교신저자：정재윤, 330-715 충남 천안시 안서동 산16번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(041) 550-3973 · 전송：(041) 556-1090 · E-mail：jjking@dankook.ac.kr

서     론

   돌발성 난청은 뚜렷한 원인없이 갑자기 일측 혹은 양측에 감각신경성 난청이 발생하는 질환으로, 발병률은 일년에 인구 10만 명당 5~20명 정도이다.¹⁾ 이러한 돌발성 난청이 발생하는 원인으로는 다양한 요인이 거론되고 있다. 예를 들어 Rasmussen 등은 혈관 질환에 의해 돌발성 난청이 발생한다고 주장하였고, Fowler 등은 돌발성 난청 환자들의 대부분이 정신과적 질환을 동반한다고 보고하여 이 질환이 정신적인 원인에 의해 발생할 가능성이 있다는 것을 제시하였다. Van Dishoeck과 Bierman 등은 감기와 유사한 증상이 돌발성 난청 전에 발생하는 점에 착안하여, 바이러스성 감염이 이 질환의 원인이라고 주장하였다.¹⁾ 또한 McCabe 등은 돌발성 난청과 자가 면역 질환의 관련성을 설명하는 새로운 주장을 하였다.²⁾ 돌발성 난청은 추정되는 원인이 다양한 만큼 그 치료 방법에 대해서도 아직 일치된 견해가 없어, 다양한 치료 방법과 그 효과에 대해 논란이 많다.
   이렇듯 그 원인과 치료 방법이 불명확하고 다양하기 때문에, 3일 이내에 발생한 30 dB HL 이상의 감각신경성 난청을 돌발성 난청이라는 하나의 질환으로 간주하는 것이 정말 과학적이고 정당한지에 대해서는 숙고할 필요가 있다. 이런 관점에서 저자들이 관심을 갖은 환자군은 돌발성 난청이라는 진단하에 스테로이드 치료를 받던 중 청력이 오히려 악화된 환자들이었다. 이렇게 치료 중에 청력이 악화되는 상황은 환자와 의사 모두에게 당혹스러운 일이다. 뿐만 아니라 이러한 상황을 돌발성 난청이 추가적으로 진행한 것으로 해석해야 할지 또는 청력의 동요를 보이는 메니에르 병이나 그 외 다른 질환으로 해석해야 할지에 대하여 이견이 있을 수 있다. 더 나아가 이러한 상황에서 선택할 수 있는 적절한 치료 방법과 그 예후에 대해 궁금증이 생길 수 있다. 하지만 아직 치료 중에 오히려 청력이 악화된 돌발성 난청 환자들에 대한 연구는 많지 않다. 저자들은 돌발성 난청 환자로 진단되어 치료를 받은 환자들 중 치료 기간에 청력의 추가적인 손실을 보이는 환자들을 SSNHL-ADT(Sudden sensorineural hearing loss with aggravation during treatment)로 칭하였다. 본 연구에서는 SSNHL-ADT의 임상적인 특징과 예후가 다른 돌발성 난청과 비교하여 어떻게 다른지를 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

