교신저자：이재용, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   비부비동 미분화암종(sinonasal undifferentiated carcinoma)은 드문 악성 종양으로 발생 초기에는 비염이나 부비동염 등 양성 질환의 증상과 유사하나, 수개월 내에 안구돌출, 복시, 뇌신경압박 증상이 나타날 정도로 급속히 진행하는 경우가 많다.¹⁾ 따라서 진단이 늦어지게 되며 진단 당시 이미 안구나 뇌를 침범할 정도로 진행된 경우가 많은 매우 침습적인 암종이다.^1,2,3,4) 비부비동 미분화암종의 치료는 아직 확립된 방법이 없으며 적극적인 수술과 항암 및 방사선 병합요법에도 불구하고 매우 불량한 예후를 보인다.^2,4,5) 
   비부비동 미분화암종은 외국 문헌에는 비교적 다수의 증례가 발표되었으나 국내 이비인후과 관련 논문에서는 아직 보고된 바가 없다. 저자들은 사골동에서 기원한 비부비동 미분화암종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   19세 여자 환자가 2주 전부터 발생한 우측 안구통증과 안구돌출을 주소로 본원 안과에 내원하였다. 과거력과 가족력상 특이 소견은 없었고 안구돌출은 매우 빠르게 악화되었으며 복시를 호소하였으나 시력은 정상(OD=1.0)이었다. 안와 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 우측 사골동에 불균일한 음영의 연부조직 종물이 관찰되었으며 지판 전체와 안와 하벽의 내측 일부에 골파괴 소견을 보였다. 안구 내용물로의 침범이 의심되었으며 종물로 인하여 안구의 외측 전위와 돌출 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 
   본과로 전과 후 시행한 비내시경 검사에서 우측 중비도에 경미한 부종이 관찰되었으나 비강과 비인강, 인두, 후두는 정상 소견이었으며, 촉진 및 방사선학적 검사에서 관찰되는 경부 림프절은 없었다. 림프종, 편평상피세포암종 등의 악성 종양 의심하에 병변의 진단을 위하여 전신마취하에서 조직검사를 시행하였다. 수술 소견상 사골동 내에 불규칙한 표면과 괴사성 변화를 보이는 폴립양 종물이 관찰되었다. 술 중 시행한 동결절편 조직검사에서 악성은 확인되었으나 정확한 진단은 불가능하여 추가적인 조직검사를 시행한 후 수술을 종료하였다. 수술 후 전이 여부확인을 위하여 시행한 PET-CT에서는 특이 소견을 보이지 않았다. 최종적인 조직검사 결과를 기다리던 중 술 후 5일째에 안구돌출과 통증, 시력의 급격한 저하(OD=0.1)가 발생하여 전산화단층활영과 자기공명영상을 시행하였다. 종물의 크기는 증가되어 있었고 상악동 상벽 내측의 골파괴가 관찰되었으며 종물에 인한 시신경 압박 소견을 보였다(Fig. 2). 
   임상양상과 방사선학적 소견을 보았을 때 후각신경아세포종, 육종, 미분화암종 등 악성도가 높은 종양이 의심되어 안구 적출술, 두개안면절제술, 내측 상악절제술 등의 광범위한 수술 필요성에 대하여 설명하였으나 환자의 연령과 미용적 결함, 수술 위험성 등의 이유로 보호자가 거부하였다. 환자, 보호자와의 상의 후에 시력회복과 안구돌출 완화를 위하여 전신마취하에서 종물 축소술(tumor debulking)을 시행하였다. 안구 내용물과 시신경에 손상을 주지 않기 위해 최대한 주의하면서 사골동과 안구 주변, 접형동 주변의 종물을 회전식 흡입기와 겸자를 이용하여 제거하였다. 종양이 안구의 내측 전방과 안와주위막(periorbita)을 침범하고 있었기 때문에 종물의 제거 후에도 안구돌출은 크게 감소하지 않았다. 수술 2일째에 안구돌출은 다소 감소하였고 시력도 0.7 정도로 호전되었다. 
   조직 소견에서 다형성 혹은 역형성 세포들이 모여 불규칙한 모양의 둥지 혹은 기둥 구조를 이루며 뚜렷한 핵소체, 핵의 과염색성, 괴사, 국소적으로 산재된 양상의 혈관 침범 등의 소견이 관찰되었다(Fig. 3A and B). 면역조직화학검사상 CD3, CD20, CD56에 음성반응을 보여 림프종과 감별되었고, cytokeratin(Fig. 3C)과 epithelial membrane antigen(Fig. 3D)에는 양성반응을 보였다. S-100 protein과 HMB-45에는 음성반응을 보여 흑색종과 감별할 수 있었으며, neuron-specific enolase(Fig. 3E)와 chromogranin-A에 음성반응을 보여 신경내분비암종과 감별 가능하였고, 엡스타인-바르 바이러스에는 음성반응(Fig. 3F)을 보여 비부비동 미분화암종으로 최종 판명되었다. 항암 및 방사선 병합요법을 권유하였으나 타 병원으로의 전원을 원하여 치료 및 추적관찰에는 실패하였다. 환자는 퇴원 후 타 병원에서 3회의 항암치료와 방사선치료를 시행 중이었으나 갑작스런 전신 상태 악화로 인하여 진단 후 3개월에 사망한 것으로 확인되었다. 

