교신저자：우훈영, 139-707 서울 노원구 상계7동 761-1  인제대학교 의과대학 상계백병원 이비인후과학교실
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서     론

   진주종성 중이염은 수술적 치료를 필요로 하는 질환으로 병변의 완전한 제거와 술 전 청력의 보존이 치료의 궁극적인 목표가 된다. 일부 진주종성 중이염 환자의 경우 술 전 청력이 정상이기도 하며, 이 때 의사는 환자의 수술에 대해 부담을 느낄 수 밖에 없으며 환자도 청력 저하의 가능성에 대한 충분한 설명에도 불구하고 청력이 술 전과 동일하게 유지될 것으로 기대하기 쉽다. 그러나 진주종성 중이염의 경우 정상 중이 구조에 손상을 가하더라도 병변을 가능한 완전히 제거하여 재발의 위험을 없애는 것이 치료의 원칙이다.¹⁾
   따라서 저자들은 본원에서 수술을 시행한 진주종성 중이염 환자들 중에서 술 전 청력 검사에서 정상 청력역치를 보이는 경우를 대상으로 수술 전후의 청력 변화를 비교하여 청력 보존 정도를 확인하였으며, 청력 보존에 영향을 미치는 인자를 찾아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1991년 5월부터 2007년 8월까지 본원에서 수술을 시행하여 수술 소견과 술 후 병리 조직 검사에서 진주종성 중이염으로 확진되어진 경우로 술 전 외래에서 시행한 순음청력검사상 25 dB 이하의 정상 청력을 보이는 경우를 대상으로 하였다. 이중 술 후 2개월 이상 추적관찰이 가능했던 경우로 수술 기록 및 청력 검사 결과가 보전되어 있는 경우로 한정하였으며 선천성 진주종은 제외하여, 총 60명 63귀가 해당되었다. 이를 의무 기록을 중심으로 하여 후향적 조사를 실시하였다.
   모든 환자들은 일인의 술자가 시술하였으며 일차 수술로 병변을 모두 제거하는 것을 목표로 하였다. 시야가 확보되는 경우에는 폐쇄공동술식을 이용하였으나 폐쇄공동술식으로 수술의 시야 확보와 병변으로의 접근이 어려운 경우 개방공동술식을 사용하였다. 수술 소견에 따라 필요한 경우 일차 수술에서 고실 성형술을 시행하였으며, 병변의 재발이 없는 이상 이차 관찰 수술은 고려하지 않았다.
   순음청력은 3분법을 이용하여 구하였다. 술 전 청력 검사는 수술 시행 당일 아침에 시행하였으며, 술 후 청력 검사는 수술 후 2개월과 수술 후 6개월에 시행하였다. 대한이과학회의 "만성중이염 수술의 분류와 결과 보고의 표준 지침"에서 성공적인 술 후 청력 검사 결과로 술 후 기도-골도 청력 차가 20 dB 이내인 경우, 기도 청력에서의 이득이 술 전과 비교하여 15 dB 이상인 경우, 술 후 기도 청력이 30 dB 이내인 경우를 제시하고 있으며, 본 연구에서는 술 후 시행한 순음청력검사 결과에서 구한 기도 청력이 30 dB 이내인 경우에 청력이 보존되었다고 정의하였다.
   또한 15세 이하의 소아와 성인의 경우를 나누어 수술 전후의 청력 차이를 비교해 보았으며, 연령, 진주종의 위치, 이소골의 상태, 고실 성형술의 시행 여부와 그 종류, 유양돌기 절제술의 방식을 기준으로 분류하여 각 조건에 따른 청력 보존 정도에 차이가 있는지 함께 확인하였다.
   통계적 유의성의 검증은 Wilcoxon's matched-pairs signed-ranks test와 Student t-test를 사용하였고 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

