교신저자：조정해, 442-723 경기도 수원시 팔달구 지동 93-6  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   일측에서 발생하는 편도염의 원인에는 편도 주위 농양, 편도 결석, 악성 종양, 이물 등이 있다.¹⁾ 이 중 편도 주위 농양이 가장 흔하며 이것은 두경부에서 발생하는 심경부 감염 중 가장 흔한 질환이다. 
   편도 주위 공간의 이물에 의한 감염은 성인에서는 매우 드물다. 편도 주위 공간을 포함한 심경부 내의 이물질은 경동맥, 경정맥, 종격동, 해면 정맥동, 뇌신경 등 중요한 주위 구조물들의 손상을 일으킬 수 있다. 또한 이차적으로 염증이 발생하여 주위로 파급될 경우에는 심각한 합병증을 동반할 수 있다.^2,3) 
   저자들은 편도 주위 농양의 절개배농 후 지속되는 인후통을 호소하는 환자에서 편도 주위 공간 내 이물을 우연히 발견하여 치료한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   31세 남자 환자가 내원 6개월 전부터 지속된 인후통을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 7개월 전 급성 편도염으로 본원 응급실에서 치료 받았고 그 후 약 2주 뒤 좌측 편도 주위 농양으로 개인의원에서 절개배농술을 시행 받았다. 환자는 절개배농술 이후에도 지속되는 좌측의 인후통과 심한 두통, 열감으로 타병원에서 약 4개월간 항생제 치료를 받았으나 호전되지 않아 본원으로 의뢰되었다. 구강 및 구인두의 이학적 검사에서 양측 편도 모양의 비대칭이 관찰 되었고 좌측 편도 상극에는 이전 절개배농으로 인한 반흔이 있었으며 좌측 편도의 충혈과 팽창된 모습이 관찰되었으나 편도 표면의 궤양, 삼출물은 보이지 않았다. 또한 우측에 비해 좌측 구인두 후벽 점막의 융기 소견이 있었다. 좌측 편도 주위 농양을 의심하여 주사기로 여러번 천자 흡인을 시행하였지만 농은 관찰되지 않았다. 이 후 항생제 치료에도 증상이 호전되지 않아 경부 전산화단층촬영을 실시하였고 그 결과 좌측 편도 주위 공간에 약 1.5 cm 크기의 종괴가 관찰되었으며 내부에는 공기음영을 포함한 저음영 부위와 종괴 테두리가 조영 증강되는 양상이었다(Fig. 1). 자세한 병력 청취를 다시 시행하여 환자가 6개월 전 개인의원에서 절개배농술시 거즈를 사용했다는 것을 알게 되었고 전산화 단층촬영 소견 또한 남아 있는 거즈에 의한 주위 조직의 염증반응의 결과로 생각되어 이물질의 잔존 여부를 확인하기 위해 시험적 절개술을 시행하기로 하였다. 국소마취하에서 구강 접근법으로 가장 팽창되어 보이는 구인두 점막에 절개를 하고 주위 연부조직을 박리한 후에 거즈로 보이는 이물질이 발견되어 제거하였다(Fig. 2). 3.0×0.5 cm 크기의 거즈가 두 개 제거되었고 이 후 절개 부위는 개방해 두었으며 환자는 증상이 호전되어 4일째 퇴원하였다. 환자는 퇴원 후 3개월 동안 개인 사정으로 추적관찰이 되지 않다가 다시 지속적인 인후 이물감을 주소로 내원하였다. 증상이 이물 제거 전보다는 많이 호전되었다고 하였으나 인후 이물감을 계속 호소하여 전산화단층촬영을 시행하였지만 좌측 편도 주위의 염증만 관찰되었다. 남아 있는 염증 조직을 제거하기 위해 편도적출술을 시행하였으며 수술시에 좌측 편도 바닥에서 이물이 있었던 병변으로 추정되는 부위에 두꺼운 육아조직으로 형성된 1 cm 크기의 공간이 남아 있었으나 내부에 농양이나 거즈는 발견되지 않았다(Fig. 3). 편도적출술과 염증성 육아조직을 같이 제거한 뒤 인후통과 이물감은 사라졌으며 현재 수술 후 6개월째로 재발 없이 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   Gossypiboma는 수술시 남겨진 거즈를 의미하는 용어로 라틴어의 면사(cotton)를 의미하는 gossypium과 스와힐리어(Kiswahili)로 은닉처를 가리키는 boma의 합성어이다.⁴⁾ 흔히 개복술이나 개흉술, 부인과 수술과 같이 수술장이 비교적 넓은 수술에서 합병증으로 발견되는 경우가 많다.^4,5) 법적인 문제 등으로 gossypiboma의 발생률에 대하여 정확하게 보고되고 있지는 않지만 한 연구에 의하면 모든 개복술에 있어 1,000에서 1,500건당 1건 정도의 비율로 보고된다고 하였다.⁶⁾ 이비인후과 영역에서 gossypiboma에 대하여 보고된 국내 증례는 상악동에서 발견된 치과 이물 2예로 매우 드물다.^7,8)
   Gossypiboma의 초기반응은 이물반응에 의해 국소 감염이나 농양 등을 형성하는 것으로 이는 술 후 혈종이나 감염에 의한 농양 등과 감별진단이 필요하다. 술 후 수개월이나 수년이 지난 후 나타나는 후기 양상은 주위 구조물과의 유착이나 피막을 형성하는 경우가 흔하며 대개 종괴처럼 만져지게 된다. 이런 경우 종양과의 감별진단을 필요로 한다.^4,5) 특히 심경부 이물의 경우 잔존한 이물에 의한 염증이 주위로 파급되면 심각한 합병증을 초래할 수 있어 적극적인 진단과 조기 수술적 제거 및 항생제 치료가 필수적이다.^9,10)
   진단은 수술력이나 외상에 대한 자세한 병력 청취와 이학적 검사 및 전산화단층촬영 등의 방사선검사를 통해 이루어지며 가장 중요한 것은 gossypiboma의 가능성을 먼저 염두해두고 진단적 접근을 하는 것이다. 
