교신저자：김동영, 110-744 서울 종로구 대학로 101  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-2448 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：dongkim@snu.ac.kr

서     론

   Wegener 육아종증은 주로 중소 혈관을 침범하는 특발성 전신성 혈관염으로, 상부 및 하부의 괴사성 육아종성 염증을 일으키거나 국소성 혹은 진행성 신염을 일으키는 질환이다. 진단과 치료가 늦어져 전신적인 경과를 보이는 경우 여러 장기를 침범하여 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 조기 진단 및 치료가 매우 중요하다.¹⁾ 1990년 미국 류마티스 학회에서 발표한 Wegener 육아종증의 분류 범주에 따르면 첫째 비강 또는 구강 내의 염증, 둘째 비정상적인 흉부 방사선 소견, 셋째 혈뇨 또는 적혈구 원주, 넷째 조직검사에서 혈관 내 또는 혈관 주위에 육아종성 염증 소견 등의 4가지 범주 중에 2가지 이상 해당할 경우 88.2%의 민감도와 92.0%의 특이도로 이 질병을 진단할 수 있다고 하였다.²⁾ 하지만 이 보고는 Wegener 육아종증의 특징적인 임상 양상과 이학적 소견, 조직학적 병리 소견에 대한 설명이 부족하고, ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibody)가 진단 기준에 포함되지 않아 이 분류만으로 진단을 내리기에는 어려운 점이 많다. 또한 환자들은 대부분 부비동염, 비염, 중이염 등 이비인후과에서 흔히 볼 수 있는 단순 염증 질환으로 발병하는 경우가 92%에 이를 만큼 많아¹⁾ 질환에 대한 이해가 부족할 경우 염증성 질환으로 쉽게 혼동할 수 있다. Wegener 육아종증 환자의 84%가 이비인후과에서 단순 염증 질환으로 오진되었다는 보고는³⁾ 실제 임상에서 가장 먼저 접촉하게 되는 이비인후과 의사의 역할에 대해 시사하는 바가 크다. 이제까지 Wegener 육아종증에 대하여 국내에서 보고된 바가 여러 차례 있었으나 증례 보고가 대부분이었고, 두경부 증상으로 내원한 환자들이 어떠한 과정으로 진단받고 ANCA와 조직 검사가 실제 얼마나 진단에 도움이 되는지에 대한 연구는 부족하였다. 본 연구를 통해 Wegener 육아종증의 임상 양상과 진단 과정, 검사 소견, 치료 결과 등을 분석하여 이를 바탕으로 진단에 도움을 줄 수 있는 더 나은 진단 algorithm을 제시하고, 나아가 조기 진단을 위한 이비인후과 의사의 역할에 대해 재조명하고자 한다.

대상 및 방법

   1980년 1월부터 2007년 12월까지 본원에서 Wegener 육아종증으로 진단받은 33명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 13명, 여자가 20명이었고, 평균 연령은 51세(15~81세), 평균 추적관찰 기간은 68개월(1~286개월)이었다. 33예 중 9예는 타과 의뢰로 조직검사를 위해 의뢰되었다. 기본적인 혈액검사, 소변검사와 함께 ANCA, ESR (erythrocyte sedimentation rate), CRP(C-reative protein), 흉부 단순 촬영 등을 시행하였고, 의심되는 병변에서 조직검사를 시행하였다. 3대 장기인 상부 및 하부 기도와 신장 중 2가지 이상의 장기에 침범했거나 한 가지 장기에 국한되더라도 전신 증상이 동반되면 임상 양상상 양성으로 판정하였고, 조직검사에서 양성 판정은 육아종성 염증, 괴사 및 혈관염의 주요 소견 중 2가지 이상이 해당될 때로 정의하였다. 특히 3가지 소견이 모두 일치하는 경우 조직검사만으로 확진하였다. 임상 양상과 조직검사, ANCA가 모두 양성으로 나와 확진된 예는 9예였다. 임상 양상과 조직검사 양성인 예가 10예, 조직검사와 ANCA 양성인 예가 1예, 임상 양상과 ANCA 양성인 예가 7예 있었다. 2예는 조직학적 소견만으로 진단이 가능했다. 나머지 4예는 임상 양상만으로 진단되었다.