   술 전 순음청력검사에서 25 dB 이내의 정상 청력을 보였던 예는 총 60명, 63귀로 남자는 29명, 30귀였으며 여자는 31명, 33귀였다. 우측과 좌측의 병변은 각각 32귀와 31귀였다. 평균연령은 33세(9~58세)로, 15세를 기준으로 하였을 때 소아는 6명, 성인은 54명이었다. 평균 추적관찰 기간은 22개월(2~135개월, 중앙값 6개월)이었으며, 술 후 6개월에 청력 검사가 가능했던 경우는 43귀였고 추적관찰 기간 중 재발한 예는 없었다. 이 중에서 재수술의 예는 총 3귀로, 2귀는 타 병원에서 수술을 시행 받은 병력이 있으며 1귀는 본원에서 수술을 받고 재발한 예였다.
   63귀에서 술 전 시행한 순음청력역치는 19.76±5.53 dB이었으며 술 후 2개월에 시행한 순음청력역치는 27.95±11.87 dB, 술 후 6개월에 시행한 청력역치는 30.85±14.45 dB이었다. 15세 이상의 성인 환자의 경우 술 전 시행한 순음청력역치는 20.09±5.38 dB, 술 후 2개월과 6개월에 시행한 순음청력역치는 각각 28.72±11.72 dB, 31.74±14.73 dB이었다. 15세 미만의 소아 환자에서는 술 전, 술 후 2개월과 6개월의 순음청력역치가 각각 16.67±6.50 dB, 20.67±11.79 dB, 21.50±6.14 dB로 확인되었다(Table 1). 전체 63귀에서 술 후 2개월에 측정한 청력 검사에서 청력 보존율은 60.3%였고, 술 후 6개월의 청력 검사가 가능했던 43귀에서의 술 후 6개월의 청력 보존율은 60.5%로 나타났다. 소아와 성인으로 나누었을 때 소아에서의 청력 보존율은 술 후 2개월과 6개월에서 각각 66.7%와 100%였으며 성인에서의 청력 보존율은 각각 59.7%와 57.5%로 두 group 사이에 청력 보존율의 차이는 없는 것으로 확인되었다(by χ², p>0.05)(Table 2 and 3).
   진주종의 위치에 대해서는 상고실, 중고실, 그리고 중고실과 상고실, 유양동을 모두 침범하는 경우인 holotympanum으로 분류하였으며 상고실은 42귀(66.7%), 중고실은 14귀(22.2%), holotympanum 7귀(11.1%)가 해당되었다. 위의 분류에 따라 청력 보존율을 구하였을 때 술 후 2개월의 경우 청력 보존율은 상고실, 중고실, holotympanum에서 각각 66.7%, 50%, 42.9%였다. 술 후 6개월의 청력을 측정한 43귀에서는 상고실, 중고실, holotympanum의 경우에서 청력 보존율이 각각 74.2%, 33.3%, 0%였다. 술 후 2개월에서의 청력 보존율과 진주종의 위치는 통계적 연관성을 보이지 않았으나(p>0.05)(Table 4) 43귀에서 술 후 6개월에 시행한 청력 검사에서는 청력 보존율이 진주종의 위치에 따라 차이를 보이는 것을 확인할 수 있었다(p<0.05)(Table 5). 다만 술 후 6개월에 청력 검사를 시행한 43귀만을 대상으로 그 환자들의 술 후 2개월의 청력 보존율을 확인하였을 때에는 진주종의 위치와 청력 보존율 사이에서 통계적 의미를 찾을 수 있었다(p<0.05)(Table 6).
   환자들을 수술 당시 이소골의 상태에 따라 이소골 연쇄가 온전한 경우와 침골의 미란이 있는 경우, 침골과 추골의 미란이 있는 경우, 침골과 등골의 미란이 있는 경우로 분류하였을 때, 이소골 연쇄가 온전한 경우가 28귀(44.4%), 침골만 미란이 있는 경우는 16귀(25.4%), 침골과 추골의 미란이 있는 경우는 18귀(28.6%), 침골과 등골의 미란이 있는 경우가 1귀(1.6%)였다. 각각의 경우 술 후 2개월에서의 청력 보존율은 67.9%, 68.8%, 66.7%, 0%였고 43귀에서 술 후 6개월에 시행한 청력 검사에서의 청력 보존율은 80.0%, 53.9%, 50.0%, 0%였다. Wilcoxon test에서 술 후 2개월과 술 후 6개월에 시행한 청력 검사에서의 청력 보존율은 수술시 관찰된 이소골의 상태와는 무관한 것으로 확인되었다(p>0.05)(Table 7 and 8).
   유양돌기 절제술의 경우 폐쇄공동술식을 사용한 경우는 12귀(19.0%), 개방공동술식을 사용한 경우는 51귀(81.0%)였다. 폐쇄공동술식을 시행한 경우 술 후 2개월과 술 후 6개월에 시행한 청력 검사에서 청력 보존율은 58.3%와 62.5%였으며, 개방공동술식을 사용한 경우는 60.8%와 60.0%로 확인되었다. 유양돌기 절제술에서 폐쇄공동술식을 사용했는지 혹은 개방공동술식을 사용했는지의 여부도 술 후 청력 보존율에는 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(by χ², p>0.05)(Table 9 and 10).
   고실 성형술의 방식에 따른 분류는 고실 성형술 I형과 침골 간치술, 부분 이소골 대치 보철물의 사용, 고막-등골 연결술과 고실 성형술 IV형으로 나누었으며, 각 분류에 해당하는 경우는 각각 29귀(46.0%), 12귀(19.0%), 16귀(25.4%), 5귀(7.9%), 1귀(1.6%)였다. 고실 성형술 I형의 경우 청력 보존율은 술 후 2개월과 6개월에서 각각 69.0%와 75.0%로 확인되었으며, 침골 간치술의 경우에는 각각 58.3%와 66.7%로 확인되었다. 부분 이소골 대치 보철물을 사용한 경우 청력 보존율은 56.3%와 61.5%였으며 고막-등골 연결술을 시행한 경우의 청력 보존율은 40%와 0%로 나타났다. 고실 성형술 IV형을 시행한 경우에는 술 후 시행한 청력 검사에서 모두 청력이 보존되지 않는 것으로 나타났다. 그리고 고실 성형술의 방식도 술 후 2개월과 6개월 모두에서 청력 보존율과 무관한 것으로 확인되었다(by χ², p>0.05)(Table 11 and 12). 수술 전후의 청력 변화에 있어서 침골 간치술을 시행한 경우와 부분 이소골 대치 보철물의 사용한 경우에 차이가 있는지에 대해 알아보기 위해 두 가지 방식으로 고실 성형술을 시행한 경우에서 술 전과 술 후의 청력역치의 차이를 Student t test로 검정한 결과 침골 간치술과 부분 이소골 대치 보형물 삽입술에서 술 후의 청력 변화는 차이가 없는 것으로 확인되었다(p>0.05).

