교신저자：홍기환, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암 2동 634-8  전북대학교 의과대학 이비인후외과학교실
교신저자：전화：(063) 250-1990 · 전송：(063) 250-1986 · E-mail：khhong@chonbuk.ac.kr

서     론

   악하선에 발생하는 질환 중에서 악하선염은 대부분에서 타석증을 동반하며 보존적인 치료에도 불구하고 자주 재발하여 수술적 처치를 요하는 경우가 많은 것으로 알려져 있다. 이러한 타석증에 대하여 이제까지 시행된 수술 접근법은 악하선관 전방부 및 중간부 타석증의 경우에는 구강내 접근을 통한 타석제거술이, 악하선관 후방부 및 악하선내 타석증의 경우에는 경부 및 구강내 접근법에 의한 악하선 절제술이 시행되고 있다. 
   최근에는 구강내 접근법에 의한 타석 제거술 외에도 초음파를 이용한 체외충격파 쇄석술, 바구니 또는 풍선을 이용하여 결석을 제거하는 중재적 타액관 조영술, 그리고 타액관 내시경술 등이 시도되고 있다.^1,2,3,4,5,6) 악하선관 후방부 및 악하선내 타석증의 수술적 방법인 악하부 경부절개술에 의한 악하선 절제술은 비교적 간단하고 쉬운 방법으로서 주위 구조물 특히, 혈관과 신경의 확인이 용이하다는 장점이 있다. 그러나 경부 절개에 의한 수술상처에 의한 미용상의 문제와 안면신경, 설신경 및 설하신경 등의 손상을 초래할 수 있고, 특히 안면신경의 하악분지가 손상을 받아 아랫입술의 비대칭을 초래하기도 한다. 이에 반해 구강내 접근법에 의한 악하선 절제술은 수술상처에 의한 미용상의 문제와 신경손상이 적다는 장점이 있지만 수술 시야가 좁고, 해부학적 구조가 익숙하지 않아 수술이 어렵다는 단점이 있다. 
   이에 저자들은 악하선관 후방부 및 악하선내 타석증에 대해서 지금까지 시행된 악하선 절제술을 대체할 수 있는 수술법으로 구강내 접근을 통한 타석 적출술이 효과적인 치료 방법인지를 알아보고자 본 연구를 시행하였다. 

대상 및 방법

대  상 
   악하선관의 심부(hilum) 및 악하선내(intraglandular) 타석이 존재했던 환자 27예를 대상으로 하였고, 악하선관의 전반부 혹은 중간부 타석 환자는 대상에서 제외하였다. 타석의 위치는 신체검사 소견 및 방사선 소견으로 결정하였다(Fig. 1).
   전체 환자 중 남자는 12예, 여자는 15예였으며, 평균 연령은 36세였고, 연령분포는 15세부터 67세로 다양하였다. 