결     과

임상 증상
   증상 기간은 평균 6.3개월(3일~64개월)이었다. 증상에 대해 첫 진찰을 받은 후로부터 Wegener 육아종증으로 확진되기까지는 평균 6.7개월(3일~102개월)이 소요되었는데, 이 중 22예(66.7%)는 1개월 미만에 확진되었으나 나머지 11예(33.3%)는 1개월 이상의 시간이 걸렸다. 11예 중에서 3개월 이상 걸렸던 경우는 8예(24.2%), 1년 이상 소요되었던 경우도 4예(12%) 있었다. 3개월 이상 걸린 11예는 1예를 제외하고 모두 단순 부비동염, 폐렴, 중이염 등의 다른 질환으로 의심하고 치료하다가 진단이 늦어졌다. 1년 이상 소요된 4예에서 1예는 안장코와 부비동염으로 외래에서 약 8년간 정기적으로 치료를 받아오던 중 시력저하와 안검하수를 동반한 심한 부비동염이 급격히 발생하여 부비동 내시경 수술을 받고 조직검사로 8년 6개월만에 진단되었다. 나머지 3예는 다른 질환으로 진단하고 치료하다 시기가 늦어졌는데 그 중 1예는 말초신경염과 관절염으로 치료를 받던 중 혈뇨 등의 전신 증상이 발생하여 이에 대한 추가 검사 과정에서 3년 2개월만에 진단되었고, 다른 1예는 부비동염으로 항생제 및 대증 치료를 하였으나 호전이 없어 2번의 조직검사 끝에 35개월만에 Wegener 육아종증으로 진단되었다. 나머지 1예는 폐렴으로 치료받던 중 폐의 종괴가 발견되어 조직검사에서 진단되었다. 이처럼 진단하기까지 3개월 이상 걸린 경우는 대부분 초기에 다른 질환으로 추정 진단하고 치료를 하다가 늦어졌다.
   임상 증상상 양성 판정은 33예 중 30예(90.9%)에서 이루어졌다. 3대 장기 중 2개 이상의 장기 침범과 전신 증상이 동시에 동반된 13예, 전신 증상 없이 2개 이상의 장기 침범이 있었던 3예, 한 개의 장기를 침범하면서 전신 증상이 동반된 14예가 있었다. 33예 중 18예(54.5%)가 초기에 부비동염, 중이염, 비염 등 다른 진단으로 치료를 받았고, 그 중 부비동염으로 오인된 경우가 5예로 가장 많았다.
   두경부 영역의 증상은 전체 33명의 환자 중 90%인 30명에서 나타났다. 이 중 코 증상이 27예(81%)로 가장 많았으며, 그 밖에 귀 증상이 13예(39%), 후두 증상이 10예(30%), 구인두 증상이 8예(24%) 있었다. 그 외 안구 증상이 4예(12%) 있었다(Table 1).
   진단 당시 27명(81%)에서 전신 증상이 동반되었다. 발열이 8예(24%)로 가장 많았으며, 두통 5예(15%), 체중 감소 4예(12%), 피부 소양증 3예(9%) 등의 순이었다. 그 밖에 혈뇨, 관절통, 근육통 등도 관찰되었다.

두경부 및 기타 장기 침범 양상
   총 33예의 Wegener 육아종증 환자 중에서 상부 및 하부 기도를 침범한 국한성이 19예였고, 신장까지 함께 침범한 전신성이 14예였다. 두경부 침범은 부비동이 가장 흔하여 부비동염이 14예(42.4%)에서 나타났고, 그 밖에 중이염 13예(39.3%), 구강 내 궤양 6예(18.1%), 안장코 5예(15.1%) 등이 있었다(Table 2). 두경부, 신장, 폐를 침범하는 비율을 살펴보면 12예(36.3%)는 두경부만 침범하였고, 16예(48.3%)에서 두경부와 신장 혹은 두경부와 폐 등 두 개의 장기에 동시 침범하였고, 4예(12.1%)에서 두경부와 신장, 폐의 세 기관을 모두 동시에 침범하였다(Fig. 1). 두경부와 폐, 신장 외에 타장기로 침범된 경우는 피부 침범 6예(18%), 관절 침범 5예(15%), 신경 침범 5예(15%) 등이 있었다. 이비인후과 영역인 두경부를 제외하고도 폐, 신장으로 침범한 경우는 20예(60.3%)에 이르렀고 피부, 관절 신경 등을 포함하면 타장기 침범률은 26예(78.7%)까지 높게 관찰되었다. 순수하게 두경부만 침범된 예는 7명(21.2%)이었다.