고     찰

   진주종성 중이염은 진단시 이미 광범위한 침범을 보이는 경우가 많고 재발을 잘 하며 재발한 경우에는 완전한 제거가 어려워 임상적으로 종양에 준하여 치료를 하게 된다. 진주종성 중이염에서 수술 방법의 선택과 근치적인 일차 수술을 선택할지 아니면 일차 수술을 시행하고 단계적으로 이차 관찰 수술을 시행할지는 술자의 경험과 선택에 따라 달라지며 다양한 판단 기준이 있다.²⁾ 더욱이 술 전 청력이 정상 범위에 있는 경우 그 치료 방법은 환자의 기대 수명과 직업, 수술시 확인되는 진주종성 중이염의 침범양상과 정도 등을 고려하여 신중하게 결정해야 할 것이다. 따라서 정상 청력을 보이는 진주종성 중이염의 임상양상을 분석하고 임상양상에 따른 술 후 청력 변화의 정도를 확인하는 것은 매우 의미 있는 일이다.
   중이 수술 후 청력 결과의 보고에 있어 대한이과학회는 4분법을 이용하여 순음청력검사 결과를 보고하도록 권고하고 있으나, 본원의 경우 2001년부터 청력 검사 결과를 4분법으로 보고하고 있어 2001년 이전에 청력 검사가 시행된 다수의 예와의 통일성을 위해 3분법으로 청력 검사 결과를 이용하였다.
   본원에서 수술을 시행한 63귀의 예에서 소아의 경우 성인에 비해 평균적으로 청력 변화의 폭이 적었으며, 장기적으로 청력 보존율도 높았으나 통계적인 의미를 찾을 수는 없었다. 선천성 진주종의 경우 청력 보존율이 높고 재발율이 낮은 것으로 알려져 있어¹⁾ 비교 대상에서 제외하였다.
   술 후 추적 청력 검사는 청력이 호전되어 있거나 이루 등의 증상이 없으면 추적되지 않는 경우가 있어 대상 환자 대부분이 청력 검사를 시행한 술 후 2개월 때의 검사를 분석하였으며(63예), 술 후 6개월 이상에서 청력 검사를 시행한 43예를 대상으로 이들의 술 후 2개월과 6개월의 청력 보존율을 따로 비교하였다.
   진주종성 중이염의 첫 수술에서 진주종의 위치는 상고실이 가장 흔하고 다음으로는 중고실로 알려져 있으며^1,3) 본 연구에서도 진주종의 위치는 상고실이 42귀(66.7%)로 가장 많았으며 다음으로는 중고실이 14귀(22.2%)로 두 번째로 많은 빈도를 차지하였다. 중고실과 상고실에 발생한 경우에는 이소골의 상태나 그에 따른 수술 방법, 술 후 청력 변화의 양상이 다양하였다. 중고실과 상고실, 유양동을 모두 침범하는 holotympanum 진주종의 경우 광범위한 병변으로 인해, 1예를 제외하고는 모두 이소골 연쇄의 파괴나 이소골의 미란이 관찰되었으며 술 후 청력 보존 정도도 떨어졌다. 이번 연구에서 술 전 정상 청력을 보였던 진주종성 중이염에서 7귀(11.1%)가 holotympanum 진주종인, 소위 cholesteatoma hearer라는 점에서 술 전 청력만으로 병변의 정도를 예측할 수는 없다고 생각한다. 술 후 6개월의 청력 보존율은 진주종 병변의 위치에 따라 의미 있는 차이를 보이고 있으며, 전체 63예에서의 술 후 2개월의 청력 보존율은 진주종 병변의 위치와 통계적 연관성이 떨어졌으나 술 후 6개월에 추적관찰이 가능했던 43귀에서 그 환자들의 술 후 2개월의 청력 보존율은 병변의 위치에 따라 통계적 의미를 보이고 있어 정상 청력을 보이는 진주종성 중이염에서 병변의 위치가 청력 보존의 예후 인자가 될 수 있다고 생각된다.