고     찰

   비부비동 미분화암종은 1986년 Frierson 등²⁾이 처음으로 8예를 기술하였고, 모든 경우에서 방사선치료를 시행 후 수술적 절제나 항암화학요법을 시행했음에도 불구하고 평균 생존율이 4개월밖에 되지 않을 정도로 매우 침습적인 암이라 하였다. Jeng 등⁶⁾이 비부비동 미분화암종과 엡스타인-바르 바이러스와의 관련성에 대해서 발표한 바 있지만 현재까지 병태생리 및 발생 원인에 대해서 정확히 알려진 바가 없다. 비부비동 미분화암종은 병의 진행속도가 빠르며 예후가 아주 불량함에 비해 초기 증상을 거의 나타내지 않고 진단시 비강과 부비동을 넘어 안와나 뇌를 침범된 경우가 많은데,^{1,2,7,8,9,10)} 본 증례의 환자도 안구통증 및 돌출을 주소로 내원한 경우였다. 발생 부위의 빈도는 비강, 사골동, 상악동 순으로 알려져 있고,^6,8) 흡연, 유전적 소인과 지역 및 환경적인 요인과도 관계가 있다고 보고된 바 있으며,⁸⁾ 암종의 38%에서 엡스타인-바르 바이러스가 발견된 점을 볼 때 이 또한 암종 발생과 연관성이 있을 수 있다고 하였으나 아직 논란의 여지가 많다.⁸⁾ 
   전산화단층촬영에서는 다양한 조영증강을 보이는 경계가 불분명한 종괴로 나타나며 석회화 소견이 없는 특징을 가진다.¹¹⁾ 특히 광범위한 골파괴 소견을 보이는 경우가 많고,^4,9,10) 익돌구개와(pterygopalatine fossa), 전두개와, 부인두강, 해면정맥동까지 침습되어 있는 경우도 있다.¹¹⁾ 본 증례에서도 경계가 불분명한 종괴가 사골동에서 발생하여 안구를 침범하였고 안구 내벽과 상악동 내측 및 상벽의 골파괴 소견이 관찰되었다. Houston 등¹²⁾은 자기공명영상 T1 강조영상에서는 근육과 같은 신호강도를, T2 강조영상에서는 근육과 같거나 높은 신호강도를 나타내며,^1,12) Gadolinium 조영 증강에서는 다양한 신호강도를 나타낸다고 보고하였다.^11,12)
   조직학적으로는 비강과 부비동에 원발성으로 발생한 림프종, 소세포암종, 흑색종, 횡문근육종, 신경내분비암종, 후각신경아세포종, 비인두 미분화암종 등과 감별이 필요하다.^{2,7,8,9,10,13)} 현미경 소견에서 비부비동 미분화암종은 큰 세포들이 둥지, 판, 기둥모양을 이루고, 세포질에 비해 핵의 비율이 높다. 핵은 과염색성을 띠고 둥글거나 타원형의 다형성 형태를 나타내며 세포질은 소량의 호산성 특징을 가진다.^{2,6,7,8,9,10,12)} 그리고 세포들은 광범위하게 괴사되거나 혈관을 침범하기도 한다.^{6,7,8,9,10,13)} 그에 반해 신경내분비암종과 후각신경아세포종의 세포는 국소적인 괴사, 혈관 침범이 적은 특징을 가진다.^1,2) 특히 Homer-Wright 로제트, 세포간 원섬유, 편평분화 등은 후각신경아세포종의 특징이다.^1,2) 림프종은 간질 조직 없이 부착력이 없는 세포가 판상으로 자라는 점이 비부비동 미분화암종과 다른 점이다.¹⁴⁾ 소세포암종과의 감별은 두 종양 모두에서 미만성의 균질한 염색질이 관찰될 수 있지만, 비부비동 미분화암종은 세포의 크기가 중등도 이상이며, 큰 핵소체나 거친 염색질을 가지고 대부분 소량의 호산성 세포질을 보인다는 점에서 감별할 수 있다.¹⁴⁾ 흑색종인 경우 큰 호산성의 핵소체를 가진다는 점이 다르고, 횡문근육종은 임상적으로 소아에 더 흔하며 작은 림프구를 닮은 과염색상의 핵을 가진 세포들이 점액양 내지 부종이 있는 기질 사이에 파묻혀 있는 점에서 감별된다.^6,14) 염증 세포의 침윤이 없는 비인두 미분화암종과의 감별이 조직학적으로 가장 어려운데, 비인두 미분화암종은 소포성 핵, 세포들의 융합체 양상(syncytial pattern), 방추형 세포가 특징적이고, 괴사가 비부비동 미분화암종만큼 광범위하지 않다는 점에서 감별할 수 있다.⁶⁾ 또한 비인두 미분화암종은 많은 경우에서 엡스타인-바르 바이러스 양성이라는 점도 중요한 감별점이다.^3,9) 
   면역조직화학염색의 경우 cytokeratin, epithelial membrane antigen에 일정하게 양성이고, CD3, CD20, CD56과 chromogranin-A에는 음성, neuron-specific enolase에는 다양한 반응을 나타낸다.^1,2) 본 증례에서는 비부비동 미분화암종에 합당하게 cytokeratin과 epithelial membrane antigen에 양성이었고, CD3 및 CD20, CD56에 음성, neuron-specific enolase에는 음성반응을 나타내었다. 
   비부비동 미분화암종은 적극적인 수술적과 항암화학요법, 방사선치료에도 불구하고 극히 예후가 불량하며 현재까지 정립되어 있는 치료법이 없는 실정이다.^{2,6,7,8,9,10,12,13)} 두개안면절제술 등의 광범위한 수술 후 항암 및 방사선 병합요법을 시행하는 것이 이상적인 방법이라는 보고도 있지만 평균 생존율은 진단 후 12~15개월 정도이다.^3,7) 따라서 암종의 병태생리 및 치료방법에 대해서는 더 많은 연구와 시도가 이루어져야 할 것이며, 저자들은 19세 여자 환자의 우측 사골동에서 발생한 비부비동 미분화암종을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

