교신저자：이승주, 139-711 서울 노원구 하계1동 280-1  을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 970-8276 · 전송：(02) 970-8275 · E-mail：entdoc@eulji.ac.kr

서     론

   자가면역 질환인 류마티스성 관절염은 인구의 약 1% 정도에 이환되며 인체의 여러 관절의 결합조직을 침범한다. 관절 외에 심장, 폐, 피부, 안구 등을 침범하기도 하며,¹⁾ 이비인후과 영역에서도 측두하악관절, 후두 등을 침범한 증례들이 보고되고 있다.²⁾
   그동안 류마티스성 관절염 환자에서 청력이 저하된다는 보고가 있어 왔다. Ferrara 등은 류마티스성 관절염의 초기에는 전음성 난청의 소견을 보이다가, 병이 진행됨에 따라 감각신경성 또는 혼합성 난청을 보인다고 하였다.³⁾ 반면 전음성 난청은 4% 정도로 드물다는 보고도 있다.^4,5)
   류마티스성 관절염 환자에서 발견되는 감각신경성 난청의 빈도는 24%에서 60%로 다양하게 보고되고 있는데,^{4,5,6,7,8,9,11,14,15,16)} 그 기전은 관절염을 일으키는 면역학적 이상과 동일할 것으로 생각되나 아직 명확히 규명되고 있지는 않다. 전음성 난청은 침추골, 침등골 관절이 인체의 다른 관절들과 동일한 기전에 의하여 침범되어,¹⁰⁾ 중이의 음향전달기전이 느슨해져서(laxity),^7,11,12) 또는 이소골의 경도(stiffness)가 증가하여 생긴다는 대립된 견해가 있다.^5,6,8,13)
   이러한 청력감소가 류마티스성 관절염의 활동성(activity)과 중증도(severity)와 연관성이 있는지에 대해서도 각기 다른 연구 결과가 제시되고 있다.^5,9)
   지금까지의 연구 결과를 보면 류마티스성 관절염 환자에서 청력감소의 유형과 유병율은 보고자에 따라서 큰 차이를 보이고 있어, 류마티스성 관절염이 청력에 미치는 영향에 대해서 어떤 정설도, 일치된 견해도 없다고 할 수 있다. 더욱이 최근의 한 연구에서는, 류마티스성 관절염 환자들이 주관적으로 난청을 호소하는 경향이 있기는 하지만, 객관적인 청력검사에서 정상 대조군과 의미 있는 차이를 보이지는 않았다고 한다.¹⁴⁾
   본 연구에서는 류마티스성 관절염이 있는 환자에서 감각신경성, 전음성, 또는 혼합성 난청의 빈도를 조사하여, 정상인에서 보다 난청이 많이 발생하는지 알아보고자 하였다. 또한 난청과 임상 양상의 연관성을 비교하여 류마티스성 관절염과 연관된 청력 감소의 병인에 어떤 요인들이 관여하는지를 밝혀 보고자 하였다.

