Address for correspondence : Jeong Kyu Kim, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Catholic University of Daegu School of Medicine, 3056-6 Daemyeong 4-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea
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서     론

   초음파 검사는 타액선을 포함하는 두경부의 연부조직 및 림프절의 평가에서 일차적으로 선택할 수 있는 영상검사이다.^1,2) 이하선은 얼굴 측면의 표층부에 있으므로 하악골에 가려지는 일부를 제외하고는 초음파 검사가 용이하다. 정상 이하선은 초음파 검사에서 균질에코이며, 주위 근육보다 고에코이다.^3,4) 이하선의 에코는 이하선 내의 지방조직의 양에 따라서 다양하게 나타날 수 있는데, 지방의 양이 많을수록 고에코를 나타낸다.⁵⁾ 안면신경은 초음파에서 보이지 않으나, 후하악정맥과 외경동맥을 기준으로 안면신경의 위치를 추측할 수 있다. 확장된 이하선관은 광대궁 하방 1 cm 부위 교작근 위에서 저에코가 사이에 있는 평행한 두 흰색 선으로 확인되고, 실질 내의 이하선관은 고에코 즉 흰색의 짧은 선으로 확인될 수 있다.⁶⁾ 정상 림프절이 이개 앞 또는 이하선 꼬리 부분에서 흔히 발견될 수 있는데, 악성 림프절과 구분해주는 중요한 특징인 고에코의 문(echogenic hilum)을 보인다.³⁾ 
   초음파 검사에서 이하선 종양은 주변 실질보다 저에코로 보인다. 초음파 소견만으로 확실한 조직학적 구분은 어렵지만, 흔히 발생하는 종양의 일반적인 특징은 소개되어 있다.^4,7) 본 연구에서는 이하선 종양의 조직학적 진단에 따른 특징적인 초음파 소견을 파악하여, 이하선 종양의 평가에서 초음파 검사의 유용성을 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 9월부터 2008년 12월까지 본원 이비인후과에서 이하선 절제수술을 시행한 81명 중 수술 전에 초음파 검사를 시행한 49명의 초음파 소견을 후향적으로 분석하였다. 남자가 30명이고 여자가 19명이었으며, 평균나이는 43세(범위: 18~85세)였다. 최종 조직학적 진단은 Table 1과 같다. 
   초음파 검사는 3명은 타 의료기관에서 시행하였고, 46명은 본원에서 시행하였는데, 탐촉자는 선형 5~12 MHz를 사용하였다(HDI 5000, ATL, Bothel, WA, USA). 초음파 검사의 판독은 저장된 영상을 후향적으로 한 명의 영상의학과 전문의와 한 명의 이비인후과 전문의가 같이 판독하였다. 
   이하선 종양의 내부 구성물은 고형성분이 90% 이상인 경우 고형(solid), 고형성분이 50% 이상인 경우 주로고형(predominantly solid), 낭성성분이 50% 이상인 경우 주로낭성(predominantly cystic), 낭성성분이 90% 이상인 경우 낭성(cystic)으로 구분하였다. 종양의 에코는 고형성분에 대하여 판정하였는데, 우선 균질에코 또는 불균질에코로 구분하였고, 이하선 실질의 에코를 기준으로 저에코, 등에코, 고에코로 구분하였다. 이때 불균질에코의 경우는 고형성분의 절반 이상을 차지하는 주된 병변의 에코로 종양의 에코를 결정하였다. 종양의 경계가 분명한 경우와 분명하지 않은 경우로 구분하였고, 종양의 위치가 이하선 실질 내에 국한 되었는지, 실질 밖으로 돌출부가 있는지를 구분하였다. 그리고 분엽(lobulation)의 유무, 후방 음향증강의 유무, 석회화 음영의 유무를 확인하였다. 색 도플러 검사는 종양에서 혈관의 분포 모양에 따라 변연부형, 중앙부형, 혼합형 그리고 혈관음영이 나타나지 않는 무도플러형으로 구분하였다.
   종양의 조직학적 진단 중 빈도가 높았던 다형선종과 와르틴 종양의 초음파 소견은 Chi-square test를 사용하여, 유의수준 p<0.05로 비교하였다.

결     과 

   49예의 이하선 종양은 초음파 검사에서 고형이 35예(71.4%), 주로고형이 8예(16.3%), 주로낭성이 3예(6.1%), 낭성이 3예(6.1%)였다. 43예(87.8%)의 경계가 분명하였고, 6예(12.2%)는 경계가 분명하지 않았다. 이하선 실질 내에 국한 된 경우가 21예(42.9%), 실질 밖으로 돌출부가 있는 경우가 21예(42.9%)였다. 분엽은 18예(36.7%), 후방 음향증강은 31예(63.3%), 석회화 음영은 2예(4.1%)에서 보였다. 각각의 조직학적 진단에 따른 초음파 소견은 Table 2과 같다.
   고형 또는 주로고형 43예의 에코는 균질에코가 16예(37.2%)였고, 불균질에코가 27예(62.8%)였다. 등에코가 2예(4.7%)였고, 저에코가 41예(95.3%)였고, 고에코는 없었다(Table 3).
   색 도플러 검사를 시행한 45예에서 변연부형이 13예(28.9%), 중앙부형이 5예(11.1%), 혼합형이 8예(17.8%), 무도플러형이 19예(42.2%)였다(Table 4).
   다형선종 31예와 와르틴 종양 11예의 초음파 소견은 종양의 내부 구성물, 종양의 위치, 분엽의 유무에서 유의한 차이를 보였다. 다형선종은 고형이 28예(90.3%), 주로고형이 3예(9.7%)였고, 주로낭성이나 낭성은 없었는데, 와르틴 종양은 고형이 2예(18.2%)였고, 주로고형이 5예(45.5%), 주로낭성이 3예(27.3%), 낭성이 1예(9.1%)였다(p=0.000). 다형선종은 실질 밖 돌출부가 17예(54.8%)였으나 와르틴종양은 모두 실질 내에 국한되어 있었다(p=0.001). 분엽은 다형선종은 15예(48.4%)에서 와르틴 종양은 1예(9.1%)에서 보였다(p=0.021)(Figs. 1 and 2). 그 외 종양의 경계, 후방 음향증강, 석회화 음영, 종양의 에코 및 색 도플러 검사는 유의한 차이가 없었다(Table 2, 3 and 4).
   종양의 경계가 분명하지 않았던 6예 중 악성종양은 1예였고, 나머지는 다형선종이 4예, 결핵이 1예였다. 악성 종양 2예 중 1예는 경계가 분명한 균질에코를 보여서 양성 종양과 차이가 없었다(Figs. 3 and 4).