신체검사 소견
   신체검사 소견 중 비강 이상 소견은 33예 중 17예(51%)로 가장 많이 관찰되었다. 그 중 비강 내 가피 형성이 9예(27%)로 가장 많았고 비중격의 육아종이 5예(15%), 혈성 비루가 4예(12%), 안장코가 3예(9%) 관찰되었다(Fig. 2). 구강 이상 소견 6예(18%) 중에는 구개 궤양이 4예(12.1%)로 가장 많았고, 혀 궤양이 2예(6%) 있었다. 귀 이상 소견 11예(33%) 중에는 이루가 5예(15.1%)로 가장 흔했다. 후두 이상 소견 8예(24.2%) 중 후두의 점막 미란 3예, 성대하부 협착 2예 등이 있었다(Table 3).

혈청검사
   총 30명의 Wegener 육아종증 환자가 평균 2.1회 ANCA 검사를 받았으며, 이 중 ANCA 양성 소견을 보인 Wegener 육아종증은 17예(56.6%)였다. 신장을 침범한 전신성 Wegener 육아종증 환자는 13예 중 11예(84%)에서 양성이 나왔고, 신장을 침범하지 않은 국한성 Wegener 육아종증 환자는 17예 중 6예(35%)에서만 양성으로 나왔다. 이 중 13명은 c-ANCA 양성이었고, 3명은 p-ANCA 양성, 1명은 의무기록 확인이 불가능하였다. 첫 번째 시행한 ANCA 검사의 양성율은 50.0%(30예 중 15예)였다. ANCA 음성인 환자 15명 중 6명에서 재검을 시행하였고 2예(33%)에서 재검사상 양성으로 나왔다. 다시 ANCA 음성인 2명에서 세 번째 재검을 하였으나 모두 음성으로 판명되었다. ESR은 2명을 제외한 31명에서 시행되었고, 21명(67.7%)에서 상승된 소견을 보였다. CRP는 시행하지 않은 14명을 제외하고 19명 모두에서 상승되어 있었다.

소변검사 
   소변검사를 시행한 31명 중 13명(41.9%)이 현미경적 혈뇨 소견을 보였다. 원주는 3예에서만 관찰되었는데 1예는 과립원주(granular cast), 2예는 유리원주(hyaline cast)가 관찰되었다.

흉부 단순 촬영
   흉부 단순 촬영은 모든 환자에서 시행되었으며 총 18명(54.5%)에서 이상 소견이 관찰되었다. 결절이 8예(44.4%), 혼탁 소견이 4예(22.2%), 종괴 소견이 2예(11.1%), 공동이 1예(5.5%), 침윤 소견이 1예(5%) 있었다. 하지만 증상을 호소한 예는 7예에 불과하였는데 기침 5예, 가래 4예, 객혈 2예 등의 증상이 있었다. 나머지 11명(61%)은 흉부 단순 촬영상의 이상 소견만 있을 뿐 증상은 호소하지 않았다.

조직검사
   모든 환자에서 확진을 위하여 조직검사가 평균 2.1회(1~5회) 시행되었다. 재검사를 포함하여 33예 중 총 22명(66%)에서 조직검사상 양성이었다. 첫 번째 조직검사 결과에서 17예(51.5%)가 양성이었는데 혈관염과 괴사성 염증, 만성 육아종성 염증이 모두 보인 경우는 9예(27.2%)였고(Fig. 3), 세 가지 중 두 가지 소견만 보인 경우는 13예(39.3%)였다. 나머지 11명의 환자 중 6예는 한 가지 소견만 나타났고, 5예는 어떠한 소견에도 일치하지 않았다. 
   첫 번째 검사에서 음성이었던 13명에 대해 재검을 시행하였는데 5예(38.4%)에서 조직학적 양성 소견을 보였다. 육아종성 염증, 괴사 및 혈관염의 소견이 모두 관찰된 경우는 2예였고, 3예에서 혈관염과 괴사성 염증이 보였다. 나머지 8예는 음성으로 2예에서 만성 육아종성 염증 소견, 3예에서 괴사성 염증 소견만 관찰되었고 다른 3예는 어떤 일치된 소견도 없었다. 세 번째 검사에서는 5예 중 1예, 네 번째 검사에서는 2예 중 1예가 양성 소견으로 재판정되었다.
   전체 추적관찰 기간 동안 재검을 포함하여 조직검사에서 양성 판정을 받지 못했던 예는 총 11예였다. 8예는 3가지 전형적인 소견 중 한 가지 소견 밖에 없었고, 3명은 어떠한 소견에도 일치하지 않았다. 이들 중 8예는 확진을 위해 추후 반복적인 조직검사를 시행하였지만 병리조직학적 소견으로는 진단에 이르지 못했다.
   조직검사를 시행한 부위로는 비강 점막이 14예(42%)로 가장 많았고, 그 외에 경구개와 혀 등에서도 이루어졌다. 3대 장기 중 폐와 신장에서 조직검사가 시행된 예가 각각 6예(18%)와 2예(9%)였다(Table 4). 장기별로 보면 비강, 구강, 후두와 같은 두경부에서 24예(75.7%)가 시행되어 대부분을 차지하였고, 9예(24.3%)에서 두경부 외의 부위에서 조직검사가 이루어졌다. 부위에 따른 조직검사 양성율은 비강 점막에서 14예 중 11예(79%)로 가장 높았다. 10예에서 항산균 염색(AFB stain), 결핵균 중합 연쇄반응(Tb-PCR), GMS(Gomori Methenamine-Silver) 등의 특수 염색을 함께 시행하였는데, 1예에서만 Candida 양성으로 나와 조직검사를 다시 시행하였지만 만성 괴사성 염증 외에 추가로 진균에 의한 감염 소견이 나타나진 않았다.
   두 번째 조직검사는 비강 점막 8예(34.6%), 폐 5예(21.7%), 구강 4예(17.3%) 등에서 시행되었다.