   2002년 1월부터 2007년 7월까지 본원 이비인후과에 돌발성 난청을 주소로 내원한 환자 중 병력 조사, 이학적 검사, 청력 검사, 및 방사선학적 검사 등을 시행하여 돌발성 난청으로 진단받은 192명을 대상으로 하였다. 돌발성 난청의 진단 기준으로 3일 이내에 3개의 연속된 주파수에서 30 dB HL 이상의 청력 손실을 보이는 환자들로 하였다. 이 중 스테로이드 치료 시작 이후 청력이 더욱 악화된 환자를 ADT group(Aggravation during treatment)으로 분류하였다. ADT group의 정의는 입원 치료 중 전신적 스테로이드를 시작한지 7일 이내에 청력의 악화(3개의 연속된 주파수에서 15 dB HL 이상)를 보이는 경우로 규정하였다. 이러한 정의에 부합하는 환자가 17명(17귀)이었으며 이들을 돌발성 난청 환자들 중 청력의 악화를 보이지 않은 나머지 175명(non-ADT group)과 비교하였다.
   돌발성 난청의 치료로는 prednisolone 1.0 mg/kg을 7일간 치료를 하였고 그 이후 7일에 걸쳐 서서히 감량하였으며, 보조적인 치료로는 저분자 덱스트란 및 혈관확장제를 투여하였다. 입원시 순음 청력 검사를 시행하였으며 입원 중에는 2일에 1회씩 추적 검사를 하였다. 또한 퇴원 후 3개월째에 외래 추적 관찰시 순음 청력 검사를 시행하였다.
   청력도의 유형은 Saeki 등의 분류 기준에 의해 고음역이 저음역보다 낮은 경우를 상승형, 전 음역에서 역치가 비슷한 경우를 수평형, 고음역이 저음역보다 높은 경우를 하강형으로 분류하였다.³⁾
   발병 직후 난청의 정도는 순음 청력 검사상 0.5, 1, 2 kHz의 역치 평균을 이용하여 dB HL로 표시하였고, 이들을 경도(26~40 dB), 중등도(41~55 dB), 중고등도(56~70 dB), 고도(71~90 dB), 그리고 농(91 dB 이상)으로 나누어 청력 손실의 분포를 비교하였다.⁴⁾ 청력 회복의 판정 기준은 치료 후 3개월 이후의 청력 검사의 세 주파수 역치 평균을 dB HL로 환산한 이후 Siegel⁵⁾의 분류에 따라 완전회복군(마지막 청력이 25 dB HL보다 낮은 경우), 부분회복군 (15 dB HL이상의 회복이 있고 마지막 청력이 25~45 dB HL 사이인 경우), 경도회복군(15 dB HL 이상의 회복이 있고 마지막 청력이 45 dB HL보다 높은 경우), 무호전군(15 dB HL 미만의 청력 호전을 보이거나, 마지막 청력이 75 dB HL 이상인 경우)으로 분류하였다. 이 중 완전회복, 부분회복, 경도회복 환자군을 묶어 회복이 있었던 군으로 분류하였다.
   ADT group과 non-ADT group의 일반적인 인구 통계와 과거력, 청력도의 유형, 발병 직후의 청력, 치료 결과와 호전 정도 등을 비교 분석하였다. 통계적인 분석은 SPSS ver. 12.0(independent T-test, Man-Whitney U test, Chi-Square Linear-by-Linear association)을 사용하였으며 유의 수준 <.05인 경우 차이가 있다고 규정하였다. 

결     과

인구 통계 및 병력 조사 
   Table 1과 같이 ADT group의 경우 평균 연령은 51.7±11.7세이고, non-ADT group의 경우 평균 연령은 47.4±16.1세로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.14). 발병 이후 내원 시점까지 기간은 ADT group의 경우 15.9±21.1일, non-ADT group의 경우 10.6±30.4일로 유사하였다(p=0.97). 환자들의 성별은 ADT group의 경우 남성 7명, 여성 10명이었고, non-ADT group에서 남성 82명, 여성 93명으로 성별 분포의 차이는 없었다(p=0.54).
   전신 질환의 경우 당뇨는 ADT group에서 18%(3명), non-ADT group에서 9%(16명)로 나타났고, 고혈압은 ADT group에서 29%(5명), non-ADT group에서 17%(29명)로 나타났다. ADT group에서 전신 질환의 유병이 다소 높은 경향성을 보였으나 유의한 수준은 아니었다(p=0.12).

발병 직후 청력도의 유형
   ADT group은 상승형이 71%(12명), 하강형이 6%(1명), 수평형이 23%(4명)로 대부분이 상승형이었다(Fig. 1). 반면 non-ADT group의 경우 상승형이 31%(54명), 하강형이 20%(35명), 수평형이 49%(86명)였다. ADT group은 상승형이 non-ADT group들에 비해 유의하게 많았고(p<0.01), non-ADT group에서는 수평형이 유의하게 많았다(p=0.04).

