교신저자：김효열, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3410-1785 · 전송：(02) 3410-3879 · E-mail：hysiam.kim@samsung.com 

서     론

   비부비강내의 점막을 형성하고 있는 상피조직은 Schneiderian 상피라고 부르며 외배엽에서 기원하는 세포로 이 상피조직에서 조직학적으로 뚜렷하게 구분되는 3가지 양상의 유두종이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다.¹⁾ Hyams²⁾은 이들 비강 내 유두종을 조직 발생 및 현미경적 특징적 모양을 바탕으로 반전성(Inverted papilloma), 버섯모양(Fungiform papilloma), 원통형의 유두종(Cylindrical papilloma) 3가지 형태로 분류하였다. 그의 분류에 따르면 반전성 유두종은 종양성 상피가 기질내로 내번하는 결과로 생기며 상피는 호흡 상피, 각질화 된 편평 상피, 이행 상피 양상을 보이고 버섯모양 유두종은 다른 호흡기계에서도 흔히 볼 수 있는 외장성 유두종이며 원통형 유두종은 흔하지 않은 형태로 종양성 세포로 구성된 긴 원주 상피세포로 이루어진 형태를 띄고 있다.²⁾ 원통형 유두종은 거짓중층원주세포들로 이루어져 있고 반전성 유두종과 마찬가지로 상피가 기질내로 내번하는 구조 양상을 보이며 이러한 세포내에 풍부한 호산구성 세포질을 가지고 있는 조직학적 특징을 가지고 있다. 이러한 특징을 가지는 유두종을 Barnes와 Bedetti 등³⁾이 처음 증명하였으며 종양성 schneiderian 유두종이라 명명하였다.
   조직학적으로 3가지 형태가 있음에도 불구하고 비강내 유두종에 대한 연구는 대부분 임상적으로 흔한 형태인 반전성 유두종에만 초점이 맞추어져 진행되어 왔다. 이번 연구의 목적은 비강내 유두종으로 수술받은 후 조직학적으로 반전성 유두종과 종양성 schneiderian 유두종 진단을 받은 환자의 임상적 증상, 영상의학적 소견, 악성화 여부, 치료 결과 등을 비교 분석함으로써 조직학적인 특징에 따른 병의 임상경과를 고찰해 보고자 하였다.

대상 및 방법

   본 연구는 1995년 3월부터 2006년 12월까지 본원에서 비강내 종양으로 수술받은 환자에서 조직검사 소견상 반전성 유두종 및 종양성 schneiderian 유두종으로 확진 된 환자를 대상으로 하였다. 이 기간 동안 반전성 유두종 120명, 종양성 schneiderian 유두종으로 확진받은 환자는 16명이었으며 그 중 6개월 이상 추적관찰이 가능하였고 의무 기록 및 수술 기록을 검토할 수 있으며 전산화단층촬영소견이 있는 반전성 유두종 환자는 88명, 종양성 schneiderian 유두종 환자는 11명이었다. 기록은 후향적으로 검토하였으며 진단 당시의 나이, 성별, 주증상, 병변 부위, 재발 여부, 악성 종양과의 연관성, 전산화단층촬영 소견을 비교하였다.
   병리학적 평가는 본원 병리과 보고서를 검토하는 방법으로 이루어졌다. 모든 검체는 hematoxylin and eosin 염색 방법을 통하여 시행되어졌고 수술 당시에 시행되어졌던 동결절편조직검사를 포함하여 수술로써 얻어진 병리 조직 모두를 평가에 포함하였다. 평가기준으로는 조직학적 변이, 상피세포의 형태, 악성 변화를 확인하였으며 조직학적으로 과형성된 편평상피세포가 기질내로 내번하는 양상을 보일 경우 반전성 유두종으로(Fig. 1), 종양성 원주상 상피세포로 둘러 쌓여 있을 때는 종양성 schneiderian 유두종으로(Fig. 2) 분류하였고 반전성 유두종의 요소와 종양성 schneiderian 유두종의 요소가 같이 나타나는 양상을 보일 때는 주된 상피세포 형태를 따라 정의하였다.⁴⁾
   영상의학적인 평가는 전산화단층촬영의 결과를 이용하였으며 Kim 등⁵⁾이 발표한 결과와 동일하게 표면의 불규칙성, 종양과 주변 조직의 공기음영 소견, 골부의 비후, 후비공 연장 소견, 골 파괴 소견을 조사하였다.
   p value가 0.05 미만일 시 통계적 유의성이 있다고 정의하였으며 모든 분석은 SPSS version 13.0 program(Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc, Chicago, IL)을 통하여 이루어졌다.