1. Kerrebijn JD, Tietze L, Mock D, Freeman JL. Sinonasal undifferentiated carcinoma. J Otolaryngol 1998;27(1):40-2.

2. Frierson HF Jr, Mills SE, Fechner RE, Taxy JB, Levine PA. Sinonasal undifferentiated carcinoma. An aggressive neoplasm derived from schneiderian epithelium and distinct from olfactory neuroblastoma. Am J Surg Pathol 1986;10(11):771-9.

3. Schmidt ER, Berry RL. Diagnosis and treatment of sinonasal undifferentiated carcinoma: Report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(7):1505-10.

4. Sharara N, Muller S, Olson J, Grist WJ, Grossniklaus HE. Sinonasal undifferentiated carcinoma with orbital invasion: Report of three cases. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17(4):288-92.

5. Tanzler ED, Morris CG, Orlando CA, Werning JW, Mendenhall WM. Management of sinonasal undifferentiated carcinoma. Head Neck 2008;30(5):595-9.

6. Jeng YM, Sung MT, Fang CL, Huang HY, Mao TL, Cheng W, et al. Sinonasal undifferentiated carcinoma and nasopharyngeal-type undifferentiated carcinoma: Two clinically, biologically, and histopathologically distinct entities. Am J Surg Pathol 2002;26(3):371-6.

7. Riqhi PD, Francis F, Aron BS, Weitzner S, Wilson KM, Gluckman J. Sinonasal undifferentiated carcinoma: A 10-year experience. Am J Otolaryngol 1996;17(3):167-71.

8. Cerilli LA, Holst VA, Brandwein MS, Stoler MH, Mills SE. Sinonasal undifferentiated carcinoma: Immunohistochemical profile and lack of EBV association. Am J Surg Pathol 2001;25(2):156-63.

9. Deutsch BD, Levine PA, Stewart FM, Frierson HF Jr, Cantrell RW. Sinonasal undifferentiated carcinoma: A ray of hope. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108(6):697-700.

10. Gallo O, Graziani P, Fini-Storchi O. Undifferentiated carcinoma of the nose and paranasal sinuses. An immunohistochemical and clinical study. Ear Nose Throat J 1993;72(9):588-90, 593-5.

11. Phillips CD, Futterer SF, Lipper MH, Levine PA. Sinonasal undifferentiated carcinoma: CT and MR imaging of an uncommon neoplasm of the nasal cavity. Radiology 1997;202(2):477-80.

12. Houston GD, Gillies E. Sinonasal undifferentiated carcinoma: A distinctive clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol 1999;6(6):317-23.

13. Enepekides DJ. Sinonasal undifferentiated carcinoma: An update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13(4):222-5. 

14. Kim HW, Ko GH, Kim CW. Sinonasal undifferentiated carcinoma: A case report. Korean J Pathol 2003;37(3):214-7.