교신저자：김정훈, 463-707 경기도 성남시 분당구 구미동 300  서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   후각은 생존 및 번식을 위한 필수적인 감각이지만 후각 기능의 저하는 임상에서 간과되는 경우가 많다. 현재 후각 기능의 평가를 위해서 Korean Version of Sniffin` Stick test(KVSS)와 Butanol Threshold Test(BTT)는 임상에서 이용할 수 있는 비교적 객관적인 후각 기능검사로 알려져 있다. 유럽에서 개발된 후 한국형으로 변형되어 사용 중인 KVSS는 역치검사, 인지검사, 감별검사로 구성되어 있다.¹⁾ 현재 국내에서 비교적 널리 이용되고 있으나 인지검사를 제외한 나머지 두 검사는 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)가 낮은 문제점을 안고 있다.¹⁾ 더구나 비교적 잘 정립되어 있는 후각 기능검사인 BTT와 KVSS 인지검사 사이의 상관관계에 대한 국내 연구는 없는 실정이다. 후각검사는 문화적 특성에 따라서 검사 문항이 결정되므로 외국에서 이용되고 있더라도 국내에서의 검증이 반드시 필요한 실정이다.
   후각 기능검사만으로 환자의 후각 능력을 정확히 평가하기는 쉽지 않다. 더구나 시력이나 청력저하 같은 감각 장애에 비하여 후각 기능 감소로 인한 삶의 질 감소에 관한 보고는 부족한 편이다.²⁾ 또한 단편적인 연구들에서 후각 감소가 있는 환자는 삶의 질이 감소되어 있으며, 일상생활에서 수행능력이 감소한다고 제시되어 왔지만, 이 같은 환자군을 바탕으로 시행한 연구는 국내에서는 특히 매우 적은 편이다.^3,4)
   본 연구를 통해서 저자들은 후각 기능검사들과 주관적 증상 설문지를 시행하여, 두 가지 후각 기능검사 사이의 연관성을 분석하였다. 또한 환자가 실제로 느끼는 후각 기능의 감소와 객관적 후각 기능검사의 상관성을 분석하여 객관적으로 후각 기능검사가 감소되어 있는 경우 환자들이 느끼는 주관적 불편함을 평가하고, 환자들의 삶의 질이 얼마나 떨어져 있는지를 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 4월부터 2007년 6월까지 본 원 이비인후과 후각클리닉을 방문한 환자 중 후각 기능저하를 호소한 환자 789명(남자 472명, 여자 327명)을 대상으로 BTT와, KVSS 16-항목 인지검사를 시행하였고, 본원에서 제작한 주관적 후각 설문지를 작성토록 하였다.

후각 기능검사
   KVSS의 인지검사는 16문항으로 구성되어 있다. 각 문항에는 정답을 포함하여 4개의 냄새가 제시되어 있어 그 중 한 가지 냄새를 정답으로 반드시 선택하도록 되어 있는 강제선택검사이다(Fig. 1). 좌/우 각각에 대해서 시행하였고, 16개의 항목 중 정답을 맞춘 항목의 수를 좌/우 각각의 인지검사 점수로 간주하였다. KVSS 값을 0점부터 3점까지는 후각상실, 4점부터 7점까지는 중증 후각 저하, 8점부터 12점까지는 중등/경증 후각 저하, 13부터 16점까지는 정상 등 네 군으로 나누어, 각각 네 군의 주관적 설문지 평균과 삶의 질 평균을 계산하였고, 이 차이가 유효한지를 분석하였다. BTT는 1-butanol을 단계적으로 희석하여 검사에 이용하였다. Butanol을 100% 원액으로부터 1/3씩 단계적으로 mineral oil로 희석하였고 원액을 0단계로 하여 12단계까지 모두 13단계의 희석 butanol 용액을 제작하였다. 따라서 후각감각과 삼차감각에 대한 검사를 모두 시행할 수 있도록 제작하였다. 각 단계마다 같은 농도의 butanol 용액을 다섯 개씩 제작하였고, 대조액으로 mineral oil만 담긴 검사용기를 다섯 개 준비하였다. 검사는 12번째 단계의 butanol 희석액부터 시작하였다. Butanol이 담긴 용기와 대조액을 환자에게 제시하여 어느 용기에서 butanol 냄새가 나는 지를 맞추도록 하였고 이를 연속하여 5회 시행하여 5회 모두 정답을 맞춘 경우 그 희석단계를 환자의 후각역치로 정하였다.