결     과

   반전성 유두종 88예와 종양성 schneiderian 유두종 11예를 분석하였으며 종양성 schneiderian 유두종 11예의 경우 5예에서 조직학적으로 종양성 상피세포로만 이루어진 순수한 종양성 schneiderian 유두종이었으며 6예에서는 반전성 유두종과 함께 존재하는 양상이었으나 종양성 상피세포가 우세한 양상을 보여 종양성 schneiderian 유두종으로 분류하였다. 연구기간 포함된 120명의 반전성 유두종 환자 중 종양성 상피세포를 포함하는 경우는 1예에서 확인되었으나 추적관찰에 실패하여 본 연구에는 포함시키지 않았다.
   환자의 평균 나이는 52.5세였으며(26~84세) 남성과 여성의 비율은 4：1이었고 평균 추적관찰 기간은 29.8개월(6개월~147개월)이었다. 조직학적 분류에 따른 환자군의 인구학적 지표들은 Table 1과 같다. 반전성 유두종 환자 중 55명(63%)은 진단 당시 50세 이상이었으며 33명(27%)은 50세 미만이었다. 이에 비해 종양성 schneiderian 유두종 환자 11명 중 50세 이상은 5명(45%)이었고 50세 미만은 6명(55%)으로 종양성 schneiderian 유두종 환자에서 반전성 유두종 환자에 비해 비교적 젊은 나이에 발생하는 경향이 관찰되었으나 두 조직학적 진단에 따른 연령의 차이는 의미있는 소견을 보이지 않았다(p=0.275).
   가장 흔하게 호소한 증상은 편측성 비폐색 증상(79%)이었다. 반전성 유두종의 경우에 70명(80%)에서, 종양성 schneiderian 유두종의 경우 8명(72%)에서 편측성 비폐색 증상을 보였다. 이외에 농성 비루를 보인 경우는 반전성 유두종의 경우 41명(47%), 종양성 schneiderian 유두종의 경우 6명(55%)에서 호소하였으며, 후비루 증상을 호소한 경우는 반전성 유두종 38명(43%), 종양성 schneiderian 유두종 6명(54%), 두통을 호소한 경우 반전성 유두종 30명(34%), 종양성 schneiderian 유두종 2명(18%), 후각 상실은 반정성 유두종 14명(16%), 반전성 schneiderian 유두종 3명(27%), 안면부 통증은 반전성 유두종 12명(14%), 종양성 schneiderian 유두종 2명(18%), 비출혈은 반전성 유두종에서만 3명(3%)에게서 나타났으며 반전성 유두종 환자와 종양성 schneiderian 유두종 환자의 증상에 대한 유의한 차이는 보이지 않았다.
   해부학적 발생 부위에 따른 결과는 수술 소견상 반전성 유두종의 45예(51%)는 비강의 외측 벽에서 발생하였으며 24예(27%)는 상악동, 8예(9%)는 사골동, 6예(7%)는 접형동, 5예(6%)는 전두동에서 발생하였고, 종양성 schneiderian 유두종의 경우에는 5예(46%)는 비강의 외측 벽에서 발생하였으며 4예(36%)는 상악동, 2예(18%)는 사골동에서 발생하였다(Table 2). 두 조직학적 진단에 따른 차이 없이 비강의 외측벽과 상악동에서 주로 발생하였다.
   수술적 치료는 각 환자의 병변 범위에 따라 다양한 방법으로 시행되었다(Table 3). 반전성 유두종 환자의 57예에서 부비동 내시경 수술을, 27예에서 Caldwell-Luc 수술 단독 또는 부비동 내시경 수술과 Caldwell-Luc 수술을 함께 시행받았고 각각 4예에서 측비절개술을 통한 상악동절제술(Lateral rhinotomy and maxillectomy), 골성형피판접근법(Osteoplastic flap approach)에 의한 종양 제거 수술을 시행받았으며 2예에서 두개안면접근법(Craniofacial approach)을 통한 종양 제거 수술을 받았다. 6예에서 반전성 유두종이 재발하였고 내시경 수술을 받은 경우가 3예, Caldwell-Luc 수술을 받은 경우가 3예 였으며 수술적 치료 후 모두 재발 소견 없이 추적관찰 중이다. 종양성 schneiderian 유두종의 경우 5예에서 부비동 내시경 수술을, 4예에서 Caldwell-Luc 수술, 그리고 각각 1예씩 상악동 절제술 및 골 성형 피판 접근법에 의한 종양 제거 수술이 시행되었다. 내시경 수술을 받은 1예에서 재발하여 골 성형 피판 접근법에 의한 종양 제거 수술 후 재발 소견 없이 추적관찰 중이다. 악성 변화는 반전성 유두종의 경우에서만 6예 발생하였다. 조직학적 진단에 따른 재발 소견 역시 두 군에 의미 있는 차이를 보이지 않았다(p=0.372).
   조직학적 진단에 따른 전산화단층촬영 소견을 비교하여 보았으며(Table 4) 표면의 불규칙성(p=0.051), 종양과 주변 조직의 공기 음영 소견(p=0.663), 골부의 비후(p=0.941), 후비공 연장 소견(p=0.348), 주변 조직 침범 여부(p=0.231) 모두에서 두 군간의 의미있는 소견은 보이지 않았다. 골 파괴 소견은 재수술 경우인 반전성 유두종의 19예, 종양성 schneiderian 유두종의 3예를 제외한 후 두 군간의 차이를 비교해 보았으며 역시 의미있는 차이를 보이지 않았다(p=0.319). 그러나 반전성 유두종의 경우 총 6예에서 악성 변화를 보였으며 악성 변화를 보인 경우 그렇지 않은 군보다 골 파괴 소견(p<0.001), 주변 조직 침범 소견(p<0.001)에서 의미 있는 결과를 얻을 수 있었다(Table 5).

