교신저자：정영준, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16-5  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   만성 비부비동염의 원인은 감염, 알레르기, 해부학적 이상, 면역학적 이상, 점액섬모수송의 장애 등 여러 발병기전이 논의되고 있으며, 이들은 개구비도 단위(ostiomeatal unit, OMU) 부위의 이상을 초래하여 비부비동염을 발생시키는 것으로 알려져 있다. 개구비도 단위를 막을 수 있는 해부학적 변이로는 Haller씨 세포, 비제 봉소, 역으로 굽은 중비갑개, 비대한 사골포, 함기화된 중비갑개 등이 거론되며, 이들이 비부비동염의 발생에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.¹⁾
   이 중 함기화된 중비갑개는 비교적 흔한 해부학적 변이로 Stammberger 등²⁾과 Chirstmas 등³⁾은 중비도와 사골누두를 좁힘으로서 개구비도 단위를 폐쇄하는 원인이 되며, 이로 인해 만성 비부비동염을 발생할 수 있다고 주장하였다. 이에 반해 함기화된 구상돌기는 매우 드문 해부학적 변이로 보고되고 있으며, 함기화된 중비갑개와 마찬가지로 중비도를 폐쇄하여 만성 비부비동염을 일으킬 수 있다는 의견이 있다.⁴⁾ 또한 구상돌기의 함기화가 심한 경우에는 함기화된 중비갑개로 오인하기 쉬울 수 있어, 부비동 내시경 수술 도중 상악동의 자연공을 확인하고 확장하는데 혼란을 야기할 수 있다.
   최근 저자들은 개구비도 단위에 폐색을 유발하고, 함기화된 중비갑개로 오인할 수 있는 매우 드문 형태의 함기화된 구상돌기를 동반한 만성 비부비동염 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   37세 여자 환자가 약 6주 전부터 발생한 만성 기침과 후비루를 주소로 호흡기내과 외래를 방문하였다. 환자는 약 3주 정도의 약물치료를 시행받았으며, 만성 기침과 가래 소견은 감소되는 양상을 보였다. 호흡기내과 외래에서 시행한 부비동 방사선 검사상 좌측 상악동의 혼탁 소견이 관찰되어 정확한 진단과 치료를 위해 이비인후과로 의뢰되었다. 환자는 만성 기침과 후비루의 증상 외에 다른 비과적 증상은 호소하지 않았으며, 과거력상 당뇨나 고혈압, 천식이나 외상, 비부비동 수술의 과거력은 없었다. 비내시경 검사상 양측 비강에 점액농성 비루가 관찰되었고, 후비루 소견이 관찰되었다. 좌측 비강에 외형상 함기화된 비갑개 형태의 구조물이 관찰되었다(Fig. 1). 부비동 전산화단층촬영상 좌측 구상돌기가 내측으로 전위되고, 내부의 함기화가 매우 심하게 된 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 구상돌기의 후방부에 중비갑개가 위치하였고, 그 내부에는 함기화 소견이 관찰되지 않았다. 비내시경과 전산화단층촬영 소견을 종합하여 좌측 비강에 거대하게 함기화된 구상돌기가 동반된 양측 만성 비부비동염으로 진단 후 양측 부비동 내시경 수술을 시행하였다.
   수술 소견으로 좌측 구상돌기가 함기화되어 비강 내로 돌출되어 있었다. 함기화된 구상돌기의 전벽을 제거한 후 내부의 함기화된 소견이 관찰되었고, 전벽이 좌측 비강의 외측벽과 연결되어 있어 구상돌기임을 확인하였다(Fig. 3A and B). 소파겸자(curette)를 이용하여 함기화된 구상돌기의 내측벽을 외측으로 전위시킨 후, 중비갑개가 관찰되었고(Fig. 3C), 함기화된 구상돌기의 남은 부분을 완전히 제거한 후에 사골포가 관찰되었다(Fig. 3D). 좌측 상악동의 자연공을 확인한 후 중비도 상악동 개방술을 시행하였다. 이어 양측 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 수술 2일째 비내 충전물을 제거한 후 퇴원하였다.