주관적 후각 설문지
   주관적 후각 설문지는 4가지 부문으로 구성되어 있다. 환자가 일반적으로 냄새를 맡을 수 있는 가에 대한 질문 4가지(일반후각평가), 일반적으로 맛을 어떻게 느끼는가에 대한 질문 4가지(일반미각평가), 특정 냄새를 맡을 수 있는지에 대한 질문 10가지(특정냄새평가)로 환자의 주관적 후각기능에 대해서 평가하였다. 또한 환자에게 후각 기능 저하가 있을 때, 이로 인한 걱정, 혹은 직장이나 일상생활에서의 장애에 대한 질문 7가지를 통해 삶의 질을 평가하였다(Table 1). 각 항목은 1점부터 5점까지로 표시하였고, 긍정의 질문과 부정의 질문이 섞여 있기 때문에 냄새를 잘 맡는다는 질문의 경우 '항상 못 맡는다'를 1점, '항상 잘 맡는다'를 5점으로 계산하였으며, 미각 장애로 힘들었다는 질문은 '항상 힘들었다'를 1점, '힘들었던 적이 없다'를 5점으로 계산하였고 후각 기능이 가장 떨어지는 경우를 1점, 후각 기능이 가장 좋은 경우를 5점으로 계산하였다.
   저자들은 BTT, KVSS와 주관적 설문지의 상관성을 SPSS를 이용하여 분석하였다(pearson correlation).

결     과

BTT와 KVSS 인지검사의 상관관계
   BTT와 KVSS 인지검사의 평균간에는 R=0.646(p<0.001)으로 높은 상관성이 있었다. 또한 우측 코에서 시행한 BTT 값과 좌측 코에서 시행한 BTT 값은 R=0.746(p<0.001)으로 높은 상관성을 보였으며 우측 코에서 시행한 KVSS와 좌측 코에서 시행한 KVSS 값도 R=0.712(p<0.001)로 높은 상관성을 보였다. 

BTT와 주관적 후각 증상간의 상관관계
   주관적 후각 설문지의 각 항목과 BTT 및 KVSS의 상관성은 Table 1에 제시되어 있다. 환자가 나이가 들어감에 따라 후각 기능이 감소될 수 있기 때문에⁵⁾ 분석을 위해서는 연령을 보정한 편상관계수를 이용하였다. BTT와 일반후각평가 점수 사이의 상관성은 0.537, 일반미각평가 점수 사이의 상관성은 0.359, 특정냄새평가 점수 사이의 상관성은 0.602였다. 한편, BTT와 삶의 질 평가 점수 사이의 상관성은 0.408이었다. 따라서 특정 상황에서 냄새를 맡을 수 있는지에 대한 질문이 BTT의 결과와 가장 높은 상관성을 보임을 알 수 있다.