고     찰

   다형선종은 초음파 검사에서 경계가 분명한 저에코의 고형 종양으로 나타나며, 분엽과 후방 음향증강을 동반하고, 오래된 종양에서 드물게 석회화 음영을 동반한다.^1,5) 균질에코가 추가적인 특징이 될 수 있지만, 크기가 3 cm 이상의 종양은 낭성성분이나 출혈변성을 동반할 수 있으므로 불균질에코를 보일 수 있고, 고해상도 탐촉자를 사용하면서 불균질에코로 나타나는 경우가 증가하고 있다.¹⁾ 와르틴 종양은 경계가 분명한 저에코의 종양으로 여러 군데 산재한 무에코가 특징적인 소견이다. 고형과 낭성이 혼재하는 경우가 많아서 여러 격막이 있는 낭성구조(multiseptated cystic architecture)를 보이며, 때로는 단순한 낭종으로 나타날 수 있다.⁵⁾ 그 외 종양세포종, 기저세포종 등은 특이적인 초음파 소견이 없이 다른 양성 종양과 비슷하게 나타난다.⁵⁾ 지방종은 경계가 분명한 저에코인데, 탐촉자로 눌렀을 때 압축이 되고(compressible) 피부표면과 평행한 고에코의 선형 구조가 특징적인 소견이다. 혈관종 역시 압축성이 있고 불균질의 종양으로 보이며, 확장된 혈관이나 정맥결석을 동반하기도 한다.^1,5) 
   본 연구에서 빈도가 높았던 다형선종과 와르틴 종양의 초음파 소견을 비교하였을 때 분엽은 다형선종에서, 낭성성분은 와르틴종양에서 특징적인 소견이었고, 이는 기존 여러 연구에서 소개된 내용과 일치하였다.^2,4,5) 본 연구의 결과 중 흥미로운 것은 종양의 위치가 다형선종과 와르틴 종양 사이에 유의한 차이를 보였다는 것이다. 다형선종은 실질 밖 돌출부를 동반한 경우가 54.8%였으나 와르틴 종양에서는 모두 실질 내에 국한 되었다. 본 연구가 후향적 연구이며, 종양의 위치를 평가할 때 이하선의 꼬리부분이나 내측면(심엽)쪽의 피막을 포함한 모든 피막을 고려하지 못하고, 이하선 외측면(천엽) 쪽의 피막만을 고려한 한계점이 인정되지만, 종양의 외측면 쪽의 돌출여부는 다형선종과 와르틴 종양의 감별에 도움이 되는 새로운 초음파 소견으로 생각된다. 향후 수술소견 및 CT나 MRI 같은 영상 검사와 비교하는 전향적 연구를 통한 검증이 필요할 것이다.
   초음파 검사 단독으로 80~90%의 이하선 종양에서 악성을 정확히 예측할 수 있다고 보고되고 있다.^1,8) 종양의 경계가 불분명하거나, 전이가 의심되는 림프절을 동반할 경우 악성을 의심할 수 있다.^1,5) 그 외 불균질한 저에코 소견이 있거나 색 도플러 검사에서 최대 수축기 속도 또는 혈관 저항 지표가 증가할 경우에도 악성을 의심할 수 있다.⁹⁾ 하지만 악성 종양이 균질하고 경계가 분명한 초음파 소견을 보일 수 있으며, 분엽을 보여 다형선종처럼 보이기도 하고, 낭성성분을 포함하기도 한다. 한편, 색 도플러 검사도 일치된 정확한 역치 값이 없어 정확한 감별 진단에는 한계가 있다.²⁾ 289예의 타액선 종양을 대상으로, 종양의 초음파 경계를 기준으로 해서 악성을 판단하였을 때 231예의 양성 종양 중 216예(94%)와 58예의 악성 종양 중 42예(72%)에서 정확한 예측이 가능하였다고 보고되었는데, 분명한 경계를 가진 악성종양은 전이암 6예, 점액상피양암종 4예, 림프종 4예 및 작은 선양낭성암 2예를 포함하였고, 불분명한 경계를 보인 양성 병변은 농양/결핵 7예와, 빠르게 커지는 다형선종 8예를 포함하였다고 보고되었다.⁸⁾ 본 연구에서는 2예의 악성종양 중 저등급 점액표피양암종 1예는 경계가 분명한 균질의 저에코 소견을 보여 양성 종양으로 오인되었고, 다형선종 4예와 결핵 1예는 불분명한 경계를 보였다. 따라서 이하선 종양의 초음파 검사에서 저등급 점액표피양암종 또는 분화도가 좋은 작은 악성종양의 경우 분명한 경계를 보일 수 있고, 결핵과 일부 다형선종이 불분명한 경계를 보일 수 있음을 고려해야 한다.

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