교신저자：정용원, 330-714 충남 천안시 안서동 산 16번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   급성 전정신경염은 어지럼증, 구토, 쓰러짐, 병측으로의 실조 등을 특징으로 하는 질환으로 전정신경핵염, 급성 미로염, 급성 편측 전정마비 그리고 유행성 어지럼, 유행성 신경미로염 등 여러 동의어로 혼용되어 사용되고 있다.^1,2,3) Meran 등¹⁾은 급성 전정신경염을 병인이나 병리기전이 확실히 규명된 것이 없어 증후군으로 분류하였다. 하지만 다른 연구에서는 바이러스 감염이나 혈관성 허혈 등이 원인인자로 제시되고 있다.⁴⁾
   소뇌에는 뇌저동맥에서 유래하는 상소뇌동맥(superior cerebellar artery, SCA), 전하소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery, AICA) 및 추골동맥에서 기시하는 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery, PICA) 등 세 쌍의 장회선분지에 의해 이루어진다. 이들 혈관의 영역에 경색이 발생되면 소뇌증상 외에도 상부뇌교, 하부뇌교 및 연수마비 등의 증세가 나타날 수 있다. 소뇌경색은 최근 MRI의 발달로 진단이 용이하게 되었지만 초기에 뚜렷한 신경학적 증상 없이 비특이적인 어지럼증을 주소로 내원하기 때문에 감별진단이 쉽지 않은 실정이다. 더욱이 체간실조와 안구진탕을 특징으로 하는 PICA 경색에서는 감별이 더욱 어렵다.
   저자들은 전정신경염과 흡사한 증상을 보였던 PICA 경색 3예를 경험하였기에 이에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   59세 남자 환자가 내원 당일 걸어가다가 갑자기 발생한 회전성 어지럼증과 전두부 두통, 구역질, 구토를 주소로 응급실로 내원하였다. 눈을 뜨면 어지럼증이 악화되었으며 눈을 감으면 호전되었다. 당시 청력손실 및 이명, 이충만감 등의 이과적 증상은 없었다. 환자는 6년 전부터 당뇨 및 고혈압으로 진단을 받았으며 그에 대한 약물 치료 중이었으며 같은 해에 관상동맥 우회술을 시행받았다.
   환자를 이비인후과로 입원시킨 후 평가를 하였다. 신체 검사에서 양측 고막은 정상 소견이었으며 우측으로 향하는 자발 안진이 관찰되었고 시고정은 되지만 약한 상태였다. 롬버그징후 및 일렬보행 시 좌측 동요가 있었으나 뇌신경 검사에서는 특이 소견은 보이지 않았다. 뇌전산화단층 촬영술에서 특이 소견은 없었으며 심전도에서도 좌심실 비대 소견 외 특이 소견은 없었다. 혈액 검사에서는 당뇨로 인한 혈당증가 외에 이상 소견이 보이지 않았고 순음청력검사에서 6분법상 우측 20 dB, 좌측 25 dB 측정되었다.
   상기 결과 등을 바탕으로 좌측 전정신경염을 의심하였고 전정기능검사를 시행하였으나 검사 도중 환자가 어지럼증을 매우 심하게 호소하여 검사를 포기하였다. 보존적인 치료를 하며 관찰하던 중 점차 어지럼증과 두통이 심해져 중추신경계질환을 배제하기 위해 급성기 뇌 질환에 민감한 뇌 자기공명 영상을 응급으로 시행하였는데 좌측 후하소뇌동맥(PICA) 영역에서 급성경색의 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 당시 시행한 뇌신경 검사와 운동 및 감각기능도 정상이었으나 소뇌기능검사에서는 좌측의 경미한 운동실조가 관찰되었다.
   환자는 신경과로 전과되었으며 근전도 검사에서 감각 운동성 다발신경병증의 소견을 보여 운동실조에 대한 재활 치료를 시작하였다. 16병일째에도 어지럼증은 지속되었으며 구음장애와 전두엽에서 측두엽까지 방사성의 두통을 호소하였다. 18병일째 재시행한 뇌 자기공명영상에서 같은 부위에 아급성 좌측 후하소뇌동맥(PICA) 경색과 뇌출혈 소견이 보였다(Fig. 2). 항진된 두개내압조절을 위해 만니톨을 추가하였다. 25병일째 뇌 CT에서 경미한 뇌출혈이 관찰되었으나 31병일째 재시행한 뇌 CT에서 뇌출혈이 호전되었다(Fig. 3). 환자는 어지럼증이 호전되고 영상학적으로도 호전되었기 때문에 33병일째 퇴원하였다.

증  례 2：
   47세 남자 환자가 내원 2일 전부터 발생한 회전성 어지러움과 좌측 측두부의 두통, 구역질을 주소로 응급실로 내원하였다. 어지럼증은 하루에 한두 번 정도 갑자기 발생하였으며 2~3분 정도 지속되었다. 이과적 증상으로는 이충만감이 있었으며 고혈압 혹은 당뇨병 등의 과거력은 없었다.
   신체검사에서 양측 고막 소견은 정상이었으며 좌측의 자발안진이 관찰되었고 롬버그징후 및 일렬보행은 어지럼증이 심하여 실시하지 못하였다. 뇌신경 검사와 응급실에서 촬영한 뇌 전산단층촬영술에서도 특이소견은 관찰되지 않았으며 혈액 검사에서 혈당 및 간 수치가 증가된 것 이외에는 특이소견은 없었다. 이상의 소견으로 전정신경염을 의심하고 입원후 보존적인 치료를 시작하였다.
   환자는 2병일째 더 심한 어지럼증을 호소하였으며 안진의 방향이 우측으로 변동되어 관찰되었고 3병일째에는 어지럼증이 감소하여 전정기능검사를 실시할 수 있었다. 그러나 검사소견에서 중추신경이상과의 감별이 요구되어(Fig. 3) 뇌 전산단층촬영술이 간과한 급성 질환에 대한 평가를 위하여 뇌 자기공명영상을 실시하였는데 좌측 후하소뇌동맥(PICA) 영역의 급성경색의 소견이 관찰되었다(Fig. 4). 환자는 신경과로 전과되었으며 항혈소판제제 및 운동실조에 대한 재활치료 등을 받고 증세가 호전되어 11병일째 퇴원하였다.