대상 및 방법

   2007년 8월부터 2008년 4월까지 류마티스성 관절염으로 본원 류마티스 내과를 방문한 환자 중 청력검사에 동의한 40명을 환자군으로 하였다. 모든 환자는 1987년의 미국 류마티스학회(American College of Rheumatology classification criteria)에서 정의한 요건을 만족시켰다. 병원 내원객 중 관절염 및 자가면역질환의 병력이 없으며 난청의 자각증상이 없는 40명을 환자군과 나이와 성별을 일치시켜 대조군으로 선택하여 전향적 연구를 시행하였다. 이 연구는 본원의 임상시험 윤리위원회의 승인을 받고 모든 환자들과 대조군에게 동의서를 받은 후 시행되었다.
   모든 연구 대상에 대하여 이비인후과 진찰을 시행하여 정상 고막소견을 보이는 경우만 포함시켰다. 난청의 병력이 있거나 난청의 가족력이 있는 경우, 만성 중이염, 귀 수술의 과거력이 있는 경우, 병력이나 청력검사 소견에서 소음성 난청이 의심되는 경우, 이독성 약물 사용자, 메니에르씨병이나 이경화증 환자, 류마티스성 관절염 외의 자가면역성 질환이 있는 환자 등은 배제하였다. 그밖에 두경부 암환자, 두부나 두개골 손상, 만성 신경계통 질환이 있는 환자, 최근에 상기도 감염에 걸린 환자 등도 배제하였다. 선정된 환자군과 대조군에 대하여 다음과 같은 청력검사를 시행하여 두 군의 결과를 통계학적으로 비교하였다.
   순음청력검사는 방음실에서 1964년 ISO 표준에 의해 보정된 Orbiter 922(GN otometrics, Taastrup, Denmark) 청력검사계기를 사용하여 한 사람의 검사자에 의해서 시행되었다. 기도청력은 250 Hz에서 12,000 Hz까지, 골도청력은 250 Hz에서 4,000 Hz까지 검사하였다. 통상적으로 청력검사를 시행하는 범위인 250 Hz에서 8,000 Hz까지의 청력역치를 기준으로 청력장애의 유형을 구분하였다. 기도청력역치가 한 개 이상의 주파수에서 30 dB, 또는 두 개 이상의 주파수에서 25 dB을 초과하며, 골도청력을 측정한 범위에서 기도-골도 역치 차이가 10 dB 이하인 경우 감각신경성 난청으로 분류하였다. 골도청력은 25 dB 이하이고, 한 개 이상의 주파수에서 기도청력이 25 dB을 초과하며 골도청력보다 15 dB 이상 떨어져 있는 경우 전음성 난청으로 분류하였다. 한 개 이상의 주파수에서 골도청력과 기도청력이 25 dB을 초과하며, 둘 사이에 15 dB 이상 차이가 날 경우 혼합성 난청으로 분류하였다.
   어음청취역치(speech reception threshold)는 2음절어를 사용하여 검사어음의 50%를 정확히 알아들을 수 있는 가장 작은 강도를 측정하였다. 어음명료도검사는 1음절어를 사용하여 어음청취역치보다 35 dB에서 40 dB 정도 높은 음을 주어 피검자가 정확하게 들은 검사어음의 수를 백분율(%)로 표시하였다.
   고막운동성계측(tympanometry)은 226 Hz의 순음을 이용하여 Zodiac 901(GN otometrics) 임피던스 청력계기로 검사하였다. 중이강의 최대압력이 -100에서 +100 mmH2O 사이에 있으며 최대탄성(compliance)이 0.3에서 1.5 mL까지일 경우를 정상으로 판독하였다. Jerger의 분류에 의하여 A, As, Ad, B, C 등으로 구분하였다.
   등골반사(stapedial reflex)는 500, 1,000, 2,000, 4,000 Hz의 순음을 주었을 때 70 dB에서 95 dB 정도의 역치에서 등골근의 수축이 확인되었을 경우 정상으로 판독하였다. 또한 각 주파수에 대하여 반사가 일어나는 역치를 측정하였다.
   감각신경성 난청이 있는 환자의 경우 미로성 또는 후미로성 난청을 감별하기 위하여 역치상 순응검사(suprathreshold adaptation test, STAT)를 시행하였다. 500, 1,000, 2,000 Hz의 순음을 110 dB SPL에서 1분간 계속 들을 경우를 정상, 못 듣는 경우를 비정상으로 판정하였다.
   류마티스성 관절염 환자에 대하여 관절염의 지속기간, ESR(erythrocyte sedimentation rate), CRP(C-reactive protein), rheumatoid factor, anti-Ro항체, 류마티스성 결절(rheumatoid nodule), 당뇨, 골다공증(osteoporosis), 관절의 미란(joint erosion), 관절의 변형(joint deformity), 투여 약물 등을 조사하였다. 환자군을 청력감소의 여부에 따라 나누어 두 군 간에 이러한 임상양상의 차이가 있는지 분석하였다.
   통계처리를 위하여 Windows용 SPSS(version 13.0)를 사용하였다. Student's t-test와 Mann-Whitney test, Fisher's exact test를 시행하여 p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 의미가 있는 것으로 판정하였다.