고     찰

   반전성 유두종은 상부 호흡기계 점막 상피에 발생하는 드문 질환으로써 국소 침윤성, 높은 재발률, 악성 종양과의 동반, 다발성 등 특징을 가지고 있으며 이에 병리학적으로는 양성 종양임에도 불구하고 조기 진단 방법, 효과적 근치적 치료법 등에 대한 다양한 연구 결과가 보고되어 왔다.^7,8,9) 재발률에 따른 보고는 16~60% 정도로 다양한 수술적 절제 방법이 있음에도 불구하고 술자마다 보고하는 범위가 매우 다양하며, 악성 변화 역시 5~13% 정도로 다양하게 보고되고 있다.^2,10)
   임상적으로 비강내 발생하는 유두종은 고령에 호발하고 여성보다는 남성에게서 많이 나타나는 질환으로 이런 결과는 본 연구에서도 확인할 수 있었다.^11,12) 비강내 유두종의 발생 빈도는 염증성 용종의 1/25 정도의 빈도로 나타나며 78~100%에서 편측성 양상을 보이고 반전성 유두종이나 종양성 schneiderian 유두종과 같이 높은 재발률 편평상피암종과의 연관성이 보고되는 유형이 있어 주의 깊은 관찰이 필요하다.^13,14) 반전성, 버섯모양 그리고 종양성 schneiderian 유두종 세 가지의 아형이 있으며 종양성 schnederian 유두종이 가장 드물어 3~5% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 1971년에 Hyams이 315명의 유두종 환자를 검토하여 10명의 종양성 schneiderian 유두종 환자를 처음으로 보고하였으며 이후 여러 술자들에 의해 이러한 조직학적 변이가 임상적인 증상이나 질병 경과에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구가 행하여져 왔다(Table 6).^2,3,4,15) Hyams는 반전성 유두종 환자에서 46%의 재발률과 13%의 악성화율을, 종양성 schneiderian 유두종 환자에서 40%의 재발률과 10%의 악성화율을 보고하였다. Barnes와 Bedetti,³⁾ Kapadia 등¹⁵⁾은 각각 그들의 연구에서 반전성 유두종 환자와 종양성 schneiderian 환자에게서 다양한 재발률과 악성화율을 보인다고 보고하였다. 세포 이형성 정도의 다양성에 따라 악성화 변화에 영향을 준다고 보고한 Nielsen¹⁶⁾의 연구 결과와는 달리 Kaufman⁴⁾은 종양성 상피세포의 존재 유무에 따라 높은 재발률과 악성화 변화를 보여준다고 주장하였으며 종양성 유두종의 경우보다 주의 깊고 공격적인 치료 방침을 가질 것을 주장하였다(Table 7).