치료 결과
   4명의 환자는 prednisolone 단독요법, 1명의 환자는 prednisolone과 methotrexate 병합요법, 28명의 환자는 prednisolone과 cyclophosphamide 병합요법을 시행받았다. 용량은 증상의 정도와 범위에 따라 차이가 있었지만 일반적으로 prednisolone 1 mg/kg/day, cyclophosphamide 2~3 mg/kg/day의 용량으로 초기 관해를 유도하였고, 1~6개월 후부터 관해에 도달하면 cyclophosphamide는 감량하여 끊고 prednisolone은 2~18개월까지 감량하였다. 관해 유도까지 평균 3.5개월(30~924일)이 소요되었다. 33예 중 29예(87%)가 관해에 도달하였는데, 이 중 11명은 관해 유지 중 재발하였고 4예는 사망했다. 3예는 경과 중 폐병변의 진행으로 폐렴이 동반되면서 사망하였고, 1예는 면역력의 저하로 인한 패혈성 쇼크로 사망하였다. 총 10명의 환자에서 약물 치료 이외에 이비인후과적인 수술적 치료가 필요했다. 총 5예에서 기관절개술이 필요했는데, 4예에서는 성문하 협착 및 기관협착증으로 기관절개술을 시행받았고, 1예는 폐렴으로 장기간의 기관삽관이 필요하여 기관절개술을 받았다. 성문하 협착증이 있어 기관절개술을 받았던 1예는 추후 기관절제 및 단단문합술을 시행하였다. 그 외에 안면마비를 동반한 심한 만성 중이염이 있었던 1예에서 유양돌기 삭개술을 시행받았고, 2예의 안장코에서 외비성형술을 시행받았으며, 2예에서 삼출성 중이염의 치료를 위해 중이 환기관 삽입술을 시행받았다.

