Address for correspondence : Jun Ho Lee, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, 153 Gyo-dong, Chuncheon 200-704, Korea
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서     론

   괴사성 근막염은 비교적 드문 질환이나 심한 합병증과 높은 사망률을 보이는 심부 연부조직 감염으로 1952년 Wilson¹⁾이 처음으로 "괴사성 근막염(necrotizing fasciitis)"이라는 진단명을 사용하였다. 괴사성 근막염 중 염증이 근막을 따라 종격동까지 파급되어 광범위한 봉와직염, 괴사, 농양을 형성할 수 있는데 이를 하행 괴사성 종격동염이라 한다.²⁾ 기존의 보고에서는 하행 괴사성 근막염인 경우 염증의 진행이 중력과 호흡 시 흉강의 음압에 의해 주로 종격동으로 진행되는 것으로 되어 있다.³⁾
   본 교실에서는 최근 하행성으로 진행된 괴사성 근막염을 치험하였으나 기존의 보고에서 보여지는 종격동으로의 진행이 아닌 전방 흉벽에 국한되어 하행적으로 진행을 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   62세 남자 환자는 과거력상 고혈압은 없으나 당뇨가 있는 환자로 내원 3일 전부터 시작된 인후통과 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 내원 당시의 생체 징후는 38.9℃로 고열 소견 외에는 정상이었고 혈액검사상 백혈구가 25,420/mm3으로 증가되어 있었다. 또한 이학적 검사상 편도주위 부종과 압통 소견이 보였고 좌측 경부에 심도의 종창과 발적 및 열감이 있었다. 경부 전산화단층촬영에서 좌측 구개 편도주위에서 다발성의 농양 및 좌측 경부에 연부조직 감염이 관찰되었다(Fig. 1A). 내원 당일 전신마취하에 좌측 악하강에 8 cm의 절개를 가하자 악취를 동반한 농양이 관찰되어 배농하였고 검은색의 괴사된 조직을 광범위하게 절제하였으며, 함께 시행한 좌측 편도 제거술에서 편도와 부위에서 노란색의 농이 배출되었다. 수술 시 시행한 균검사에서 Streptococcus anginosus가 검출되었다. Cefmetazole, Netimycin, Metronidazole를 이용한 광범위 항생제를 투여하였으나 괴사 범위가 증가하여 Meropenem, Isepacin, Metronidazole로 항생제를 변경하였고 매일 2~3차례 전신마취하에 배농 및 괴사조직 제거를 시행하였다. 입원 4일째 경부 전산화단층촬영을 다시 시행하였을 시에 좌측 후두벽의 종창 소견 및 많은 공기 음영이 관찰되어 악하강을 통한 농양 배농 이외에 쇄골 위에 추가적으로 피부절개를 하여 농양 배농 및 괴사조직을 제거하였다(Fig. 1B and C). 그리고 기도확보를 위해 기관 절개술을 시행하였다. 입원 8일째 시행한 절개 및 배농에서 흉벽 및 종격동쪽으로 괴사조직이 관찰되지 않았으나 입원 10일째 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 전방 흉벽의 염증 소견 및 공기음영이 관찰되었다(Fig. 1D). 또한 양측 늑막삼출액 소견이 단층촬영상 관찰되고 혈액검사상 백혈구가 17,320/mm³, 프로트롬빈 시간 21초, 활성 부분프로트롬빈 시간도 150초 이상, D-dimer 2.8 ug/mL로 증가되어 패혈증, 파종성 혈관내 응고 증후군 및 호흡곤란 증상이 지속되어 호흡기 내과로 전과되었다. 전방 흉벽으로 파급된 근막염을 치료하기 위해 전방 흉벽에 수평으로 세 부위에 절개를 시행하여 하루에 2~3차례 전신마취하에 배농 및 괴사조직 제거를 시행하였다(Fig. 2). 내원 17일째 환자의 호흡곤란 및 발열 소견은 호전되는 양상이었고 내원 27일째부터는 괴사성 조직이 관찰되지 않았다. 이후에도 개방창의 염증부위에 세척을 시행하였고 육아조직이 차오른 것을 확인한 뒤 내원 33일째 아래쪽부터 순차적으로 피부봉합을 시행하였다. 내원 43일째 특별한 후유증 없이 퇴원하였다.