   본 연구에서는 반전성 유두종의 경우 7%에서 재발을, 7%에서 악성 변화를 보였으며 종양성 schneiderian 유두종의 경우 9%에서 재발하였으나 악성 변화는 보이지 않았다. 그러나 실제 악성화 변화의 경우에는 반전성 유두종 환자군의 경우에 비강내 양성 종양을 의심하여 수술적 제거 후 우연히 발견된 유두종내의 악성 변화를 보인 경우보다 이미 진행된 병기의 상태로 편평상피암종을 진단받은 경우가 대부분이어서 두 군간의 악성화 변화 양상을 단순히 비교하기에는 어려움이 있었다. 비강내 유두종의 발생 빈도 및 악성화 여부는 남성에게서 흔한 것으로 알려져 있으며 본 연구에서 남성이 4：1의 비율로 호발하였으나 악성화 변화 양상에서는 기존 연구와 다르게 4명의 여성, 2명의 남성에게서 악성화 변화를 보였다.
   유두종은 비강내 어느 곳에서나 발생할 수 있으나 많은 수에서 비강의 외측벽에서 발생하여 주위 부비강내로 침범하는 소견을 보이며 주로 상악동과 사골동을 침범하는 경우가 많고 상대적으로 접형동이나 전두동, 비중격에서 발생하는 경우는 드물다.^2,10,12,17) 본 연구에서는 반전성 유두종의 경우에는 45예에서 비강 외측벽에서 기원하였고 24예에서 상악동에서 기원하였으며 사골동, 접형동, 전두동에 각각 8예, 6예, 5예씩 기원하였다. 반면 종양성 schneiderian 유두종의 경우에는 5예에서 비강 외측벽에, 4예에서 상악동, 2예에서 사골동에서 기원하였으며 접형동, 전두동, 비중격에서 기원하는 경우는 보이지 않았다.
   비부비강내 발생하는 반전성 유두종 및 종양성 schneiderian 유두종의 경우 높은 재발률과 악성화 가능성 때문에 광범위한 근치 수술을 선호하였으나 최근에 내시경 부비동 수술 방법과 수술 기구들의 발전으로 수술 시야가 좋아지고 효과적인 절제가 행해짐으로써 이전 근치적 수술에 비해 비슷한 결과, 또는 더 나은 치료 성적을 보고하고 있다. 1990년대 초반 Stankiewicz⁸⁾와 Kamel 등⁷⁾은 반전성 유두종의 치료로 비강내 내시경을 이용한 수술적 절제술의 유용성을 처음으로 보고하였고 2006년 Karkos¹⁸⁾는 반전성 유두종 치료에 있어 15년 동안의 내시경적 치료 결과와 25년 동안의 근치적 치료 결과를 비교함으로써 그 결과에 차이가 없음을 발표하였다. 본 연구에서도 비부비강내 유두종의 치료를 위해 여러 가지 수술 방법으로 그 치료가 행하여졌으며 전체적인 수술 후 평균 29.8개월의 추적관찰 기간 동안 재발율은 7%였으며 반전성 유두종과 종양성 schneiderian 유두종 두 군간에서 수술 방법에 따른 재발률에 의미있는 차이는 보이지 않았다.
   Kim⁵⁾은 반전성 유두종의 진단에 전산화단층촬영 소견상 표면의 불규칙성, 주변 조직과의 공기음영 소견, 골부의 비후, 후비공으로의 연장 소견은 다른 비강 양성 종양에 비해 특징적으로 관찰할 수 있는 소견이라 보고하였다. 반전성 유두종과 종양성 schneiderian 유두종의 전산화단층촬영 소견을 비교하여 보았을 때 종양성 schneiderian 유두종에서도 골부의 비후, 후비공으로의 연장, 표면의 불규칙성 등 다양한 특징적인 소견을 보였으며 이것은 기존 반전성 유두종에서 보이는 특징과 비슷한 것이었다.