KVSS 후각인지검사와 주관적 후각 증상간의 상관관계
   KVSS 인지검사와 일반후각평가 점수 사이의 상관성은 0.517, 일반미각평가 점수 사이의 상관성은 0.290, 특정냄새평가 점수 사이의 상관성은 0.540였다. KVSS 인지검사와 삶의 질 평가 점수 사이의 상관성은 0.369이었다. 따라서, 두 가지 후각기능검사 모두 주관적 후각증상 평가와의 상관성 조사에서 비슷한 양상을 나타냈으며, 전반적으로 KVSS에서의 상관성이 BTT에서의 상관성보다 낮았다.
   KVSS 값에 따라 후각 소실의 정도를 네 군으로 분류하였을 때 주관적 증상지의 각 부문의 점수는 Table 2에 제시된 바와 같다. 주관적 증상지 네 가지 부문 모두에서 KVSS 값이 올라감에 따라 증상지의 평균값이 상승하는 것을 알 수 있었으며, 이 차이는 통계적으로도 네 가지 부문 모두에서 유효하였다(p<.001). 사후검정(multiple comparision test)을 이용하여 일반후각평가 부문을 분석하였을 때, 후각 상실군과 중증 후각저하군 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.001). 또한 중증 후각저하군과 중등/경증 후각저하군 사이에도 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.001). 하지만 중등/경증 후각저하군과 정상군 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p<0.001). 이에 반해 삶의 질에 대한 평가에서 환자들은 중증 후각저하가 있는 군에서도 후각상실이 있는 군과 같은 정도로 삶의 질이 감소되어 있다고 평가하였으나(p<0.001), 중등/경증 후각저하가 있는 경우는 정상군과 삶의 질이 비슷하였다(p<0.001).

고     찰

   본 연구는 유럽에서 개발되어 한국형으로 개량된 16개 항목의 KVSS 후각인지기능검사와 butanol을 이용한 후각역치검사 사이에 높은 상관관계가 있음을 보여주었다. 이를 통해 후각기능을 평가하기 위해서 현재 널리 이용되고 있는 대표적인 두 방법인 후각인지검사와 후각 역치검사가 환자의 후각을 객관적으로 평가하는 지표임을 알 수 있다.
   또한 환자들의 좌, 우측의 후각 기능은 좌, 우측 BTT와 KVSS에서 높은 상관성을 보여, 좌 우측의 후각 기능 차이가 크지 않음을 알 수 있었다.
   특정 상황에서 냄새를 맡을 수 있는지에 대한 질문이 다른 항목에 비해 BTT의 결과와 가장 높은 상관성을 보임을 알 수 있다(Table 1). 따라서 환자에서 객관적인 후각 감소가 후각 능력에 대한 포괄적 질문보다는 일상 생활에서 접하는 특정 냄새에 대한 구체적 질문을 통해서 더 잘 평가될 수 있을 것으로 보인다..
   이 연구와 마찬가지로 다른 연구에서도 후각 손실 환자들이 삶의 질 저하를 경험하는 것으로 보고 되고 있으며, 750명을 후향적으로 분석한 Pennsylvania 대학의 연구에서 후각/미각의 손실은 삶의 질에 영향을 미친다고 결론지었고.³⁾ Miwa 등은 후각 감소로 인해 삶의 만족도가 정상군에서는 87%이지만, 후각 감소가 있는 군에서는 50%로 감소한다고 하였다.²⁾
   이 연구에서 환자들은 '미각 장애로 힘들었다'는 항목은 BTT, KVSS와의 상관성이 0.339 및 0.309로 나와 비교적 약한 상관성을 보임으로써 객관적으로 후각이 감소되어 있더라도 미각에 대한 환자의 불편함은 상대적으로 크지 않다는 것을 알 수 있었다(Table 1).
