교신저자：이준호, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(033) 240-5181 · 전송：(033) 241-2909 · E-mail：zoonox@nate.com

서     론

   16세기 Tagliacozzi의 후이개 피판술 이래로 1920년 Gilles가 소이증 재건을 위해 늑연골을 사용한 이후 많은 외이도 성형술과 함께 이개 성형술이 개발되고 있다. 이개는 얇고 섬세한 피부조직으로 싸인 복잡한 골격구조로 최상의 재건을 위해서는 폭넓고 다양한 기술과 접근이 요구된다.¹⁾ 이개 변형을 적극적으로 교정하여 자신감을 회복하려는 환자들의 요구가 증대되는 추세에 부응하여 이비인후과 의사들도 이개 성형술에 보다 많은 관심을 기울여야 한다. 
   염증과 같은 후유증이 없는 선천성 외이도 협착증 및 소이증 치료에 있어 이개 성형술을 먼저 시행하게 되는데 그 이유로는 후이개 절개가 혈액 순환에 악영향을 주기 때문이다. 하지만 외이도 폐쇄 및 협착에 의한 외이도 진주종이나 염증이 발생되는 경우에는 적극적으로 외이도에 대한 치료를 시행하여야 하며 이런 경우 이후 시행할 이개 성형술에 영향을 미치게 된다. 
   본 교실에서는 선천적 외이도 폐쇄증으로 인한 염증이 진행된 외이도 진주종과 소이증을 가진 33세 여자 환자와 외상에 의해 이개가 절단되었으며 반흔에 의해 외이도 협착이 동반된 64세 남자 환자에서 외이도 성형술을 시행하면서 이개 결손에 대해 성형외과의 도움 없이 이개 성형술을 동시에 시행한 2예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 이와 같이 이개의 부분결손이 있는 경우 외이도 성형술을 시행하는 동시에 이개 성형술을 시행하면 수술 시간을 줄일 수 있으며, 환자의 만족도도 높일 수 있다. 아울러 일차 수술시 외이도 성형술에서 필요한 술식과 이개 성형술에서 필요한 술식 및 이식물 채취를 동시에 계획할 수 있기에 불필요한 처치를 피할 수 있다는 장점이 있다. 

증     례

증  례 1
   3세 여자 환자로 1개월 전부터 발생한 개구장애 및 우측 후이개부 통증을 주소로 외래 방문하였다. 다른 전신질환의 과거력은 없었으며 가족력상 특이 소견은 없었다. 내원당시 개구장애와 후이개부 통증, 간헐적인 이루 및 이통을 호소하였으며 이학적 검사에서 우측 외이도 협착을 보였으나 이루는 없었고 MARX I형의 이개 기형을 가지고 있었다(Fig. 1D). 수술 전 시행한 순음청력검사상 우측 골도 청력 21 데시벨, 기도 청력 84 데시벨로 약 60 데시벨의 기도-골도 차를 보이는 전음성 난청 소견을 보였다. 측두골 전산화단층촬영에서 외이도를 가득 채우는 연조직음영이 관찰되었으며, 골성 외이도 하벽의 파괴 및 추골과 침골이 융합된 소견을 보였다(Fig. 1A-C). 경부 전산화단층촬영에서 우측 유양돌기 앞쪽으로 다수의 작은 농양이 형성된 소견을 보여(Fig. 1E), 선천성 외이도 폐쇄증에 동반된 외이도 진주종과 그에 합병된 Bezold씨 농양으로 진단하였다. 전신마취하에 후이개 절개를 통한 외이도 성형술, 전층 피부이식, 이소골 치환술, 이개 성형술을 동시에 시행하기로 계획하였다.
   먼저 이개 성형술을 위한 삼각피판 및 능형피판을 설계한 후(Fig. 2A) 외이도 성형술시 사용하기 위해 건측의 후이개부 피부를 채취하였으며(Fig. 2B), 이개 성형술시 이개의 외형을 만들기 위해 건측의 이주연골 및 이갑개연골과 환측의 이주연골을 채취하였다. 이때 이주연골은 이주의 모양을 채취 이후에도 유지할 수 있도록 이주의 외측 테두리는 보존하면서 내측의 연골만 채취하였다(Fig. 2C and D). 후이개 절개를 통해 외이도 진주종 제거, 외이도 성형술 그리고 전층 피부이식을 시행하였으며 융합된 추골과 침골을 제거 후 PORP(partial ossicular replacement prosthesis)를 삽입하였다. 고막재건은 후이개 부위에서 연조직을 채취한 뒤 넓혀 사용하였다. 후이개 절개는 이개의 혈액공급을 최대한 보존하기 위해 통상적인 절개보다 작게 시행하였다(Fig. 2E). 
   설계된 삼각피판 및 능형피판을 이형성된 이갑개 연골이 노출될 때까지 거상하였다. 이형성된 이갑개 연골의 면적을 확장시키기 위해 Double Banner 피판을 이용해 분리하였으며, 그 사이에 채취한 연골 중 일부를 끼워 넣어 나일론 4~0 로 봉합하였다. 채취한 남은 연골을 사용하여 이개 연골을 재건하였다(Fig. 2F). 봉합된 연골의 원활한 혈액공급을 위해 천측두근막 피판을 거상하여 이식된 연골부를 덮었다(Fig. 2G). 이전에 설계한 삼각 피판과 능형 피판을 회전하여 이개 상부를 재건한 후 수술을 종료하였다(Fig. 2H-J). 
   수술 4개월 후 피판 괴사는 보이지 않았으며 전반적인 이개 외형은 잘 유지되고 있었다(Fig. 3A). 2차 수술로써 이륜과 대이륜의 구조를 만들기 위해 S형 절개를 시행한 후 이개 상부의 연부조직을 재건된 연골이 노출될 때까지 제거하였다. 본 환자에서는 환측 이갑개 연골이 과형성되어있었기에 과형성된 부위를 채취하여 대이륜을 재건한 후 내번봉합(inversion suture)을 시행하였다(Fig. 3B and C). 현재 이차 수술 3개월째로 외이도에 피부이식시 일부 부족한 부위에서 육아종의 증식으로 인한 경도의 외이도 협착 이외에 특이한 합병증 없이 재건된 이개의 형태가 비교적 잘 유지되고 있으며 현재 추적관찰 중에 있다(Fig. 3D and E).