수술방법
   본 수술을 위하여 저자들이 사용한 보조적 수술도구는 편도수술도구인 편도박리자, 편도지혈자, 구강노출을 위한 치아견인기(prop) 및 좋은 시야를 위한 화이버경 견인기 등을 사용하였다. 모든 환자에서 전신마취하에 수술이 진행되었고, 기관삽관은 비강을 통해 시행하였으며, 구강을 충분히 세척한 후 치아견인기를 이용하여 구강을 노출시켰다. 타석의 위치는 수술 중에 촉진(palpation)으로 결정한 후에 그 부위를 박리하여 타석을 육안으로 직접 확인한 다음에 제거하였다. 
   환자는 구강저의 후부 절개만으로 타석을 제거했던 환자와 설하선 제거 후 타석이 제거된 환자로 구분하였고, 악하선관에 대한 처치로서 단순 개방상태 방치와 악하선관 조대술(marsupialization), 혹은 이전술(transposition)을 시행했던 환자로 구분하였다. 악하선관의 염증(sialodochitis)이 동반되어 박리가 어렵거나 수술 시야가 좋지 않은 경우는 설하선을 제거하여 시야를 확보하였다. 혀를 정상측으로 견인하여 병변측 구강저를 충분히 노출시킨 후 하악 최후방 치아 내측으로부터 혀의 접촉선과 중간부 구강점막을 향하여 전방으로 악하선 도관 입구부까지 구강저를 절개하였다(Fig. 2). 타석이 쉽게 노출되는 경우에는 타석만 제거하였고, 노출이 어려운 경우에 설신경과 악하선 도관을 확인한 후 손상에 주의하면서 설하선을 조심스럽게 박리하여 제거하였다(Fig. 3). 설하선 제거 시 후에 점액낭종의 발생을 줄이기 위해 세심하게 설하선을 완전히 제거하도록 노력하였다. 설하선을 제거한 후 악하선 도관은 교차되어 있는 설신경 하방으로 넣어 엇갈림을 풀어주어 설신경을 완전히 분리하였다(Fig. 4). 그런 다음 설신경을 내측으로 견인시킨 상태에서 수술 조수로 하여금 하악하연을 상방으로 압력을 주게 하면 악하선이 상방으로 밀려 올라와 악하선문의 타석이 쉽게 노출된다(Fig. 5). 이 상태에서 타석을 제거하고 다시 한번 설신경의 위치 및 손상 유무를 확인하고 출혈점을 찾아 지혈한 후 악하선 도관의 조대술 또는 전위술을 시행한 후에 5-0 Vicryl을 이용하여 봉합하였다(Fig. 6). 수술 후 회복실에서 구강내 절개부위에 생리식염수에 적신 거즈를 넣어 환자의 혀로 스스로 압박하게 교육하였고, 경부의 악하선부위에 압박드레싱을 하였다. 구강내 거즈와 압박은 수술한 다음 날에 제거하였다. 

결     과

   모든 환자에서 경부절개 없이 구강을 통해 타석을 제거할 수 있었다. 수술 도중 수술 시야가 좋지 않았던 환자들에 대해서는 설하선을 제거한 다음 수술을 시행하였고, 특히 염증이 심해 주위조직에 유착이 있는 악하선관을 가진 환자에서는 모두 설하선을 제거하였다. 타석제거 후에 악하선관은 보존상태가 좋은 경우에는 전이된 상태로 남겨두었고, 손상이 많은 경우에는 조대술을 시행하였다. 전체 27예 중 타석만 제거한 경우는 9예였으며, 타석과 함께 설하선을 제거한 경우는 18예였다. 설하선을 제거한 경우에 악하선 도관의 전이가 이루어진 경우는 5예였으며, 조대술만을 시행한 경우는 13예였다(Table 1). 
   전체 수술시간 평균은 29분으로, 타석만 제거한 경우는 20분, 타석과 함께 설하선을 제거한 경우는 38분으로 타석만 제거했을 때보다 약 2배의 수술시간이 소요되었다. 설하선을 제거한 경우에 악하선 도관의 전이가 이루어진 경우의 수술시간은 35분, 조대술만을 시행한 경우는 41분이었다(Table 2).
   수술 후 설신경 및 설하신경의 마비는 없었으며, 2예의 환자에서 경도의 출혈이 있었지만 모두 보존적 치료로 호전되었다. 타석 제거만 시행하였던 9예 중 1예에서 수술 후 점액낭종이 발생하여 외래에서 조대술로 치료하였고 현재까지 재발은 없는 것으로 확인되었다. 수술 후 시간이 지남에 따라 악하선의 비대증과 단단한 정도는 호전되었으며 현재까지 타석증이 재발한 경우는 없었다. 