고     찰

   Wegener 육아종증은 임상적으로 의심하고 병리 소견으로 확진하여 진단에 이를 수 있다. 최근 혈관염에서 혈중에 나타나는 ANCA 중 c-ANCA가 Wegener 육아종증에 특이적인 것으로 알려져 진단에 도움이 되고 있다. 만약 상부 및 하부기도와 신장의 3대 장기를 모두 침범하고, 조직검사에서도 혈관염, 괴사성 염증, 만성 육아종성 염증의 3대 소견이 모두 관찰된다면 Wegener 육아종증을 진단하는 것은 그리 어려운 일이 아니지만, 실제 임상에서 이렇게 진단받게 되는 환자는 많지 않다.⁴⁾ 초기 증상의 대부분이 두경부에서 흔히 볼 수 있는 염증성 질환으로 발현하기 때문에 의사가 Wegener 육아종증을 의심하지 않을 경우 단순 염증으로 오진하거나 놓치는 경우가 많고,³⁾ 질환의 활성도와 장기 침범 범위에 따라 ANCA 및 조직검사의 양성률은 각각 28%와 13%까지 떨어질 수 있어 진단에 큰 도움이 안 되기도 한다. 게다가 임상적으로 높게 의심이 되는 상황에서 조직검사상 3대 소견 중 일부만 일치한다거나 ANCA 검사가 음성일 경우 진단에 포함시킬 수도 배제시킬 수도 없는 어려움에 맞닥뜨리게 된다. 이런 이유로 Wegener 육아종증이 의심될 때 어떠한 전략으로 진단적 접근을 해나갈지에 대한 논의는 필요하며, 그 역할의 중심에 이비인후과 의사가 있다고 생각한다.
   진단의 시작은 임상 증상과 이학적 소견을 통해 Wegener 육아종증을 의심하는 것에서부터 출발한다. 가장 흔하게 침범되는 영역은 비강과 부비동으로 Wegener 육아종증 환자의 64~80%에서 나타난다.⁵⁾ 안장코는 10~25%에서 나타나며,⁶⁾ 만성 부비동염은 50%까지 나타날 수 있다.⁵⁾ 본 연구에서도 81%에 이르는 환자가 비강 및 부비동 증상을 호소하였고, 42.4%에서 부비동염이 있었다. 증상은 단순한 비폐색감, 비통증, 비루에서부터 비강 전체의 심한 통증까지 다양하게 나타날 수 있는데 전형적인 Wegener 육아종증의 코 증상으로는 악취가 나는 비루와 반복되는 비출혈이 있다. 활성기시 비강에서 부숴지기 쉬운 홍반성 점막과 가피, 육아조직 등을 관찰할 수 있는데 특히 가피와 점막의 염증은 비중격과 비갑개에서 가장 흔하게 관찰된다. 하지만 활성기에서조차 정상적으로 보일 수 있기 때문에 유의해야 한다. 비중격 천공은 비교적 흔하게 볼 수 있는 소견으로, Kiesselbach 혈관망이 침범되면 연골의 괴사를 일으키고 관해 기간 동안 비중격이 괴사되면서 천공이 일어난다. 그러나 비중격 천공이 반드시 질환의 활성기를 의미하는 것은 아니다.
   이런 임상적 증상과 징후는 Wegener 육아종증 환자에서 흔히 볼 수 있는 증상이라고는 하나 감별 진단하는데 크게 특이적이지 않고 질환의 활성도에 따라 다양하게 나타날 수 있다는 데에 진단적 한계가 있다. 그러나 전신성 혈관염의 특성상 두경부 외 타장기를 침범할 수 있고 전신 증상이 나타날 수 있기 때문에 이를 반영하면 이런 진단적한계를 보완할 수 있다. 본 연구 결과에 의하면 두경부 영역의 장기만 침범한 예는 12예(36.3%)였고, 20예(60.4%)에서 두 개 이상의 다장기 침범이 있었다. 3대 장기와 함께 근육, 피부, 신경 등의 다른 장기까지 포함하면 총 26예(78.7%)에서 다장기 침범이 관찰되었다. 또한 전신 증상이 없어도 흉부 단순 촬영과 소변검사에서 각각 54.5%와 41.9%에서 장기 침범 소견이 나타났다. 전신 증상이 함께 동반된 경우도 84%에 달했는데 발열(24%), 체중 감소(12%), 피부 소양증(9%), 몸살(6%) 등이 있었다. Hoffman 등의 보고에 의하면 전신 증상으로 근육관절통을 호소한 경우가 67%로 가장 많았고, 고열은 발병 초기 23%에서 나타나 경과 중 50%까지 발현되었다.⁷⁾ 체중 감소는 초기 15%에서 경과 중 35%에서 나타났으며, 피부 병변은 13%에서 발생했다고 보고하고 있다.⁷⁾ 따라서 전신 증상과 함께 다장기의 침범 소견이 있을 경우 더욱 강력히 We-gener 육아종증을 의심할 수 있다. 