결     과

   환자군과 대조군 각각 40명의 연령분포는 21세에서 69세이며 평균연령은 51.4세로 모든 연령군을 포함하고 있었다. 남자 5명, 여자 35명으로 여자가 많았다. 환자군과 대조군 각 40명 중 19명(47.5%), 9명(22.5%)이 난청을 보여, 류마티스성 관절염 환자에서 난청이 의미 있게 증가되어 있었다(p<0.05). 환자군의 2예와 대조군의 1예를 제외한 대부분이 감각신경성 난청을 보였으며 대개 양측성이었다. 환자군의 4예, 대조군의 1예에서 일측성 감각신경성 난청을 보였으며 반대쪽 청력은 정상이었다. 전음성 난청은 환자군과 대조군에서 각 1예씩이었고, 혼합성 난청은 환자군에서만 1예가 있었으며 모두 일측성이었다(Table 1).
   주파수별 청력역치는 기도 8,000 Hz에서 환자군에서의 평균 청력역치가 우측 30.9 dB, 좌측 30.4dB로, 대조군에서의 우측 23.6 dB, 좌측 23.3 dB보다 의미 있게 높았다(p<0.05). 좌측 기도 500, 1,000, 2,000 Hz와 골도 500, 2,000, 4,000 Hz에서의 평균역치가 환자군에서 대조군보다 의미 있게 높게 나왔으나(p<0.05) 모두 25 dB 이하였다. 우측은 기도 8,000 Hz를 제외한 다른 주파수의 평균역치가 두 군간에 차이를 보이지 않았다(Table 2). 어음청취역치와 어음명료도는 모두 정상 범위에 있었으며 두 군 간에 차이가 없었다.
   고막운동성계측에서 환자군의 80귀 중 18귀, 대조군의 80귀 중 19귀에서 비정상 소견을 보여 두 군 간에 차이가 없었다. As형이 환자군의 12귀, 대조군의 13귀, Ad형이 환자군의 1귀, 대조군의 4귀, C형이 환자군의 5귀, 대조군의 2귀에서 발견되었으며 두 군 간에 통계학적인 차이가 없었다(Table 3). 고막의 최대탄성의 평균과 표준편차는 환자군이 0.62±0.39 mL, 대조군이 0.62±0.45 mL로 두 군 간에 차이가 없었다. 등골반사의 역치는 모든 주파수에서 두 군 간에 차이가 없었다. 감각신경성 난청이 있는 경우 STAT를 시행하였는데 모든 경우에 500, 1,000, 2,000 Hz의 모든 주파수에서 정상이었다.
   류마티스성 관절염 환자들을 청력감소가 있는 군과 없는 군으로 나누어 두 군 간의 임상 양상을 비교하였다(Table 4). 청력감소가 있는 군의 평균연령은 55.6세로, 청력감소가 없는 군의 평균연령 47.6세에 비해 의미 있게 높았다(p<0.05). 또한 청력감소가 있는 군에서 ESR과 CRP가 높았다(p<0.05). 성별과 관절염의 지속기간은 청력감소와 상관이 없었다. Rheumatoid factor의 역가도 두 군 간에 차이가 없었다. 류마티스성 결절은 환자군의 1명에서만, anti-Ro항체는 환자군의 2명에서, 당뇨는 환자군의 2명, 대조군의 1명에서만 드물게 발견되어 두 군 간에 차이가 없었다. 골다공증, 관절의 미란, 관절의 변형도 두 군 간에 거의 차이가 없이 발견되었다. 투약하고 있는 약물 중 prednisolone은 청력감소가 없는 군의 62%, 청력감소가 있는 군의 95%에서 사용하고 있어 의미 있는 차이를 보였다. Leflunomide는 청력감소가 있는 군의 58%, 청력감소가 없는 군의 24%에서 사용되어 상당한 차이를 보였으나(p=0.051), sulfasalazine과 hydroxychloroquine은 두 군 간에 차이를 보이지 않았다.