   다른 연구들에서도 우울증, 식욕, 음식 섭취와 같은 건강상의 문제들이 후각 감소와 연관되어 있다는 보고가 있다.^6,7,8) 이 연구에서 삶의 질 평가 중 대부분의 항목들은 BTT, KVSS와 상관성이 높은 편이었지만 식욕에 관한 두 가지 항목은 BTT, KVSS와 상관성이 0.2 미만으로 낮아서 후각 기능이 감소되어 있어도 식욕에 대해 환자들이 느끼는 불편함은 크지 않다는 것을 알 수 있었다. 하지만 Hummel 등은 후각 감소로 인해 식습관과 영양 섭취 등이 영향을 받을 수 있다고 하였으며,⁹⁾ Toller 등은 후각 감소가 음식 섭취의 즐거움을 찾는 능력을 감소시킴으로써 음식 섭취와 관련된 문제를 일으킨다고 하였다.¹⁰⁾ 그러나 이에 대응 하는 방법이 개인마다 다를 수 있고 후각 감소를 불편하지 않게 느낄 수도 있다고 하였고,¹⁰⁾ Tennen 등은 삶의 만족은 각 개인이 후각 손실에 대처하는 능력에 따라 다르다고 주장하였다.¹¹⁾ 따라서 환자들이 후각 저하시 미각저하를 호소하는 경우가 많지만 이에 대해 대처하는 개인의 방법에 따라 후각 저하가 식욕의 저하로 이어지지는 않는다는 것을 알 수 있었다.
   이 연구에서 중등/경증 후각 저하가 있을 경우 주관적으로 느끼는 후각 기능의 저하는 정상군과 차이가 없었으며, 중증 후각 저하가 있을 경우에는 경미한 후각 저하가 있을 때와는 달리 후각 기능의 저하로 불편함을 느낀다는 것을 알 수 있었다. 또한 중증 후각 저하가 있는 군에 비해서 후각 상실군에서는 후각에 대한 불편함이 더욱 큰 것을 알 수 있었다. 이는 일반미각평가나 특정냄새평가에서도 같은 결과를 보였다. 또한 정상군과 중등/경증 후각저하군에서는 후각 감소로 인한 삶의 질의 감소가 비슷하였고, 중증 후각저하군서는 정상인과 차이를 보였고, 후각 상실군에서는 이보다도 더 큰 차이를 보였다(Table 2). 하지만, Temmel 등은 후각상실 환자보다는 후각저하 환자에서 불평이 더 많았다고 보고하였고¹²⁾ Frasnelli 등은 정상인보다 후각저하, 후각상실 환자에서 불평이 더 많다고 보고하여¹³⁾ 연구마다 차이가 있었다.
   후각증상에 대한 설문지를 통해서 환자의 후각 장애 효과를 평가하는 것에 대한 이의가 있을 수 있다. 하지만 이 연구에서 설문지를 통한 환자의 후각에 대한 평가가 객관적인 검사와 전반적으로 높은 상관성을 보인다는 것을 알 수 있으며, 또한 많은 연구들에서 설문지를 통하여 환자의 후각 장애를 평가하였다.^2,10,13,14) 또한 Frasnelli 등은 후각 설문지가 일생생활에서의 후각 장애 효과를 평가하기에 타당하고 유효한 방법이라고 주장하였다.¹³⁾

결     론

   BTT와 KVSS의 평균간에는 뚜렷한 양의 상관성이 있었다. 우측 BTT와 좌측 BTT, 우측 KVSS와 좌측 KVSS 값도 강한 한의 상관성을 보여 환자의 좌우 차이는 크지 않음을 알 수 있었다.
   또한 비교적 객관적인 검사인 BTT, KVSS와 주관적 설문지는 뚜렷한 양의 상관성을 보여 객관적 후각 감소가 된 경우 주관적으로도 많은 불편함을 겪고 있다는 것을 알 수 있었으며, 이는 미각이나 삶의 질에 대한 주관적 평가보다 환자의 후각 능력이나 냄새에 대한 환경에 대한 평가에서 더욱 강한 상관성을 보였다. 
   KVSS에 따라 환자를 네 군으로 나누었을 때 환자는 경미한 후각 저하에서는 주관적인 불편함이 거의 없지만, 심각한 후각 저하부터는 불편함을 느끼며, 후각이 상실된 경우는 더욱 불편함이 심한 것을 알 수 있었다. 또한 환자가 느끼는 삶의 질은 심각한 후각 기능 저하에서 후각 상실군관 같은 정도로 감소되어 있음을 알 수 있었다.

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