고     찰

   타액선은 폐쇄성 및 염증성 질환이 가장 흔히 발생하며, 타액선 타석이 주원인이 된다. 악하선은 타석이 가장 호발하는 타액선으로 악하선 타액의 점도가 이하선이나 다른 타액선보다 높고 도관 주행의 굴곡이 심하여 타액이 쉽게 정체되어 타석형성에 좋은 조건이 되기 때문이다.^7,8) 악하선 타석에 대한 치료는 급성 감염 유무, 타액선의 팽대와 같은 타액선 실질조직의 상태, 타석의 위치에 따라서 고려될 수 있으며,⁹⁾ 타석의 위치는 하악 제 2대구치의 근심면을 기준으로 전방, 후방 및 선내로 구분된다. 
   악하선 타석이 악하선관 전방부와 중간부에 있는 경우에는 단순 타석제거술이 시행되어져 왔고, 악하선관 후방 및 악하선내 타석증에서는 대부분의 경우에 악하선 절제술이 시행되어 왔다.^10,11,12) 악하선 절제술의 경우 안면신경의 하악분지 손상이 전체적으로는 12.5%에서 발생 가능하고 영구적인 손상도 7%에서 나타날 수 있다.¹³⁾ 이외에 반흔의 형성, 피부 감각의 변화, 미각 변화 등의 문제뿐만 아니라 타액분비 감소 등과 같은 기능적 문제가 나타날 수 있다. 최근에는 악하선 타석의 치료에서 악하선을 보존하려는 시도가 이루어지고 있다. 이러한 보존적 치료의 필요성에 대한 이론적 배경으로는 일측의 악하선만 제거하여도 전체적인 구강내 타액 분비량이 감소하여 구강위생이 저하될 수 있는 가능성이 있다. 타석으로 인한 악하선의 만성적인 염증과 위축이 의심되어 악하선 절제가 필요하다고 인정된 경우에도 수술 후 절제된 악하선 조직의 병리학적 소견이 정상이거나 정상에 가까운 경우가 57%에 이르며,¹⁴⁾ 수년에 걸친 악하선관의 폐쇄 및 염증이 있었던 경우에도 구강내 접근법에 의한 타석제거 후에 악하선의 기능이 정상으로 회복되었다는 사실이다.⁹⁾ 
   악하선관 근위부, 악하선문 및 악하선 실질 내의 결석에서는 악하선 절제술에 비해 좁은 수술시야 및 접근의 어려움, 설신경의 손상 가능성 때문에 제한적으로 타석제거술이 시행되어 왔다. 저자들은 설하선의 제거와 악하선 도관의 전이 즉 악하선 도관을 교차되어 있는 설신경 하방으로 넣어 엇갈림을 풀어주어 설신경을 완전히 분리한 다음 내측으로 견인시킨 상태에서 수술을 진행함으로써 좁은 수술시야의 문제와 접근의 어려움이 해결되었으며 설신경의 보존이 가능하게 되어 효과적으로 타석을 제거할 수 있었다. 또한 타석제거술 후 악하선 도관의 조대술을 시행하여 악하선의 기능을 보존할 수 있었다. 
   타석이 악하선내에 존재하면서 염증으로 인해 악하선이 단단하게 촉지되는 경우, 수술 중에 타석을 직접 만질 수 없기 때문에 타석만을 제거하기는 어려워 지금까지는 악하선 전체를 제거해야만 했다. 본 연구에서 이런 경우 설하선을 제거하고 악하선관을 찾아 악하선관을 추적하다 보면 악하선문이나 악하선문 주위의 타액선내에 타석이 있는 것을 발견하여 제거할 수 있었다. 
   수술 후 타석의 재발률은 10% 미만으로 알려져 있으며,¹⁵⁾ 이번 연구에서는 수술 후 재발한 경우는 없었다. 설신경의 손상 역시 가장 관심 있는 부분 중의 하나인데 한 보고에 의하면 악하선 삼각의 수술 시에 전체적으로 2.4%에서, 염증성 질환에서는 1.6%에서 설신경의 마비가 온다고 하였다.¹⁶⁾ 이번 연구에서는 설신경의 손상이 발생하지 않았고, 설하선을 제거하지 않고 타석만 제거한 경우 중 단 1예에서만 하마종이 발생하였다. 이는 수술 중 설하선이 손상되어 발생하였을 것으로 여겨지므로, 수술 시 설하선을 제거하지 않는 경우에는 설하선에 불필요한 손상이 발생하지 않도록 주의하여야 하며, 설하선을 제거하는 경우에는 완전히 제거하여야 수술 후 점액낭종을 예방할 수 있다. 또한 본 연구에서는 도관 상태가 좋지 않아 술 후 도관 협착이 예상되는 경우에는 조대술을 시행하였다.
   결론적으로 악하선관 후방부와 선문 그리고 악하선내 타석을 설하선 제거와 설신경의 교차 및 타액관 조대술을 포함하는 구강내 접근법으로 설신경의 손상 없이 효과적으로 제거할 수 있었다. 이는 악하선의 기능을 보존하면서 타석을 제거하는 치료법으로 악하선 절제 및 기존의 여러 보존적 치료법을 대체할 수 있고, 합병증의 발생이 적고, 수술 후 회복이 빠른 치료방법으로 생각되나, 추후 합병증에 관해서는 좀 더 장기적인 경과 관찰이 필요하다고 하겠다.