증  례 2
   64세 남자 환자로 내원 1개월 전에 넘어지면서 발생한 상부 이개륜의 절단 및 외이도 열상으로 일차 봉합을 시행한 병력이 있으며 내원시 반흔 구축에 의해 생긴 외이도 협착 및 이개륜의 변형을 주소로 내원하였다. 과거력상 고혈압 이외에 다른 전신질환의 과거력은 없었으며 가족력상 특이 소견은 없었다. 내원 당시 간헐적인 이통을 호소하였으나 이루 및 난청 등의 다른 증상은 없었다. 이학적 검사에서 우측 외이도 협착을 보였으며 이전 봉합부위의 피부가 괴사되어 있었다(Fig. 4A and B). 국소마취하에 경외이도 접근법을 통한 외이도 성형술을 시행하였으며 괴사된 이개부위는 제거하였다. 제거된 이개부위를 재건하기 위해 측두부에서 회전 피판을 설계하였다(Fig. 4C and D). 환측의 이갑개 연골을 채취하여 연골 결손부에 재단 후 봉합하였으며 천층 측두 근막 피판을 거상하여 봉합된 연골부위를 덮었다(Fig. 4E). 그 후 회전 피판을 회전시켜서 재건부위에 봉합 후 수술을 종료하였다(Fig. 4F).
   수술 1개월 후 피판 괴사 없이 치유된 것을 확인한 뒤 2차 수술을 시행하였다. 주상와와 삼각와 부위의 과다한 연부조직을 제거하였으며 내번봉합을 시행하였다(Fig. 5). 현재 2차 수술 6개월째로 이개 변형 없이 형태를 잘 유지되고 있으며 별다른 합병증 없이 추적관찰 중에 있다.

