Address for correspondence : Chang Woo Kim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University College of Medicine, 150 Seongnae-gil, Kangdong-gu, Seoul 134-701, Korea
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서     론

   멜라닌세포성 모반(melanocytic nevus)은 피부에 발생하는 가장 흔한 양성 종양으로 멜라닌세포에서 유래된 모반세포로 구성되며 색소모반(pigmented nevus), 모반세포모반(nevocytic nevus), 보통모반(common mole) 등으로도 불려진다. 신생아의 1%에서 선천성으로 존재하고 대부분은 유아기와 청소년기를 거치면서 후천성으로 발생하게 되어 모반의 수가 증가해서 40대에 정점을 이루게 된다.¹⁾ 후천성 멜라닌세포성 모반의 수와 발생 위치는 햇볕 노출이나 면역학적 요인, 유전과 관련이 있는 것으로 생각되며 대부분은 햇볕에 노출되는 부위에서 관찰된다. 육안으로는 편평하거나 융기된 모양을 보이며, 황갈색에서 검은색까지 다양한 색깔을 띨 수 있다. 일반적으로 치료는 필요 없으나 멜라닌세포성 모반이 비대칭이거나 불규칙한 표면, 색깔이나 크기의 변화 등 악성이 의심되거나 증상이나 염증을 유발할 때, 미용적인 목적 등으로 외과적 절제를 하게 된다.
   멜라닌세포성 모반은 신체의 모든 부위에서 발생할 수 있는데, 외이도의 형태가 좁고 굴곡이 있는 원통형의 구조라는 특이성 때문에 다른 부위의 멜라닌세포성 모반과는 다른 임상 양상과 특징을 가질 것으로 생각할 수 있다. 모반의 크기와 외이도의 형태에 따라 멜라닌세포성 모반의 내측 부분에 대한 노출이 불충분하고 관찰할 수 없거나 귀지전색과 전음성 난청을 유발할 수 있으며, 외이도의 물리적인 폐쇄에 의해 2차성 외이도 진주종이 생길 수 있다.²⁾ 그러나 외이도에 발생하는 멜라닌세포성 모반이 매우 드물기 때문에 모반의 다른 특징에 대한 연구 보고는 많지 않은 상태이다.^2,3,4,5)
   본 연구에서는 외이도에 발생한 멜라닌세포성 모반 환자들의 임상 양상과 모반의 형태 및 조직학적 결과를 분석해서 외이도 멜라닌세포성 모반의 특징을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 3월부터 2009년 2월까지 본원에서 외이도의 종물로 외과적 절제술을 시행 받은 환자 중, 조직검사에서 멜라닌세포성 모반으로 확인된 10예를 대상으로 하였다. 멜라닌세포성 모반의 형태와 위치, 임상 양상과 수술 방법 및 조직학적 특징에 대해 후향적으로 의무 기록을 분석하였다. 멜라닌세포성 모반의 형태는 귀 내시경 소견에 따라 편평형과 융기형, 유두상형, 반구상형 및 다리형으로 분류하였으며,⁶⁾ 위치와 크기는 수술 기록을 분석하였다. 임상 양상은 환자가 주로 호소하는 증상으로 하였으며 순음청력검사로 청력 상태를 평가하였다. 수술 방법은 9예에서는 국소마취하에 수술현미경을 이용해서 경외이도 접근술로 절제를 시행하였으며, 1예에서는 전신마취하에 이개 후 접근술로 동측의 만성 중이염 수술을 시행할 때 같이 절제하였다(증례 9). 수술할 때 멜라닌세포성 모반의 경계에서 1 mm정도의 정상 외이도 피부를 포함해서 절제하였으며 깊이는 피하조직이 보일 때까지 절제를 진행하였다. 