결     론

   악하선관 후방부와 선문 및 악하선내 타석증을 동반한 만성 악하선염 27예에 대하여 구강내 접근법을 통해 타석 제거술을 시행할 수 있었다. 기존의 수술 방법인 악하선 절제술에 비해 이번 수술 방법은 경부 반흔이 없으며, 악하선 절제술의 필요성이 없고, 수술 후 점액낭종 등의 합병증이 적은 장점이 있다. 수술 방법이 처음에 기술적으로 배우기 어렵다는 점이 있지만 숙달되면 큰 문제없이 시행할 수 있을 것으로 생각된다.

1. Ottaviani F, Cappaccio P, Campi M, Ottaviani A. Extracorporeal electromagnetic shock-wave lithotripsy for salivary gland stones. Laryngoscope 1996;106(6):761-4. 

2. Aidan P, De Kerviler E, LeDuc A, Monteil JP. Treatment of salivary stones by extracorporeal lithotripsy. Am J Otolaryngol 1996;17(4):246-50. 

3. Iro H, Zenk J, Waldfahrer F, Benzel W, Schneider T, Ell C. Extracorporeal shock wave lithotripsy of parotid stones. Results of a prospective clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(10 pt 1):860-4. 

4. Cockrell DJ, Rout PG. An adverse reaction following sialography. Dentomaxillofac Radiol 1993;22(1):41-2. 

5. Nahlieli O, Shacham R, Bar T, Eliav E. Endoscopic mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95(4):396-402. 

6. Kim TW, Kang JH, Jeong HS, Son YI, Baek CH. Sialendoscopy for salivary duct stone. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(7):655-60. 

7. Isacsson G, Isberg A, Haverling M, Lundquist PG. Salivary calculi and chronic sialoadenitis of the submandibular gland: A radiographic and histologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58(5): 622-7.

8. Epker BN. Obstructive and inflammatory diseases of the major Salivary glands. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33(1):2-27.

9. van den Akker HP, Busemann-Sokole E. Submandibular gland function following transoral sialolithectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;56(4):351-6.

10. Lee EW. Correction of the sialolithiasis on the Wharton's duct of the submandibular gland. Korean OMFS 1980;6:250-6.

11. Seward GR. Anatomic surgery for salivary calculi: II. Calculi in the anterior part of the submandibular duct. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;25(3):287-93.

12. Seward GR. Anatomic surgery for salivary calculi: Part I. Symptoms, signs, and differential diagnosis. Oral Surg 1968;25:150-7.

13. Hald J, Andreassen UK. Submandibular gland excision: Short-and lone-term complicaitions. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1994;56(2):87-91. 

14. Lee BJ, Seo CJ, Lee IW, Wang SG, Kim JY. Histopathologic Changes in submandibular sialolithiasis. Korean J Otolaryngol Head Neck Surg 2003;46(1):63-7.

15. Seldin HM, Seldin SD, Ralower W. Conservative surgery for the removal of salivary calculi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953;6(5):579-87.

16. Ichimura K, Nibu K, Tanaka T. Nerve paralysis after surgery in the submandibular triangle: Review of University of Tokyo Hospital esperience. Head Neck 1997;19(1):48-53.