   임상적으로 의심이 되면 조직검사를 시행해야 하는데 조직검사는 다른 검사 결과가 음성이라 하더라도 병리조직 소견 하나만으로 확진할 수 있는 가장 진단적 가치가 높은 검사이다. 하지만 Wegener 육아종증 환자에서 혈관염, 괴사성 염증, 만성 육아종성 염증의 3대 전형적 소견이 관찰된 경우는 불과 16%였다는 보고가 있다.^4,8) 본 연구에서 33예 중 22예(66.6%)에서 조직학적 양성 소견이 관찰되었는데 혈관염과 괴사성 염증, 만성 육아종성 염증이 모두 보인 경우는 9예(27.2%)에 불과했고, 세 가지 중 두 가지 소견만 보인 경우는 13예(39.3%)였다. 나머지 11명의 환자 중 6예는 한 가지 소견만 나타났고, 5예는 일치하는 소견이 없었다. 따라서 병리 결과를 해석할 때 혈관염, 괴사성 염증, 만성 육아종성 염증의 세 가지 소견이 모두 나타난 경우에만 Wegener 육아종증으로 진단을 내리는 것은 현실적으로 맞지 않다. 세 가지 소견 중 한 가지 혹은 두 가지가 일치하면 각각 다른 진단적 비중을 두고 해석해야 하고 이를 바탕으로 임상 증상과 ANCA 양성 유무를 고려하여 최종 진단을 내리는 것이 합당하다.⁴⁾ 조직검사는 경우에 따라 양성 예측도가 100%, 음성 예측도가 74%로 높은 위음성률을 보일 수 있고⁹⁾ 조직검사 부위, 검체의 크기 등에 의해서 양성률이 달라질 수가 있다는 점에 유의해야 한다. 그러므로 조직검사는 활성화된 병변에서 하되 양성률이 높은 부위에서 시행해야 하고 음성이라도 진단에서 배제하지 말고 임상적으로 강력히 의심이 될 경우 재검사를 시도해야 한다. 본 연구에서 비강 점막에서 조직검사를 했을 때 79%의 양성률을 보였다. 다른 연구 역시 비강과 부비동의 진단율이 가장 높고, 후두, 구강, 외이도 등 상기도의 다른 부위는 진단율이 그리 좋지 않다고 보고하고 있다.⁴⁾ 따라서 비강 혹은 부비동이 진단적 가치가 높은 조직검사 부위로 생각되며, 활성화된 병변이 여러 군데 있다 하더라도 이 부위의 조직검사를 우선 고려해야 할 것이다. 병변이 없는 경우 신장, 폐, 피부와 같은 다른 장기에서의 조직검사를 고려해 볼 수 있겠다. 검체는 정상 점막을 포함하여 여러 곳에서 채취하는 것이 중요한데 비점막 조직검사시 궤양에서 먼 부위로부터 5 mm 이상 크기의 조직이 필요하고, 염증의 가장자리의 여러 곳에서 채취한 조직이 진단 가치가 있다.⁸⁾
   ANCA는 1985년 Wegener 육아종증과의 연관성이 밝혀진 이후 연구가 거듭됨에 따라 진단에 중요한 검사로 자리잡고 있다. 중성구 과립 물질 중 proteinase 3(PR3)와 골수세포형 과산화효소(myeloperoxidase, MPO)에 대한 항체를 말하는 것으로, 면역형광측정법시 염색되는 형태에 따라 PR3에 대한 cytoplasmic ANCA(c-ANCA)와 MPO에 대한 perinuclear ANCA(p-ANCA)의 두 가지 형태로 나눌 수 있다. p-ANCA는 궤양성 대장염, 자가면역성 간염에서도 나타날 수 있는데 반해, c-ANCA는 Wegener 육아종증에 특이적으로 나타난다. ANCA 양성인 Wegener 환자의 80~90%에서 c-ANCA 양성 소견을 보이고 나머지에서 p-ANCA 양성이 나타나기 때문에 c-ANCA가 양성으로 나올 경우 Wegener 육아종증을 강력히 의심할 수 있겠다. c-ANCA와 p-ANCA가 동시에 발현되는 경우는 드물며, 만약 이런 경우가 있다면 전신 홍반성 루프스와 같은 다른 질환을 의심해야 한다. ANCA의 민감도는 28~92%까지 다양하게 보고되고 있으며,¹⁰⁾ 특이도는 80~100%까지 보고되고 있다. 그러나 ANCA검사의 민감도는 검사 당시 병변의 범위, 심각성, 활동성에 영향을 받는다. 전신성 Wegener 육아종증의 활성기시 90%에서 ANCA 양성이고 국한성 Wegener 육아종증에서는 40%에서 음성으로 나올 수 있다. 본 연구에서 ANCA는 전체 56.6%의 양성률을 보였는데 전신성일 경우 84%에 이를 정도로 높게 양성이 나왔으나, 국한성에서는 양성률은 35.2%에 불과했다. 그러므로 ANCA검사가 특이적이긴 하지만 질환의 활성도가 낮거나 신장을 침범하지 않은 경우 양성률이 낮으므로 이를 잘 고려해서 해석해야 한다. 또한 ACNA가 음성이라도 Wegener 육아종증을 진단에서 배제할 수 없으므로 의심이 될 경우 재검사를 시도해야 한다. 본 연구에서 두 번째 재검시에는 33%에서 양성으로 나타났고, 세 번째 재검에서는 모두 음성으로 판명되었다. 더 많은 환자 수를 대상으로 한 연구가 필요하겠지만 이를 바탕으로 볼 때 의심이 된다면 최소 2번 이상 검사를 시도해 보는 것이 추천된다.