고     찰

   이비인후과 영역에서 안면 성형 및 재건술에 대한 관심은 나날이 증가하는 추세를 보이고 있으며 우리나라의 경우도 최근 들어 삶의 질 향상과 더불어 안면 성형 및 재건술에 대한 환자들의 관심이 증가하고 있다. 특히, 이비인후과에서 강점을 가지고 있는 코 성형을 시작으로 하여 많은 의사들이 안면 성형 및 재건술에 관심을 가지고 있으며, 안면 외상, 귀 성형, 안면 및 두경부 재건 등 이 분야에 속하는 수술 및 연구들을 점차로 확대해 나가고 있다.²⁾
   선천성 이개 기형뿐만 아니라 감염성 질환이나 외상으로 인한 이개의 변형에 경우도 이개 성형술의 대상이 된다. 이개 변형은 이과적 신체검사를 기본으로 하는 이비인후과 의사에 의해 쉽게 발견할 수 있으며 이과적 수술에 익숙한 의사라면 쉽게 교정도 가능하다. 
   본 증례 1에서는 건측 및 환측의 이주 및 이갑개 연골을 이용해 이개 성형술을 시행하였다. 이와 같이 이개가 부분 결손일 경우에는 늑골 및 늑연골과 같은 다른 부위의 조직을 사용하지 않고 이주 및 이갑개 연골만을 사용해서도 충분히 재건할 수 있었다. 절단 이개와는 다르게 선천성 이개 기형인 경우에는 이갑개 연골이 두텁게 이형성되어 있다. 이러한 경우 재건을 위해 제거하지 않고 중간부분을 분리하여 벌려 놓은 상태에 채취한 연골 중 일부를 끼워넣는 술식인 Double Banner 피판을 이용하면 좀 더 넓은 연골 재건을 시행할 수 있으며 튼튼한 지지구조를 확보할 수 있다. 이러한 술식은 성형외과나 흉부외과의 도움이 여의치 않는 경우에도 이비인후과 자체적으로도 수술을 진행할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 
   기존 술식으로 이개 결손시 이개 후방부에서 회전 피판을 이용한 재건술이 소개되기도 하였는데 이러한 경우 피부 피판이 이개 방향으로의 90도 회전과 이륜부위에서의 180도 굴절이 유발되기 때문에 이개 앞쪽에 재건된 피부가 괴사될 확률이 높다.³⁾ 본 증례에서는 피부 피판을 이개의 측면에서 볼때는 뒤쪽 면에서 앞쪽 면으로 거상을 하기 때문에 피부피판의 혈류공급은 이개 전방부의 피부에서 하게 된다. 이러한 경우 피부 피판이 180도 굴절만 유발되기 때문에 피부가 괴사될 확률이 적으며, 특히 괴사가 될 경우에도 이개 뒤쪽 면에서 유발되기 때문에 이후 재수술시 앞쪽 면보다 유리하다.^4,5) 재건시에도 이개 후방부에서의 회전 피판은 이개의 앞쪽 면에 봉합흔적이 남고, 본 증례와 같은 방식은 봉합흔적이 이개 뒤쪽 면에 생기기 때문에 미용면에서도 유리하다. 
   본 증례 1에서는 1차 수술 이 후 이개 상부에 굴곡이 많은 피부가 남았으며, 증례 2에서는 1차 수술 이 후 pigtail 및 이륜 형성이 되지 않은 상태인 것을 알 수 있다. 이는 1차 수술 이후 재건된 피부에 원활한 혈류 공급을 위해 남겨 놓은 것이며 1차 수술시 이개 형태를 자연스럽게 하기 위해 이 부위를 제거한다면 피부괴사가 유발될 확률이 높다. 이렇기 때문에 환자에게 1차 수술 후의 모습을 수술 전에 충분히 주지시킬 필요가 있다. 2차 수술시 이륜의 오목한 부위를 형성하기 위해 이륜과 대이륜이 재건될 부위에 피부 절개를 시행하여야 되며 봉합시 내번봉합을 시행한 뒤 사진(Fig. 5D)에서 보이듯이 bolster를 봉합사와 피부사이에 장착하면 자연스럽게 이륜의 형태를 유지할 수 있다. 
   절단 이개의 경우 초기 봉합, 혈전용해제, 포켓원칙 등과 같은 방식으로 재건 성공에 대한 보고들이 있다.^6,7,8) 하지만 절단 2~3시간 이전에 처치를 해야 성공 가능성이 있으며 절단 조직이 손상되는 경우도 많기 때문에 재건술에 대한 숙지가 필요할 것으로 사료된다. 증례 2의 경우 저자들은 이개 절단 후 즉시 봉합하였으나 절단부 괴사가 발생하였다. 선천성 소이증인 경우는 남아있는 이개 연골이 이형성되어 있어 재건에 어려움이 있지만 절단 이개인 경우 남아있는 이개 연골이 정상 구조를 유지하고 있기 때문에 선천성 소이증보다는 이개 재건이 훨씬 수월하며 결과도 좋다. 
   외이도 성형술은 이개 성형술 이후에 시행하는 것이 일반적인 방법으로 이는 외이도 성형술을 위한 절개로 인한 혈류공급의 저해와 반흔을 없애고 이개 성형술의 경과를 단축시킬 수 있기 때문이다. 그러나 이개 성형술을 장기간 여러단계로 나누어 시행하여 외이도 성형술이 너무 지체되면, 청각재활에 지장이 생기므로 성형외과 수술팀과 협의하여 외이도 성형술을 먼저 시행하기도 한다. 본 증례에서와 같이 염증과 같은 응급 상황으로 외이도 성형술을 시행하여야 하는 경우에 이개 변형이 부분적이라면 동시에 외이도 성형술 및 이개 성형술을 시행하는 것이 바람직하다. 또한 부분 이개 결손시에 필요한 술식은 성형외과의 도움이 없어도 이과 전공자라면 충분히 시행할 수 있는 술식이라 사료된다.

1. Lacher AB, Blitzer A. The traumaized auricle-care, salvage, and reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1982;15(1):225-39.

2. Ghanem MA, Abreu DV, Quintanilla-Dieck Mde L, Eavey RD. Soft-tissue reconstruction for atypical microtia malformations and trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134(8):679-83.

3. Cordeiro CN, McCarthy CM, Mastorakos DP, Cordeiro PG. Repair of postauricular defects using cervical donor skin: A novel use of the bilobed flap. Ann Plast Surg 2007;59(4):451-2.

4. Tateshita T, Ono I. One-stage reconstruction of microtia in microform. Plast Reconstr Surg 1999;103(1):179-85.

5. Okada E, Maruyama Y. A simple method for earlobe reconstruction. Plast Reconstr Surg 1998;101(1):162-6. 

6. Alexandrov NM. Traumatic defects of auricle and methods of their repair. Acta Chir Plast 1964;6:302-12.

7. Clemons JE, Connelly MV. Reattachment of a totally amputated auricle. Arch Otolaryngol 1973;97(3):269-72.

8. Mladick RA, Horton CE, Adamson JE, Cohen BI. The pocket principle: A new technique for the reattach ment of a severed ear part. Plast Reconstr surg 1971;48(3):219-23.