결     론

   종양성 schneiderian 유두종의 재발률은 9%로 반전성 유두종보다 다소 높은 경향을 보임에도 불구하고 통계학적으로 의미있는 차이를 보이지 않았다. 악성화 소견은 반전성 유두종에서만 나타났으나 전체적인 임상양상에서 두 군간에 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 종양성 schneiderian 유두종의 증례가 많지 않을 뿐 아니라 실제 조직학적 고찰을 통한 결과에서도 종양성 schneiderian 유두종은 반전성 유두종과 혼합된 양상으로 나타나는 경우가 많아 의미있는 결과를 얻지 못한 것으로 생각된다. 본 연구에서는 두 군간의 임상양상의 큰 차이는 보이지 않았으나 반전성 유두종뿐만 아니라 조직학적 변이 중 하나인 종양성 schneiderian 유두종에서도 주의 깊은 관찰과 적극적인 치료가 필요하며 더 많은 임상적 고찰과 장기간 추적관찰을 통한 재발 및 악성화 변화에 대한 추가 연구가 필요하다.

1. Christensen WN, Smith RR. Schneiderian papillomas: A clinicopathologic study of 67 cases. Hum Pathol 1986;17(4):393-400.

2. Hyams VJ. Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses. A clinicopathological study of 315 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80(2):192-206.

3. Barnes L, Bedetti C. Oncocytic Schneiderian papilloma: A reappraisal of cylindrical cell papilloma of the sinonasal tract. Hum Pathol 1984;15(4):344-51.

4. Kaufman MR, Brandwein MS, Lawson W. Sinonasal papillomas: Clinicopathologic review of 40 patients with inverted and oncocytic schneiderian papillomas. Laryngoscope 2002;112(8 Pt 1):1372-7.

5. Kim SW, Chung SK, Kim HY, Dhong HJ. Computed tomographic findings of inverted papilloma in sinonasal tract. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(10):983-7.

6. Lampertico P, Russell WO, Maccomb WS. Squamous papilloma of upper respiratory epithelium. Arch Pathol 1963;75:293-302.

7. Kamel RH. Conservative endoscopic surgery in inverted papilloma. Preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118(6):649-53.

8. Stankiewicz JA, Girgis SJ. Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109(6):988-95.

9. Waitz G, Wigand ME. Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas. Laryngoscope 1992;102(8):917-22.

10. Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted papilloma: A report of 112 cases. Laryngoscope 1995;105(3 Pt 1):282-8.

11. Cummings CW, Goodman ML. Inverted papillomas of the nose and paranasal sinuses. Arch Otolaryngol 1970;92(5):445-9.

12. Weissler MC, Montgomery WW, Turner PA, Montgomery SK, Joseph MP. Inverted papilloma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95(3 Pt 1):215-21.

13. Dammann F, Pereira P, Laniado M, Plinkert P, Lowenheim H, Claussen CD. Inverted papilloma of the nasal cavity and the parana-sal sinuses: Using CT for primary diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol 1999;172(2):543-8.

14. London SD, Schlosser RJ, Gross CW. Endoscopic management of benign sinonasal tumors: A decade of experience. Am J Rhinol 2002;16(4):221-7.

15. Kapadia SB, Barnes L, Pelzman K, Mirani N, Heffner DK, Bedetti C. Carcinoma ex oncocytic Schneiderian (cylindrical cell) papilloma. Am J Otolaryngol 1993;14(5):332-8.

16. Nielsen PL, Buchwald C, Nielsen LH, Tos M. Inverted papilloma of the nasal cavity: Pathological aspects in a follow-up study. Laryngoscope 1991;101(10):1094-101.

17. Phillips PP, Gustafson RO, Facer GW. The clinical behavior of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses: Report of 112 cases and review of the literature. Laryngoscope 1990;100(5):463-9.

18. Karkos PD, Fyrmpas G, Carrie SC, Swift AC. Endoscopic versus open surgical interventions for inverted nasal papilloma: A systematic review. Clin Otolaryngol 2006;31(6):499-503.