결     과

   남자가 4명, 여자는 6명이었으며 평균 연령은 51세(33~68세)였다(Table 1). 과거력에서 병변 쪽의 외이도에 외상이나 수술을 받았던 예는 없었으며, 습관적인 귀이개의 사용이나 수영, 잠수 등에 의한 외이도의 자극, 잦은 외이도염 등 특이 소견은 없었다. 증상은 외이도의 종물이 4예로 가장 흔했으며 이충만감이 2예, 난청과 이물감이 각각 1예에서 있었고 이루나 이통을 호소한 경우는 없었다. 귀 진찰에서 우연히 발견된 경우도 2예가 있었는데 증례 5는 반대쪽 귀의 중이 수술 후 정기 검진에서 우연히 발견되었으며, 처음 내원 당시의 진찰 후 1년 사이에 발생한 것으로 추정되고, 증례 9는 반대쪽 귀의 이루로 내원한 환자의 진찰에서 우연하게 발견되었다. 순음청력검사에서는 증례 2와 증례 10에서 기도청력 35 dB, 골도청력 10 dB 정도의 전음성 난청 소견을 보였고, 증례 9는 만성 중이염에 의한 고막 천공으로 혼합성 난청 소견을 보였으며 나머지 예에서는 정상이었다. 멜라닌세포성 모반의 위치는 외이도의 앞쪽과 뒤쪽이 각각 4예에서 있었고, 위쪽에서 2예가 발생하였다. 6예에서 측두골 단층촬영을 시행했으며 주변 측두골의 골 파괴 없이 외이도를 막고 있는 연부 조직 음영으로 관찰되었고 증례 10에서는 외이도의 내측에 귀지로 생각되는 연부 조직 음영이 관찰되었다(Fig. 1). 멜라닌세포성 모반의 크기는 4 mm에서 12 mm의 분포를 보였으며 평균 크기는 6.1 mm였다. 3예에서 유두상형의 모양을 보였으며 나머지 7예는 모두 반구상형의 형태로 관찰되었다(Fig. 2). 조직검사 결과는 모든 예에서 여러 개의 세포들이 모여 형성된 모반세포 집단들이 진피층에서만 발견되었는데(Fig. 3), 증례 2에서는 모반세포들 중 일부가 비정형의 세포로 구성되어서 이형성 모반으로 진단하였고 증례 7과 10은 표면 상피의 내측 증식과 각질낭의 형성이 관찰되어 진주종이 동반된 것으로 진단하였다(Fig. 4). 술 후 추적관찰 기간은 6개월에서 26개월로 평균 12.6개월이었으며 모든 예에서 재발 소견은 없었다.