발병 직후 난청의 정도
   ADT group의 경우 경도 35%(6명), 중등도 12%(2명), 중고등도 29%(5명), 고도 18%(3명), 농 6%(1명)로 분포 하였고, non-ADT group의 경우 경도 21%(36명), 중등도 18%(30명), 중고등도 16%(28명), 고도 17%(29명), 농 30%(53명)로 분포하였다(Fig. 2). 두 군 사이 난청의 분포는 통계학적으로 유의하게 달랐으며(p=0.01), 특히 중고등도 난청 환자들의 경우 ADT group의 빈도가 유의하게 높았고(p=0.03) 농에서는 non-ADT group의 빈도가 유의하게 높았다(p=0.01). 

치료 결과 
   ADT group의 경우 발병 직후 청력 역치는 56.4±22.8 dB HL이고 3개월 이후의 청력 역치는 48.6±24.0 dB HL로 청력 역치의 상승치는 7.7±29.0 dB HL이었다. non-ADT group들의 경우 발병 직후 청력 역치는 69.0±26.4 dB HL이고 3개월 뒤 청력 역치는 49.5±31.3 dB HL로 청력 역치의 상승치는 19.5±24.4 dB HL이었다(Fig. 3). 두군 사이 발병 직후 청력 역치와 3개월 이후 청력 역치는 서로 차이가 없었으나(p=0.12, p=0.52) 청력 역치의 상승치는 ADT group에서 유의하게 작았다(p=0.04). 
   청력이 호전된 환자의 비율은 Siegel's criteria⁵⁾로 분류 하였을 때 ADT group의 경우 완전회복이 18%(3명), 부분회복이 12%(2명), 경도회복이 6%(1명), 무호전이 62% (11명)이고, non-ADT group들의 경우 완전회복이 30%(53명), 부분회복이 11%(20명), 경도회복이 12%(21명), 무호전이 46%(81명)였다(Fig. 4). 회복이 있었던 군(완전회복+부분회복+경도회복)의 비율을 비교해 본 결과 non- ADT group에서 그 비율이 통계적으로 유의하게 높았다(p=0.03).

ADT group의 청력 변화 양상
   ADT group 개개인에서 시간 경과에 따른 청력 역치의 변화를 확인 하였을 때(Fig. 5), 모든 환자(100%, 17명)에서 치료 3일째 시행한 청력 검사상 추가적인 청력 손실을 확인할 수 있었다. 이후 13명에서는 청력의 호전을 보였으나, 4명의 경우 청력의 호전이 없다가 마지막 청력 검사에 호전을 보이는 경우가 있었고, 1명의 경우에는 호전 이후에 다시 악화를 보이는 경우도 있었다.

추후 메니에르병의 발병
   ADT group 환자들은 모두 돌발성 난청이 발생한 이후 추가적인 청력의 변동이 있었고, 그 중 청력의 증감이 반복되는 경우도 있었으며, 이 중 1인은 최종 청력이 더 떨어지는 소견을 보였다. 또한 이들의 청력 손실 형태를 분석한 결과 상승형의 분포가 많았다. 이에 저자들은 메니에르병의 임상적 특징과 유사하다고 생각하게 되었다. 이에 ADT group 환자들 중 몇 명이 추후에 메니에르병으로 진행하였는지를 알아보기 위해 의무기록 후향적으로 분석하였다(Fig. 6). 메니에르병의 진단 기준은 1995 AAO 정의상 definite Meniere's disease만을 포함했다. ADT group의 경우 메니에르병으로 진행한 환자가 18%(3명)로 나타났고, non-ADT group들의 경우 메니에르병으로 진행한 환자가 2%(4명)였다. ADT group에서 메니에르병으로 진행하는 경우가 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.01). 
   추후 메니에르병이 발병한 환자들의 경우 평균나이가 ADT group은 55.7±15.0세이고 non-ADT group에서는 38.3 ±6.0였다. 돌발성 난청으로 입원하였을 때 어지럼증을 동반한 경우 ADT group에서 33%(1명), non-ADT group에서 50%(2명)였으나, 모두 메니에르병에 진단 기준에 합당하지 않은 어지럼증이었다. 돌발성 난청으로 치료 이후 메니에르병이 발병할 때까지의 시간 경과는 ADT group은 118.7일(21~180일)이었고, non-ADT group에서는 98.7 일(71~197일)이었다. 이들의 청력 소실 형태는 모두 상승형이었고 메니에르병이 발병한 ADT group과 non-ADT group 사이에서 치료 후 청력 호전 정도의 차이는 없었다(Table 2).