고     찰

   류마티스성 관절염 환자에서 감각신경성 난청의 빈도는 대략 1/4에서 1/2 정도로 정상인에 비해 높다는 보고가 다수이다.^{4,5,6,7,8,9,11,14,15,16)} 일측성이 더 많다는 보고도 있으나,^1,4,7,9) 대부분 양측성이었다.
   난청의 기준은 연구자마다 각기 다르게 적용하고 있다. 적어도 한 개의 주파수에서 기도역치가 20 dB^5,6,11) 또는 25 dB 초과,¹⁴⁾ 두 개 이상의 주파수에서 20 dB 이상,¹⁵⁾ 두 개 이상의 주파수에서 골도 역치가 20 dB 초과⁷⁾ 등으로 이러한 기준은 각 연구에서 얻은 데이터의 특성에 따라 달라진다고 볼 수 있다. 본 연구에서는 기도 8,000 Hz에서만 30 dB의 청력역치를 보이는 경우가 많아, 기도청력역치가 적어도 한 개 이상의 주파수에서 30 dB, 또는 두 개 이상의 주파수에서 25 dB을 초과하는 경우를 감각신경성 난청으로 정의하여, 환자군에서 42.5%의 유병률을 얻었다. 이것은 대조군보다 의미 있게 높았고, 난청이 대부분 양측에 나타나 이전의 연구 결과와 비슷하였다. 의미 있는 차이가 없었다는 최근의 보고에서는 환자군과 대조군 모두에서 각각 59%, 47%의 높은 난청의 유병률을 보여 대조군 선정에 문제가 있었다고 생각된다.¹⁴⁾
   본 연구에서 양측 모두 8,000 Hz에서 기도청력이 환자군에서 의미 있게 감소하였다. Ozcan 등의 연구에서도 본 연구에서처럼 환자군에서 기도청력이 8,000 Hz에서 의미 있게 감소하였으며,¹¹⁾ Salvinelli 등의 연구에서는 환자군에서 기도청력이 모든 주파수에서 감소하였으나 특히 8,000 Hz에서 가장 많이 감소한 결과를 보면,¹⁶⁾ 류마티스성 관절염 환자에서 기도 8,000 Hz에서의 청력감소가 중요한 의미를 가질 수 있다고 생각된다.
   Ozturk 등¹⁵⁾은 고음역에서의 청력감소를 확인하기 위해 16,000 Hz까지 청력검사를 시행하여, 주로 고음역에서 난청이 발견된다고 하였다. 저자들도 10,000 Hz와 12,000 Hz의 고음역에 대한 검사를 시행하였는데 대조군과 비교해 의미 있는 차이를 발견할 수 없었다. 이것은 6년 이상의 오랜 병력을 가지는 환자가 70%를 차지하는 Ozturk의 연구에 비해서 본 연구에 참여한 환자군의 유병기간이 평균 51개월로 상대적으로 짧았기 때문으로 생각된다.
   다른 주파수에 대해서는 연구자들마다 상이한 결과를 보이고 있다. 골도청력역치는 2,000 Hz에서만,⁵⁾ 500 Hz에서 2,000 Hz까지,⁷⁾ 또는 모든 주파수에서¹¹⁾ 환자군에서 대조군에 비해 높았으나 모두 25 dB 이하였다. 기도청력역치는 250 Hz에서 1,000 Hz,⁶⁾ 250 Hz에서 2,000 Hz까지의^5,7) 저, 중주파수 영역에서 양 군에 차이가 있었으나 역치가 대개 25 dB 이하였고, 기도 250 Hz,^6,7) 500 Hz^7,11)에서 역치가 25 dB 이상으로 상승하였으나 일관된 결과를 보이고 있지는 않다. 이러한 상이한 연구 결과들을 보면 류마티스성 관절염이 있는 경우 어느 음역에서 청력감소가 먼저 오는지는 확실치 않으나, 주로 초기의 관절염 환자들이 포함된 본 연구의 결과와 앞서 제시한 결과들을 종합해 보면 초기에 8,000 Hz에서 청력감소가 시작되어 점차 고주파영역으로 확대되는 양상도 가능하리라고 생각된다.
   본 연구에서 감각신경성 난청의 소견을 보인 어떤 경우에서도 어음명료도검사와 STAT에서 이상을 보이지 않아 환자군에서 보이는 감각신경성 난청이 후미로성 병변이기보다는 미로성 병변임을 시사하였다. 후미로성 병변을 시사한 저자도 있지만,⁹⁾ 대개의 저자들이 같은 보고를 하고 있다.^1,11) 감각신경성 난청의 기전으로서는 내이에 면역복합체가 침착되어 혈관염을 일으키거나, 내이의 항원에 대한 자가 항체에 의해 와우의 유모세포가 파괴되는 것이 제시되고 있으나 아직 명확히 규명되고 있지는 않다.⁷⁾ 또한 혈관염으로 인한 mononeuritis multiplex의 일환으로 발생한 청각신경염(auditory neuropathy)도 원인이 될 수 있다고 하며 류마티스성 관절염의 치료에 사용되는 면역조절약물 또는 항염증약물이 난청의 원인이 될 수 있다고 한다.