고     찰

   후천성 멜라닌세포성 모반은 일반적으로 모반세포의 위치를 기준으로 모반세포가 표피와 진피의 경계 부위를 따라 존재할 때 경계성 모반, 진피 내에만 존재할 때 진피 내 모반, 이 두 가지가 혼합된 경우 복합성 모반으로 구분하게 된다.⁷⁾ 이는 모반세포의 발달 과정에 따라 차이가 있는 것으로 생각되며, 초기에는 표피와 진피의 경계 부위에 위치하던 모반세포가 시간이 지남에 따라 진피 내로 하강하면서 최종적으로는 진피 내 모반으로 발달하는 것으로 추정된다.⁸⁾ 멜라닌세포성 모반의 형태는 경계성 모반은 주로 편평형이나 융기형을 보이고 복합성 모반은 융기형이나 반구상형, 진피 내 모반은 주로 반구상형이나 유두상형, 다리형을 보이게 된다. 대부분의 멜라닌세포성 모반은 10대에서 20대 사이에 발생하게 되는데, 소아에서는 주로 경계성 모반이 관찰되고 성인에서는 진피 내 모반이 관찰되며 시간이 지나면서 섬유화나 지방 변성 등에 의해 수가 줄어 들고 형태가 불명확해지게 된다.^7,9) 외이도 멜라닌세포성 모반은 대부분이 진피 내 모반으로 관찰되고 일부에서 복합성 모반의 형태를 볼 수 있는데,^2,3) 경계성 모반이 보고된 적은 아직 없다. 멜라닌세포성 모반은 모든 연령대에서 나타날 수 있지만 40대 이후에 새로운 멜라닌세포성 모반이 생기는 것은 매우 드문 것으로 알려져 있다.¹⁾ 그러나 본 연구에서는 33세 환자 1명을 제외한 나머지 9명은 모두 45세 이후에 발견되었으며 60대 환자도 2명이었다. Lee²⁾의 연구에서도 전체 11명의 외이도 멜라닌세포성 모반 환자 중 5명이 40대 이후에 발견되었는데, 다른 부위의 멜라닌세포성 모반에 비해 환자의 연령이 많은 것이 특징이다. 외이도 멜라닌세포성 모반이 외이도 내에 존재하기 때문에 외부에 쉽게 노출되지 않는 것이 원인으로 생각된다. 또한 본 연구의 증례 5는 46세 환자로 초기 진찰 이후 1년 사이에 멜라닌세포성 모반이 발생했는데, 외이도 멜라닌세포성 모반이 다른 부위의 멜라닌세포성 모반에 비해 늦은 연령에 발생하는 것도 또 다른 특징으로 생각된다. 
   외이도 멜라닌세포성 모반은 소양감이나 이구전색, 이물감, 그리고 외이도 폐색을 일으킬 정도로 큰 경우에는 전음성 난청을 유발할 수 있으며 일반적으로 통증은 없다.^2,3,4,5) 본 연구에서는 난청이나 이충만감 등 청각 증상이 있었던 경우가 2예씩이었으며 나머지 예에서는 귀이개를 사용하다가 외이도의 종물을 알게 되거나 정기 검진시 우연히 발견된 경우였다. 외이도 멜라닌세포성 모반의 특징적인 증상은 없으며 다른 외이도 종물에서 볼 수 있는 증상과 비슷한 양상을 보이는 것으로 생각된다. 
   본 연구에서 멜라닌세포성 모반의 위치는 외이도 연골부의 앞, 뒤, 위 쪽에서 비슷한 분포로 발생했으며 외이도의 뒤쪽에서 발생한 경우의 크기가 제일 컸다. Lee²⁾의 연구에서는 외이도의 뒤쪽이나 아래쪽에 호발하며 특히 아래쪽에서 발생한 경우에 큰 멜라닌세포성 모반으로 발견되었는데, 멜라닌세포성 모반의 위치에 따른 차이는 없는 것으로 생각된다.
   증례 7과 10의 조직검사 결과에서 진피내 모반 안으로 표면 상피의 내측 증식이 있고 각질낭이 축적되는 소견이 관찰되었는데, Naim¹⁰⁾의 분류에 의한 stage I 외이도 진주종이 동반되어 있는 것으로 판단했다. 멜라닌세포성 모반의 1/3 정도에서 표면 상피의 증식과 과다 각질이 형성되는 각화 멜라닌세포성 모반(keratotic melanocytic nevus)의 소견을 보이는 것으로 알려져 있는데, 조직학적으로는 과각화증과 상피층의 하방 증식, 유두종증이 특징적인 소견이며 가성낭종을 형성하게 된다.¹¹⁾ 이 현상이 외이도의 멜라닌세포성 모반 내에서 발생하게 되면 모반이 커지면서 외이도의 벽에 의해 압박을 받게 되어 가성낭종 안의 각질이 정체되고 축적되면서 진주종으로 진행할 수 있을 것으로 생각된다. 특히 증례 7과 10에서 모반의 형태가 유두상형이었는데, 상피의 증식과 과각화증이 유두 사이의 좁은 틈새에 발생하면서 각질이 축적되기 쉬운 조건이 되어 각질낭이 형성된 것으로 추정된다. 이것은 외이도 폐쇄에 의한 외이도 진주종의 발생기전과는 다른 과정이며 외이도 멜라닌세포성 모반의 중요한 특징으로 생각된다. 
   이형성 모반은 6 mm 이상 크기의 반점 형태를 보이며 조직학적으로는 모반세포에서 핵이 커지거나 불규칙성, 과염색증 등의 비정형성이 관찰된다. 일반적으로 멜라닌세포성 모반보다 크고 경계가 불명확하며 임상적으로는 악성 흑색종과 유사한 모양을 보이거나 때때로 악성 흑색종으로 진행할 수 있는 전구병변으로 알려져 있다.¹²⁾ 본 연구의 증례2는 외관상으로는 일반적인 진피 내 모반의 형태를 보였지만 조직검사상 모반세포 중 일부가 비정형적인 세포로 구성되어서 이형성 모반으로 진단하였다. 이 증례는 외이도에 발생한 이형성 모반의 첫 증례로 보고한 바 있다.¹³⁾ 이형성 모반은 외부 형태와 관련 없이 조직병리학적으로 진단되는 것이기 때문에 진단을 위해서 외과적 절제가 필수적이다. 
   멜라닌세포성 모반에 대한 치료는 일반적으로 필요 없으나 멜라닌세포성 모반이 비대칭이거나 불규칙한 표면, 색깔이나 크기의 변화 등 악성이 의심되거나 증상이나 염증을 유발할 때, 미용적인 목적 등으로 외과적 절제를 고려하게 된다.⁶⁾ 그러나 외이도 멜라닌세포성 모반인 경우에는 증례 7 또는 10과 같이 멜라닌세포성 모반 내에 각질낭을 형성하면서 외이도 진주종으로 진행하거나 증례 2와 같이 일반적인 진피 내 모반의 형태에서 이형성 모반이 존재하는 경우를 고려하면 보다 적극적으로 치료를 해야 한다. 또한 외이도가 좁은 원통 모양의 구조이기 때문에 외이도에 발생한 멜라닌세포성 모반에서 내측의 상태를 충분히 관찰할 수 없는 경우가 대부분이므로 비록 양성 종물처럼 보이더라도 임상 증상의 발생 여부와 상관없이 진단과 치료를 위한 외과적 절제가 필요하다. 

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