가 다양하고(pleomorphisim) 비정형성(atypia)이며, 유사분열이나 괴사 소견이 관찰된다.^1,14)
   외모근초암은 병리조직학적으로 투명세포가 관찰되는 다른 질환들과의 감별이 어려울 수 있다. 모낭 기원성 종양으로는 결합조직형성 모종(desmoplastic trichoepithelioma), 모낭종(trichofolliculoma), 증식성 모낭 종양(proliferating trichilemmal tumor) 등을, 비 모낭성 질환으로는 투명세포 편평상피세포암(clear cell squamous cell carcinoma), 기저세포암(basal cell carcinoma), 풍선세포 악성 흑색종(balloon cell melanoma), 투명세포 한관종(clear cell syringoma), 피지선암(sebaceous gland carcinoma) 등을 감별해야 한다.¹⁵⁾ 이러한 종양들과의 감별진단은 조직학적 양상의 차이가 가장 중요하며 이를 통해 대개 일차적으로 감별이 된다. 모낭이나 피부에서 기원하는 양성 종양들과의 감별은 악성 종양의 특성인 핵의 비정형성, 유사분열, 침윤성 성장 양상 등으로 구별할 수 있다.²⁾ 투명세포 편평상피세포암은 외모근초암에 비해 Headington의 진단기준에 나타나는 형태학적인 기준인 종양소엽의 가장자리세포의 책상배열이 잘 나타나지 않으며, 글리코겐이 풍부한 세포질이나 각화증도 잘 나타나지 않는다.²⁾ 기저세포암은 외모근초를 침범하는 경우가 드물고, 가장자리의 책상배열세포에서는 외모근초에서 분화한 종양의 특징인 핵하공포형성(subnuclear vacuolization)이 관찰되지 않아 어렵지 않게 구별할 수 있다.¹²⁾ 악성 증식성 모낭낭종(malignant proliferating trichilemmal cyst)은 증식성 모낭 종양의 악성형이며, 감별점은 악성 증식성 모낭낭종이 외모근초암에 비해 조직학적으로 더욱 각화되어 있으며, 증식성 모낭낭종의 흔적을 가지고 있어 표피와 연결되어 있지 않고 분리되어 있는 경우가 많다. 본 증례에서는 종양세포들이 표피와 연결되어 있으면서, 진피 내로 증식되는 소엽의 형태를 보였다는 점에서 감별할 수 있다.
   특수 염색 및 면역조직화학 염색이 감별진단에 도움을 주기도 한다. 외모근초암은 high molecular weight keratin, cytokeratin 17에 양성이며, CEA는 음성, EMA는 대개 음성이지만 드물게 양성으로 나타나는 경우도 있다.^1,2,8) 
   치료는 보통 국소절제술이 시행된다. 국소 림프절로의 전이 및 원격 전이는 드물지만 술 후 재발을 방지하기 위해 주위 조직을 포함해 충분히 절제하는 것이 좋다고 여겨지고 있다. Wong과 Suster 등³⁾은 수술을 시행한 13명의 환자를 추적관찰하였으며 전이나 재발을 보인 예는 없었다고 보고하였으며, 보존적인 방사선 치료나 항암화학요법은 대부분 불필요한 것으로 되어 있다. 
   그러나 본 증례에서는 일반적인 외모근초암의 성장양상에 비해 종양세포가 매우 공격적이고 침습적인 양상으로 성장하였기에, 원발부 수술 후 방사선 치료를 추가적으로 시행하였으나 경과관찰 중 폐로의 원격 전이가 나타났다. 이로 미루어 볼 때, 외모근초암이라 하더라도 공격적이며 침습적인 경과를 보이는 경우, 조기에 수술적 치료를 시행하고, 술 후 추가적인 치료를 적극적으로 고려해보아야 할 것으로 판단된다. 또한 더욱 세심하고 잦은 경과관찰이 필요할 것이다. 
   본 증례는 피부를 침범한 이하선 악성 종양으로 생각되었던 병변이 외모근초암으로 진단되어 이하선 부위 악성 종양에서 이러한 드문 외모근초암이 발생할 수 있기 때문에 이하선 부위 악성 종양의 진단과 치료시 감별진단에 외모근초암 같은 드문 질환도 고려되어야 할 것으로 생각된다.

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