   본 연구의 결과를 토대로 하여 Wegener 육아종증의 진단 algorithm을 Fig. 4에 요약 정리하였다. 문진과 이학적 검사를 두경부 영역에 국한하지 말고 시행하여야 하며, 동반되는 전신 증상과 다장기 침범이 있을 경우 Wegener 육아종증을 의심해야 한다. 이때 흉부 단순 촬영, 소변검사, 혈액검사에서 이상 소견이 나올 경우 진단에 특이적인 ANCA 검사와 조직학적 검사를 시도해 볼 수 있다. 조직검사는 진단에 결정적인 증거를 제시할 만한 진단적 가치가 있으므로 활성 부위에서 정확하게 병변을 채취하고 ANCA는 활성도와 신장의 침범 유무에 따라 민감도가 떨어지기 때문에 음성이어도 완전히 감별진단에서 배제해선 안 된다. 조직검사에서 3대 전형적 소견이 모두 나오거나, ANCA 양성이면서 2개 이상 나올 경우 Wegener 육아종증으로 확진할 수 있다. 1개의 병리 소견만 있거나 ANCA만 양성일 경우, 혹은 1개의 병리 소견과 함께 ANCA 양성일 경우는 Wegener 육아종증일 가능성이 높으므로 재검을 시도해보거나 임상적으로 계속 추적관찰을 하도록 한다. 첫 번째 검사에서 음성이 나왔다 하더라도 재검에서 양성으로 나올 수도 있으므로 최소 2회 이상의 반복적인 검사가 요구된다. 조직학적 확증 없이 면역 억제 치료를 시작할 수 있느냐에 대하여 확립된 의견은 없지만, 임상적으로 강력히 의심이 되는 상황에서 ANCA만 양성이거나 혹은 전신 상태가 매우 나빠 치료를 하지 않으면 치명적이라고 판단될 경우 치료를 시작할 수도 있다. 하지만 이런 특수한 경우라도 추후에 확진을 위한 조직검사가 시도되어야 한다.
   Wegener 육아종증과 감별해야할 전신 혈관염들이 있는데 현미경적 다발성 혈관염(microscopic polyangitis)은 소혈관을 침범하는 혈관염으로 Wegener 육아종증의 임상 증상과 비슷하다. 대부분 p-ANCA 양성이고 c-ANCA는 소수에서 관찰되므로¹¹⁾ Wegener 육아종증과 감별에 도움이 되지만, 두 질환에서 모두 p-ANCA와 c-ANCA가 나타날 수 있으므로 ANCA가 아주 특이적인 것은 아니다. 
   이 경우에는 현미경적 다발성 혈관염은 폐나 신장을 잘 침범하고 두경부 증상은 드물며 조직검사상 육아종성 염증이 없다는 것이 감별점이 될 수 있다. 결절성 다발성 동맥염(polyarteritis nodosa)도 임상 증상이 비슷하여 감별이 필요한데, 두경부 및 신장과 폐를 잘 침범하지 않고 ANCA에 대부분 음성이다. Churg-Strauss 증후군은 ANCA검사상 c-ANCA와 p-ANCA가 다양한 비율로 검출될 수 있어 이를 감별진단에 이용하기는 힘들다.¹²⁾ 하지만 천식의 과거력이 있는 경우, 혈중 호산구가 10% 이상인 경우, 단발신경증 및 다발신경증이 있는 경우, 조직검사상 혈관 주위에 호산구 침범이 보이는 경우, 부비동 주변의 이상이 있거나, 이동성 혹은 일시적 폐결절이 방사선학적으로 관찰되는 경우 중 4가지 이상 존재할 경우 85%의 민감도와 99.7%의 특이도로 진단할 수 있다.¹³⁾
   Wegener 육아종증의 치료는 크게 약물 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 주 치료는 약물 치료로서 관해유도요법과 관해유지요법의 두 단계로 이루어져 있다. 관해유도요법으로 사용되는 약물에는 cyclophosphamide, methotrexate, glucocorticoid 등이 있다. Cyclophosphamide는 1970년대 치료에 도입된 이래 관해유도요법의 주 치료제로 이용되고 있다. 현재 cyclophosphamide와 prednisolone의 병용요법이 가장 좋은 치료 성적을 보이고 있다. 158명의 Wegener 육아종증 환자를 대상으로 시행한 전향적 연구에서 cyclophosphamide와 prednisolone의 병용요법이 90% 이상에서 임상적으로 호전을, 75%에서 완전 관해를 보였다고 보고된 바가 있다.⁷⁾ 다른 보고들 역시 cyclophosphamide와 glucocorticoid를 병용하여 90%에 이르는 관해율을 보고하였다.^14,15) 용량은 매일 1.5~2 mg/kg/day로 사용하여 최대 200 mg/day까지 사용 가능하다.