   본 연구에서 정상 이소골 연쇄를 가진 경우는 28귀(44.4%)로 이 경우 고실 성형술 I형이 이루어졌다. 그 다음 빈도로는 침골과 추골의 미란이 있는 경우와 침골에만 미란이 있는 경우의 순으로 구성되고 있다. 수술시 이소골의 상태는 술 후 청력 보존과는 무관한 것으로 확인되었다. 일반적으로 이소골 손상 상태가 클수록 청력은 저하될 것이나 본 연구의 대상이 된 환자들은 정상 청력을 가진 경우로 국한되어 있어 이러한 결과가 나온 것으로 생각된다. 진주종성 중이염의 수술에서 유양돌기 절제술에 있어 폐쇄공동술식과 개방공동술식 중 어떤 방법이 더 효과적인지는 논란이 많다. 폐쇄공동술식의 경우 덜 침습적으로 중이 병변을 제거하므로 개방공동으로 인한 문제가 없고 술 후 기능 회복과 청력 보존 정도를 향상시키기 위해 도입되었으나^3,4) 여러 연구에서 폐쇄공동술식이 개방공동술식에 비해 청력 보존 정도에서 차이가 없으며 재발률을 높인다고 보고되고 있어^2,5,6) 진주종성 중이염의 수술에서 개방공동술식을 원칙으로 주장하는 연구도 있다.^7,8) 본 연구에서는 개방공동술식에서 오히려 청력 보존율이 높게 확인되었으나 통계적인 의미는 없는 것으로 확인되었다.
   고실 성형술의 경우 술식에 따른 청력 결과가 다양하게 보고되고 있다. 추골이나 침골을 이용한 이소골 성형술이 술 후 청력 보존이나 재발률과 무관하다는 보고¹⁾가 있는가 하면 이소골 연쇄를 보존하는 것이 더 나은 청력 결과를 보인다는 보고가 있으며⁹⁾ 고실 성형술 III형에서 고실 성형술 I형을 시행한 경우보다 더 나은 청력 결과를 얻었다는 보고¹⁰⁾도 있다. 진주종성 중이염의 수술에서 이소골 연쇄를 보존하여 병변을 제거하는 경우 진주종이 닿아 있던 이소골의 잔여 병변으로 인한 재발이 우려될 수 있다. 그러나 여러 연구에서 수술시 소견에서 문제가 없다면 이소골 연쇄를 보존하여 수술을 시행하는 것이 재발률을 상승시키지 않는다고 보고하고 있어^1,11) 육안적으로 병변의 완전 제거가 가능하고 이소골의 미란이 없다면 이소골 연쇄를 보존하는 것이 적합하다고 볼 수 있겠다. 
   본 연구에서는 고실 성형술의 방식은 술 후 청력 보존율에 영향을 미치지 않는 것으로 확인되었다. 또한 침골 간치술을 시행한 경우와 부분 이소골 대치 보형물을 사용한 경우에서도 두 집단 간에 술 후 청력 보존율의 차이는 의미가 없는 것으로 나타났다. 따라서 병변을 완전히 제거하여 재발률을 낮추기 위해, 필요하다면 미란을 보이는 이소골을 제거하고 이소골의 자가이식이나 대치 보형물을 사용하는데 주저할 필요가 없을 것으로 고려된다. 다만 고막-등골 연결술을 시행한 경우 술 후 2개월에는 40%의 청력 보존율을 보이고 있으나 술 후 6개월 이후에는 청력이 보존되는 경우가 없어 청력 보존에 있어 적합하지 않다는 결론을 내릴 수 있었다.

결     론

   정상 청력을 보이는 진주종성 중이염 환자에서는 수술 소견에서 정상 이소골 연쇄를 보이는 경우가 가장 많았으며, 상고실이 가장 흔한 병변 부위였다. 진주종 병변의 위치가 술 후 청력 보존율에 영향을 미치는 것으로 확인되었으나, 그 외에 연령, 이소골의 상태, 유양돌기 절제술의 방식, 고실 성형술의 방식은 술 후 청력 보존 여부와 무관한 것으로 확인되었다.

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