고     찰

   일반적으로 돌발성 난청은 3일 이내에, 3개의 연속된 주파수에서, 30 dB HL 이상의 청력 손실을 보이는 것으로 정의된다. 그러나 이상의 진단 기준은 증상과 징후의 특성을 기준으로 만들어진 것으로 서로 다른 원인과 발병기전에 의해 발생한 난청이 모두 하나의 진단명에 속하게 될 가능성이 있다. 과거에는 돌발성 난청의 원인을 밝히기 위한 많은 연구가 있었지만¹⁾ 진단에 있어 아직까지 난청의 발병 기전은 고려되지 않는다. 또한 치료 방법에 있어서 스테로이드 치료가 가장 보편적으로 사용되고는 있으나,⁶⁾ 용법과 용량에 있어서 논란이 많다.⁷⁾ 항 바이러스 약물 치료도⁸⁾ 그 효과가 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 
   돌발성 난청은 임상적 양상과 병의 경과가 매우 다양하여⁹⁾ 여러 영역에서 다른 질환들과의 연관성이 연구되고 있다. 예를 들어 어떤 저자들은 승모판 탈출증이 돌발성 난청의 원인 요소가 될 수 있다고 주장하고,¹⁰⁾ 다른 이들은 전환성 난청이 돌발성 난청으로 표현될 수 있다고 주장하였다.¹¹⁾ 또한 Chen 등은 급성 감각 신경성 난청의 원인으로 돌발성 난청과 메니에르병을 감별해야 한다고 보고하였다.¹²⁾ 이러한 연구 결과들은 돌발성 난청이 하나의 질환이 아니고, 기전이 서로 다른 여러 질환의 표현 증상일 수 있음을 시사한다. 저자들도 ADT group의 환자들이 일반적인 돌발성 난청과 이질적인 임상적 특징을 갖는 별개의 질환일 가능성을 염두에 두고 이 연구를 시작하게 되었다. 실제로 본 연구에서 ADT group의 환자들은 non-ADT group에 비교하여 초기 청력 손실이 심하지 않았으며, 저주파수 영역의 난청이 특징적이었다. 이는 SSNHL-ADT이 다른 돌발성 난청과 구분되는 가장 두드러진 특징이다.
   저음영역 청력의 변동과 반복되는 회전성 어지럼증은 메니에르병의 진단 기준이 된다.¹³⁾ 하지만 메니에르병 환자 중 일부는 청력의 손실이 먼저 시작되고 현훈이 추후에 발생하는 경우도 있을 수 있다. 만약 메니에르병 초기에 난청만 발생하고 어지럼증이 없는 경우라면 이들 환자는 정의상 돌발성 난청으로 진단될 것이다. 이런 점에 착안하여, 본 연구에서는 SSNHL-ADT 환자들 중에서 추후 메니에르병으로 진단된 환자의 빈도를 후향적으로 조사하였다. 그 결과 ADT group은 non-ADT group에 비해 메니에르병이 발병하는 비율이 통계적으로 높았다. 비록 SSNHL-ADT가 모두 메니에르병과 관련이 있다고는 할 수 없으나, 메니에르병이 SSNHL-ADT의 한 요인이 될 수 있으며, Chen 등의 연구와 같이 급성 감각 신경성 난청 환자 중 일부는 메니에르병 환자가 섞여 있을 가능성이 있을 것이다.