   류마티스성 관절염 환자에서 전음성 난청은 발견되지 않았다는 보고도 있으나,⁵⁾ 24%까지 보고되고 있으며, 감각신경성 난청보다는 적으리라고 생각되고 있다.^{4,7,8,9,11,13)} 전음성 난청은 중이의 이소골 연쇄의 관절부위가 침범되었기 때문으로 생각되는데, 류마티스성 관절염 환자의 측두골에 대해 조직검사를 시행한 보고에서 침추골, 침등골 관절에 퇴행성 변화가 일어나 관절이 콜라겐 조직으로 대체된 것을 볼 수 있었다고 한다.¹⁰⁾ 또한 류마티스성 관절염에 동반되는 혈관염으로 인한 혈액순환의 장애로 침골의 장각 등에 괴사가 일어나 관절의 분리가 생길 수도 있다고 한다.⁸⁾ 본 연구에서는 전음성 난청이 환자군과 대조군에서 각각 1예만 발견되었고 임피던스 청력검사 결과 두 군 간의 차이가 없었으며, 혼합성 난청도 드물어서 류마티스성 관절염 환자에서 전음성 난청의 빈도가 높아진다는 증거는 찾을 수 없었다.
   류마티스성 관절염 환자에서 보이는 난청이 류마티스성 결절¹⁷⁾ 또는 질환의 활동성(disease activity)과 rheumatoid factor의 양성여부와 연관이 있다는 보고가 있었다.⁹⁾ 또한 질병의 이환기간이 오래됨에 따라 청력감소가 심해지는 양상을 보이는 연구도 있었다.¹⁵⁾ 반면에 난청과 환자의 나이, 관절염의 지속기간, rheumatoid factor, ESR 등의 요인들 사이에 상관관계가 없다는 보고도 있었다.^1,5,6,11,18) 본 연구에서는 류마티스성 관절염 환자의 청력감소와 나이가 연관이 있었는데 이것은 노인성 난청의 가능성을 생각한다면 당연한 결과일 수 있다. 또한 난청이 있는 군에서 ESR과 CRP가 의미 있게 높았다. Takatsu의 연구에서도⁵⁾ 난청이 있는 경우 ESR이 상승되어 있는 것을 볼 수 있었는데 이것은 류마티스성 관절염에서 볼 수 있는 만성 염증이 난청과 연관이 있을 수 있음을 시사하는 소견이다.
   약물에 의한 이독성은 NSAID를 사용한 경우에서는 드물지만^1,11) salicylate나 corticosteroid를 사용한 경우에서는 가끔 발견된다고 한다.¹¹⁾ 청력감소가 있는 류마티스성 관절염 환자에서 hydroxychloroquine을 사용한 빈도가 더 많았다는 보고도 있었지만¹⁴⁾ 본 연구에서와 같이 관계가 없다는 보고도 있다.¹⁾ 
   본 연구에서는 청력감소가 있는 환자군에서 prednisolone을 의미 있게 많이 사용하였다. 이것은 관절염의 상태가 심한 경우 prednisolone을 투약하는 것을 감안한다면 관절염의 활동성과 연관될 수 있음을 시사하는 소견이라고 하겠다. 또 청력감소가 있는 환자군에서 leflunomide를 복약한 경우가 많아서 이 약물이 이독성을 가지는지에 대해서는 향후 연구가 더 필요하다고 생각된다.
   현재 국내의 류마티스성 관절염 환자에 대해서는 전혀 연구가 이루어지지 않아, 류마티스성 관절염 환자에서 청력저하가 일어날 수 있다는 사실이 많이 알려져 있지 않고 따라서 의료진과 환자 모두가 관심을 가지지 못하고 있는 실정이다. 따라서 새로 발견된 류마티스성 관절염 환자에 대해서 병력조사를 할 때 난청의 유무를 반드시 확인할 필요가 있으며 고주파영역을 포함한 기본적인 청력검사를 즉시 시행하고 이것을 바탕으로 정기적인 추적 검사를 시행하여 난청의 발현을 진단하고 난청의 추이를 관찰하는 것이 필요하다고 할 수 있다.

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