   이물은 그것이 인체 내에서 위치하고 있는 해부학적 위치에 따라서 증상을 야기하며 숨어 있던 것이 서서히 나타난다. 이물의 위치에 따라 타과와의 협진이 필요할 수 있고 수술이 필요한 경우에는 이물의 위치와 주변 구조물과의 삼차원적 관계를 정확히 이해하기 위해 삼차원 전산화단층 촬영이 도움을 줄 수 있다.^11,12)
   Gossypiboma의 전산화단층촬영의 전형적인 특징은 공기음영을 포함하는 저음영의 종괴와 염증반응으로 인하여 테두리가 조영 증강되는 것이다. 수술 거즈의 섬유조직 사이로 공기가 포착되어 전산화단층촬영에서 종괴 내부에 공기 걸림 징후(air trapping sign)를 보이고 주위 경계부위가 조영 증강이 되는 것은 이물질 주위로 육아종이 형성되어 섬유소반응을 나타내기 때문이다.^4,13) 자기공명영상에서는 종괴 내에 포함되어 있는 물 성분과 단백질 성분에 따라 다양한 신호강도를 보이며 종괴의 경계 부위는 T1, T2 영상에서 모두 낮은 신호강도를 나타내고 조영 증강이 되지 않는 것이 특징적이다.⁴⁾ 또한 진단을 위해서 초음파 영상도 중요한 수단이 될 수 있는데 초음파 빔의 방향에 따라 변하면서 후방의 음향음영을 보이는 낭성 종괴 내에 반사성의 밝은 파상 구조가 나타나는 것이 관찰된다.⁴⁾
   Gossipyboma가 임상 양상과 방사선학적 검사를 통해 진단이 되면 즉시 시험적 탐색술을 시행해야 한다. 수술 부위를 재개방하여 남아 있는 거즈와 같은 이물과 그것을 싸고 있는 주위의 염증성 조직을 같이 제거하는 것이 원칙이다. 특히 본 증례의 경우와 같이 편도 주위 공간의 단순 거즈 제거 후에도 염증성 육아 조직이 남아 있어 지속적인 편도염을 유발하여 증상의 호전이 지연되었으나 편도 적출술과 더불어 염증성 육아 조직을 같이 제거한 후에는 재발 소견이 관찰되지 않았으므로 편도 주위에서 발생한 gossypiboma의 경우에는 거즈 제거 뿐만 아니라 편도 적출술과 염증성 육아 조직을 같이 제거해야만 이 후 재발성 편도염을 방지할 수 있을 것으로 사료된다. 
   Gossypiboma는 수술시 주의를 기울이면 예방이 가능하다. 수술 전후에 기구와 거즈를 한번 더 세밀히 점검하는 것이 어떤 수술에서도 가장 기본적이며 중요한 예방법이라 할 수 있다. 수술 거즈는 방사선에 비투과하는 표지가 있는 것을 사용하는 것이 수술 후 임상적으로 의심될 때 방사선검사를 실시하여 위치를 정확히 알아볼 수 있으므로 이것의 사용이 추천된다.⁵⁾ 또한 수술 후 배액관을 사용할 때는 정확한 개수와 피부로부터 조직 내에 들어가 있는 관의 길이를 기록하여 배농관 제거시 반드시 이것을 확인하는 과정이 필요하다. 
   본 증례에서 보여 준 것처럼 심경부 감염 중 가장 흔한 편도 주위 농양의 치료로는 항생제와 더불어 수술적 치료로써 절개배농, 연속적인 천자흡인배농, 즉각적인 편도적출술 등이 있다. 가장 많이 시도되는 것은 절개배농과 연속적인 천자흡인배농이며 이 두 방법에서 비슷한 치료 결과를 보이고 있다.¹⁴⁾ 이 두 방법은 모두 다른 연부 조직에 발생한 농양과 달리 배농관을 유치하지 않고 시간 간격을 두고 여러번 배농을 하는 방법이다. 
   구강 내에 배농관을 유치하는 것은 구강으로 음식 섭취시에 배농관이 소화기관이나 하부 호흡기관으로 내려가거나 본 증례의 경우와 같이 연하시에 인두근육의 수축으로 삽입해 둔 거즈가 구인두 점막 속으로 이동하여 찾지 못하는 경우가 발생할 수 있으므로 배농관 유치는 불필요하며 오히려 합병증을 유발할 가능성이 있다고 사료된다. 또한 이와 비슷한 경우로 후인두 농양의 구강 내 배농 후에 배농관이나 거즈를 유치하는 것이 치료에 큰 도움을 주지 않으며 오히려 감염을 조장할 수 있고 또한 후인두 공간 아래로 거즈가 이동하거나 위장관으로 들어가게 되면 찾기 위해 불필요한 여러 검사를 시행해야 하고 부가적인 수술적 처치가 필요할 수 있으므로 후인두 농양의 절개배농 후 배농관을 유치하지 않는 것이 배농관에 의한 합병증을 예방하는 방법이라고 할 수 있다. 
   이상의 증례에서 보면 수술이나 외상의 과거력이 있는 환자에서 치료 후에도 해부학적 위치에 따라 관련된 지속적인 증상을 호소할 경우에는 적극적인 문진과 충분한 방사선학적 검사가 이루어져야 하며 gossypiboma의 가능성에 대하여 생각해 보는 것이 환자의 이환율을 줄일 수 있는 첫 단계라고 할 수 있다. 

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