¹⁶⁾ 보통 3~6개월 후에 안정적인 관해에 도달하는데, 백혈구 수치를 정기적으로 확인하여 백혈구 감소증과 같은 부작용을 피해야 한다. 관해에 도달하면 감량하면서 끊는데 최소 1년간 매 2~3개월마다 25 mg씩 감량하면서 써야한다는 보고도 있다.⁷⁾ Glucocorticoid는 0.5~1.0 mg/kg/day로 최대 60~80 mg/day까지 쓸 수 있고, 질병의 중등도, 범위, 활성도, 치료 반응에 따라 감량방법이 다르지만 보통 최초 용량을 2~4주간 사용한 후 증상의 호전이 있을 시 감량하기 시작하여 7~9개월 내에 하루 20 mg으로 줄이는 것을 목표로 한다. 증상이 경하거나 국한성 Wegener 육아종증의 관해유도시 methotrexate를 cyclophosphamide 대신에 사용할 수 있다. 단, 혈청 creatinine이 2.0 mg/dL 이상일 때 사용하면 신독성이 증가되므로 사용하지 말아야 하고, 초기 0.3 mg/kg/week로 시작하여 매주 2.5 mg씩 증량하여 최대 20~25 mg/week까지 증량할 수 있다.¹⁷⁾ 이때 잠재적인 독성을 줄이기 위해 엽산을 1~2 mg/day씩 복용하는 것이 좋다. 관해에 도달하면 재발 방지를 위해서 보통 12~18개월간 유지요법을 시행한다. 이때 cyclophosphamide를 methotrexate나 azathioprine으로 교체하여 사용하는데 용법은 methotrexate의 경우 관해유도시와 동일하고, azathioprine의 경우 2 mg/kg/day로 관해유도치료를 하고 1년 후부터 1.5 mg/kg/day로 감량할 수 있다. 이때 prednisolone을 7.5 mg/day의 저용량으로 병행할 수도 있다.
   수술적 치료는 Wegener 육아종증의 질병경과를 바꿀 수는 없으나 합병증과 사망률을 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 가장 흔하게 발생하는 비염 및 부비동염은 항생제와 코 세척 등의 보존적 치료로 호전될 수 있고, 선택적인 경우에 내시경 수술을 통한 괴사 조직 제거가 증상에 도움을 줄 수 있다.¹⁶⁾ 안장코에 대한 성형 수술은 관해에 이른 후에 수술하면 다시 재발하는 일 없이 성공적인 결과를 얻을 수 있다.¹⁸⁾ 성문하 협착은 면역 치료에도 불구하고 종종 잘 호전되지 않아 상기도가 폐쇄되는 응급 상황이 발생할 수 있다. 성문하 협착증이 있던 환자 중 처음에 증상이 없었다 하더라도 추적관찰 결과 80%에서 수술을 받았다는 보고가 있다.¹⁹⁾ 이는 기관 침범시 수술이 필요할 가능성이 높다는 것을 시사한다. 
   하지만 기관절개술을 받은 Wegener 육아종증 환자의 경우 약물 치료를 통해 안정기에 접어들면 성공적으로 캐뉼라를 제거할 수 있기 때문에²⁰⁾ 상기도 침범이 의심되는 상황에서 약물 치료에만 의존하지 말고 필요시에 기관절개술을 시행하는 것을 망설여서는 안되겠다. 본 연구에서도 기관절개술을 시행받은 4예 중 3예는 진단시 이미 성문하 협착이 있었고, 1예는 질병이 진행되면서 성문하 협착이 병발하여 기관절개술을 시행받았다. 따라서 성문하 협착은 다른 장기가 침범된 경우보다 적극적으로 수술적 치료가 고려되어야 한다. 

결     론

   Wegener 육아종증은 대부분 두경부 영역의 단순 염증성 질환으로 초기에 발현한다. 따라서 질환의 조기 진단을 위해서는 임상적으로 가장 먼저 접촉하게 되는 이비인후과 의사의 역할을 강조하지 않을 수 없다. 임상적으로 다장기를 침범하고 전신 증상이 있을 경우에 Wegener 육아종증을 의심해야 하고, 조직검사와 ANCA검사를 시행하되 진단적 비중을 고려하여 해석해야 한다. 조직검사와 ANCA검사가 음성이라 하더라도 위음성율을 고려하여 강력히 의심이 될 경우 반복검사를 시행하는 것이 필요하다. 본 연구를 바탕으로 제시한 algorithm이 Wegener 육아종증의 조기 진단과 치료에 기여함으로써 예후 향상에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다. 추후 더 많은 환자를 대상으로 심도 있는 연구가 진행된다면 더욱 의미 있는 진단 방법과 치료 방법이 논의될 것으로 보인다.

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