   그러나 돌발성 난청 발병 이후 메니에르병이 발생하였다고 하더라도 이전의 돌발성 난청이 반드시 메니에르병 때문이라고 할 수는 없다. 왜냐하면 돌발성 난청 발병 당시 발생한 내이 손상으로 인하여 추후에 endolymphatic hydrops가 발생할 수도 있기 때문이다. 이차적인 endolymphatic hydrops의 원인으로는 두부 외상, 귀 수술 등이 대표적이나 내이의 질환에 의해서도 발생할 수 있다고 알려져 있다.¹⁴⁾ 즉 돌발성 난청 발병 이후 메니에르병이 뒤늦게 발생하는 경우 일부는 내이 손상으로 인한 이차적인 endolymphatic hydrops일 수도 있고, 일부는 처음부터 endolymphatic hydrops로 인하여 감각신경성 난청이 발생하였을 가능성이 있다. 비록 두 가지 가능성 중 어떤 기전으로 난청과 어지러움이 발생하였는지 구분하는 것은 매우 어렵지만, ADT group에서 메니에르병의 발생 빈도가 non-ADT group에 비해 높은 것은 아마도 ADT group 환자들 중 일부는 처음부터 endolymphatic hydrops로 인하여 난청이 발생한 환자들이 섞여 있기 때문이 아닌지 저자들은 생각해 보았다.
   흔히 돌발성 난청 환자의 예후 인자로는 초기 청력 손실의 정도,¹⁵⁾ 치료 시작의 시기,¹⁶⁾ 현훈증의 유무,¹⁷⁾ 환자의 나이,¹⁸⁾ 당뇨와 고혈압 등의 전신 질환의 유무,¹⁹⁾ 청력 손실의 형태 등이 알려져 있다.²⁰⁾ 본 연구에서 ADT group은 청력이 호전된 환자의 빈도가 38%로서, non-ADT group의 54%에 비해 낮음을 알 수 있었다. 또한 청력의 회복 정도도 ADT group은 청력 역치가 평균 7.7 dB HL 상승한 반면, non-ADT group의 경우 19.5 dB HL 상승하여, ADT group의 예후가 상대적으로 나쁨을 알 수 있었다. 또한 ADT group 중 1인은 치료 후 최종 청력이 더 떨어지는 경우도 있었다. 따라서 치료 중간에 청력의 악화를 보이는 SSNHL-ADT 자체를 돌발성 감각 신경성 난청 환자의 나쁜 예후를 짐작할 수 있는 새로운 인자로 생각해 볼 수 있다. 또한 여러 연구에 의하면 돌발성 난청 환자들 중 저음영역의 손실이 있는 상승형의 청력 형태가 좋은 예후 인자로 알려져 있다.²⁰⁾ 하지만 ADT group의 환자들은 상승형의 청력 손실 형태를 보임에도 불구하고 치료 효과가 non-ADT group들에 비해 더 나빴다. 즉 SSNHL-ADT에서는 상승형의 청력 형태가 좋은 예후 인자가 아님을 의미하고, 예후 인자를 분석하는 경우 ADT group에서의 상승형 청력도와 non-ADT group에서 상승형 청력도를 서로 구분해야 할 필요성이 있음을 시사한다. 

결     론

   본 연구 결과 SSNHL-ADT는 다른 돌발성 난청과는 상이한 임상적 특징들을 보임을 알 수 있었다. SSNHL-ADT은 발병 초기 청력 손실이 심하지 않았으며, 저주파수 영역의 난청이 특징적이었다. 돌발성 난청의 치료에 대한 반응이 다른 돌발성 난청에 비해 나빠서 예후가 좋지 않음을 알 수 있었다. 이상과 같은 특성들은 SSNHL-ADT가 다른 돌발성 난청과 서로 상이한 원인에 의해 발생하였을 가능성과, 돌발성 난청 자체가 단독 질환이 아니라 서로 다른 여러 질환의 집합체일 수 있음을 시사한다. 

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