고     찰

   중비도를 폐쇄하여 만성 부비동염을 일으키는 원인으로 Calhoun 등⁵⁾과 Stammberger 등⁶⁾은 비중격 만곡증과 함기화된 중비갑개가 중비도의 배출을 막아 부비동염이 발생한다고 하였으며, 함기화된 구상돌기의 경우도 이와 같은 병인에 의하여 만성 비부비동염을 발생하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 함기화된 구상돌기의 발생기전에 대해서 명확히 밝혀지지는 않았으나, Bolger 등⁷⁾은 비제 봉소의 함기화가 구상돌기의 전상방으로 연장되면서 발생된다고 주장하였다. 함기화된 구상돌기는 함기화된 중비갑개와 같은 기전인 중비도를 좁혀 만성 비부비동염을 일으키나, 드문 해부학적 변이로 알려져 있다.^2,3) 기존의 외국 문헌에서는 0.4~2.5%정도의 발생률을 나타내는 것으로 보고되어 있으나,^8,9) 아직 국내에는 보고된 경우가 없는 상태이다.
   기존에 보고된 구상돌기 함기화는 전상방으로 이루어진 경우가 대부분이기 때문에 함기성 중비갑개와의 감별이 비교적 용이한 반면,⁹⁾ 본 증례에서는 거대하게 함기화된 구상돌기가 내측으로 전위되고 중비갑개가 구상돌기에 가려 보이지 않았기 때문에 내시경 소견만으로는 함기화된 중비갑개와의 감별에 혼란이 있었으며, 수술 전에 촬영한 부비동 전산화단층촬영을 통해서야 함기화된 구조물이 중비갑개가 아니라, 구상돌기임을 감별할 수 있었다.
   구상돌기의 함기화가 전상방으로 이루어진 경우는 주로 전방에 위치한 부비동인 상악동이나 전두동에 영향을 주는 경우가 많은 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 본 증례에서는 부비동 전산화단층촬영상 모든 부비동에 혼탁 소견이 관찰되었으며, 전두동의 혼탁도는 다른 부비동에 비하여 심하지 않았다. 이는 함기화가 내측으로만 전위된 경우 전두동에 대한 폐색을 직접적으로 유발하지 않았기 때문인 것으로 생각된다.
   비강내에서 구상돌기를 정확히 감별하는 것이 중요한 데, 그 이유는 구상돌기 절제술을 정확히 시행해야만 상악동 자연공을 확인하여 이를 중심으로 중비도 상악동 개방술을 시행할 수 있기 때문이다. 본 증례처럼 비정상적인 구상돌기의 함기화가 있는 경우에는 수술 중 혼란을 야기할 수 있기 때문에 중비도 상악동 개방술을 정확히 시행할 수 없거나, 누관에 손상을 야기할 수도 있을 것이다.¹⁰⁾
   그러므로 본 증례와 같이 비강내에 함기성 구조물이 관찰되는 경우 중비갑개 기원으로만 여기지 말고, 수술 전 부비동 전산화단층촬영을 면밀히 검토하여 함기성 구조물의 기원을 정확히 파악하는 것이 술 전 평가에서 중요하며, 정확한 중비도 상악동 개방술의 시행이나 누관 손상과 같은 합병증을 예방하는 데 필수적인 요소라고 판단된다.^4,11)

1. Lee SJ, Shin SH, Kim CG, Ye MK, Chang HW. The relationship between anatomic variation of nasal cavity and paranasal sinusitis. Korea J Otolayngol-Head Neck Surg 2002;45(11):1069-72.

2. Braun H, Stammberger H. Pneumatization of turbinates. Laryngoscope 2003;113(4):668-72.

3. Christmas DA, Ho SY, Yanagisawa E. Concha bullosa of a superior turbinate. Ear Nose Throat J 2001;80(10):692-4.

4. Christmas DA, Mirante JP, Yanagisawa E. A Pneumatized uncinate process causing obstruction. Ear Nose Throat J 2005;84(12):754.

5. Calhoun KH, Waggenspack GA, Simpson CB, Hokanson JA, Bailey BJ. CT evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104(4):480-3.

6. Stammberger HR. Endoscopic and Radiologic diagnosis. In: Stammberger HR, editor. Funcional Endoscopic sinus surgery. Philadelphia:B.C. Decker;1991. p.160-8.

7. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities. CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101(1 pt 1):56-64.

8. Cumberworth VL, Russell J, Colquhoun I, Mackay IS. Pneumatization of the uncinate process. J Laryngol Otol 1993;107(4):361-2.

9. Chao TK. Uncommon anatomic variations in patients with chronic paranasal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(2):221-5.

10. Rice DH. Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy results in four patients . Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116(9):1061.

11. Bolger WE, Woodruff W, Parsons DS. CT demonstration of pneumatization of the uncinate process. AJNR Am J of Neuroradiol 1990;11(3):552.