고     찰

   괴사성 근막염은 두경부 영역에서는 매우 드문 질환으로 주로 사지, 회음부, 체부에 자주 발생하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 두경부 영역의 괴사성 근막염은 치주염이나 외상과 연관되어 있고 호발하는 연령이나 성은 없으며 당뇨병, 알콜중독증, 동맥경화증, 점액부종, 에이즈 감염, 고령, 만성 신부전증, 영양 실조증 및 전이성 암 등의 전신 결함 상태와도 연관이 있다고 보고되고 있다.⁵⁾ 또한 건강한 사람에서도 감염성 질환, 외상, 수술 없이 발생되는 경우도 보고되었다.⁶⁾ 발생 원인의 경우 경부의 괴사성 근막염은 치성 감염이 가장 많고 측인두강과 편도주위강의 염증 순이지만⁷⁾ 안면부의 괴사성 근막염은 피부의 외상이나 열상이 가장 흔한 원인이다.⁸⁾ 
   경부 근막은 천근막과 심근막으로 나뉘며, 천근막은 피부 밑에 단층으로 존재하며 섬유결체조직으로 두경부를 둘러싸고 견갑부, 흉곽, 액와의 근막에 부착된다. 얼굴의 하부와 경부의 측면에서는 비교적 잘 발달된 반면 전면에서는 얇으며 후방은 단단하고 심근막과 유착되어 있다.
   심근막은 심부염증이 전파하는데 중요하며 외, 중, 내의 3개의 층으로 나뉜다. 심근막의 외층은 광경근 아래에 위치하고 밖에 있는 경부조직을 두부에서 흉부까지 완전히 둘러싼다. 심근막의 중층은 심근막의 외층에서 분화하는데 인두, 식도, 후두, 기관, 그리고 갑상선을 둘러싼다. 이 중층으로 둘러싸인 내장 조직은 커다란 공간을 형성하며 구강, 인두, 식도, 후두, 혹은 기관 및 종격동에 잠재적으로 염증이 교통할 수 있다.⁹⁾ 
   기존 보고에 의하면 하행성 괴사성 근막염인 경우 심근막을 통해 식도 및 기도를 경유하여 종격동으로 파급되었음을 알 수 있는데 본 증례인 경우에는 하행성으로 염증이 진행되는 파급경로가 주로 천근막으로 진행되었음을 알 수 있다. 종격동염이 발생한 경우에는 흉강절개술과 같은 침습적 시술이 필요하나 본 증례와 같은 경우에는 전방흉곽에 피부절개만으로 배농 및 치료가 가능하였다. 본 교실에서는 피부절개를 흉곽의 세 부위에 시행하였는데 이는 계속적인 배농 및 조직 괴사 제거 시에 괴사성 조직이 진행된 부위에 접근하기 위해 피부절개를 추가하였기 때문이다. 
   괴사성 근막염의 치료는 조기 진단과 동시에 광범위한 외과적 처치가 가장 중요하다. 초기에 가능한 모든 괴사 조직의 변연절제술, 근막절개술 및 배농술이 필요하다. 절개 및 배농술은 농양이 있는 모든 곳에 시행하여야 한다. 경부에 발생한 경우 기관절개술이 필요한 경우가 많으며 종격동과 흉곽으로 전파된 경우에는 개흉술 등으로 배농시켜야 한다. 반복적인 절제와 배농이 필요할 수 있으며 괴사된 피부를 절제하고 절제부위를 노출시켜 피부가 보존된 경우에는 배액관을 위치시키고 반복하여 세척하며 항생제를 적신 거즈로 패킹을 한다. 전해질 및 빈혈의 교정, 충분한 영양공급, 적절한 항생제 투여 등의 지지요법을 시행하며 혈액내 과응고 혈증, 호흡부전, 신부전 등의 발생여부를 확인해야 한다.¹⁰⁾
   합병증으로는 국소적으로 흡인성 폐렴, 흉막염, 심장막염, 뇌신경 마비, 피부괴사, 폐농양, 종격동염, 경동맥 및 경정맥 폐쇄, 호흡기 폐쇄 등이 있으며 전신적으로는 패혈증, 신부전, 쇽, 사망 등이 있을 수 있다.¹¹⁾ 
   괴사성 근막염의 사망률은 27~40%로 보고되고 있으며 치료 시점과 밀접한 관련이 있다. 높은 사망률에 이르는 가장 중요한 인자는 진단이 늦어서 적절한 치료 시기를 놓치게 된 경우로 발병 후 괴사조직의 제거 및 배농이 일주일 이상 지연되면 치명적이라는 보고가 있다.¹²⁾
   그러나 본 증례에서는 흡인마취제인 세보레인(sevoflurane)으로 매일 2~3차례의 반복적인 전신마취하에 절개 및 배농술을 적극적으로 시행하여 경부 심근막의 연장인 종격동 부위엔 농양 및 괴사가 진행되는 것을 막을 수 있었으며 경부 천근막의 연장인 전방 흉벽에만 염증 소견이 관찰되었다. 빈번한 흡입마취제의 노출 후에도 간기능이나 신기능의 장애가 없는 것은 흡인마취제를 통한 반복된 전신마취가 안전하다는 증거이며, 이전 보고에 의하면 중환자실에서 94시간 동안 지속적으로 세보레인 흡입을 통한 기계적 환기 후에도 일시적인 간 아미노기전이효소(liver transaminase)의 경도 상승외에 다른 합병증이 없음이 보고되었다.^13,14) 본 증례에서도 반복적인 세보레인에 노출되기는 하였으나 그에 따른 합병증은 발생하지 않았다. 저자들은 당뇨병을 동반한 경부 영역에서의 괴사성 근막염 1예를 조기 진단하여 광범위 괴사 제거술을 시행하여 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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