증  례 3：
   63세 남자 환자가 내원 전일부터 지속되는 회전성의 어지럼증, 두통, 구역질 및 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 청력손실 및 이명, 이충만감 등은 없었으며 내원 1년 전 부정맥을 진단받았으나 약물치료 등은 받고 있지 않았다. 약 15년 전부터 당뇨 및 고혈압으로 진단 받고 약물치료 중이었다. 
   신체검사에서 양측 고막 소견은 정상이었으며 우측의 자발안진이 관찰되었다. 뇌신경 검사 및 응급 뇌 전산단층촬영술에서 특이소견은 없었으며 혈액 검사에서도 혈당증가 외에는 특이소견이 관찰되지 않았다. 심전도에서 부정맥과 좌심방비대 소견을 보여서 심초음파 및 24시간 심전도 관찰을 하였다. 검사 소견에서 심방세동이 관찰되었다. 2병일째 어지럼증과 두통이 심해져서 신경과와 협진하여 전정기능검사 계획을 보류하고 응급으로 뇌 자기공명영상촬영을 실시하였다(Fig. 5). 검사 소견에서 좌측 후하소뇌동맥(PICA) 영역의 급성경색이 관찰되어 신경과로 전과되었다. 당시 시행한 뇌신경검사에서 이상소견은 보이지 않았으며 운동 및 감각기능도 정상이었다. 소뇌기능 검사에서 좌측 상지의 경미한 운동실조가 관찰되어 만니톨, 항혈소판제재 및 재활치료를 시작하였다. 10병일째 어지럼증과 두통이 증가하였고 의식혼돈이 와서 응급으로 뇌전산단층활영을 시행하였고 소견에서 뇌출혈이 관찰되었다(Fig. 6). 환자는 신경외과로 전과되어 뇌실외배출 및 혈종제거술을 시행받았고 증세가 호전되어 29병일째 퇴원하였다.

고     찰

   어지럼증을 일으키는 질환은 말초전정질환, 중추전정질환, 내과적 질환, 그리고 원인불명의 어지럼증 등 매우 다양하며 각각의 질환에서 병태생리학적 기전과 예후가 다르기 때문에 정확한 평가와 치료가 중요하다.⁵⁾ 특히 중추성 어지럼증환자의 일부에서 뇌경색 등의 심한 후유증이 남거나 사망까지 이를 수도 있기 때문에 이의 감별이 특히 중요하지만 소뇌경색의 경우 1.5~4.2%로 빈도가 낮으며 감별도 쉽지 않다.^6,7)
   소뇌는 상소뇌동맥(SCA), 후하소뇌동맥(PICA), 전하소뇌동맥(AICA) 등의 혈관에서 혈액공급을 받으며 대부분의 혈관장애는 SCA와 PICA 영역에 발생한다.⁸⁾ 동맥경화증, 혈전, 미소색전 등에 의한 혈관장애는 소뇌경색을 유발할 수 있는데, 특히 50세 이상의 고령층과 동맥경화성 혈관질환, 고혈압, 일시적 허혈발작, 뇌혈관계장애, 고지혈증, 당뇨병, 흡연력 등의 기왕력이 있는 경우에는 빈도가 더욱 증가하는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 본 증례에서도 환자는 모두 고령이었으며 2예에서 심혈관계질병의 과거병력이 있었다.
   소뇌경색의 양상은 소뇌 병변 자체뿐만 아니라 그 혈관이 지배하는 인접 부위의 영역에도 다양하게 나타난다. 주된 증상으로는 갑자기 발생하는 후두부 두통, 심한 현훈, 오심, 구토, 보행장애, 구음장애 등이 있고 주된 징후로는 보행실조, 체간운동실조, 안구진탕, 겨냥장애 등이 있다.¹⁰⁾
   영역 별로 보면 PICA 경색은 체간실조와 안구진탕 등의 증세, SCA 경색은 사지실조와 구음장애 등의 증세가 발생하며 AICA 경색은 상기 증상의 모든 증상이 나타나고 청력장애가 동반된다.¹¹⁾ 후내측분지는 연수의 외측에 혈액을 공급하므로 이곳에 병변이 있으면 외측연수증후군이 나타나기도 하는데, 동반된 뇌간병변이 없으면 말초성 전정기능이상과 감별하기 힘들게 된다. 이런 것을 "가성 미로장애(pseudolabyrinthine disorder)"라고 부르며, 때로는 증상이 전혀 나타나지 않을 때도 있다.¹²⁾
   일반적으로 말초성 전정기능장애에서 관찰되는 안진은 수평 및 회전성이 혼합된 형태로 단일방향성을 가지며 시고정에 의해 안진의 진폭과 속도가 저하되지만, 중추성 전정기능장애에서 관찰되는 안진은 단일형태로 나타나며 시고정에 의한 영향을 받지 않는다.¹³⁾
   중추혈관계이상에 의한 치료는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 위험 인자를 조절하고, 아스피린 등의 항혈소판제제나 헤파린 등의 항응고제를 투여한다.¹⁴⁾ 본 증례에서도 PICA 경색 진단 후 신경과 및 신경외과로 전과되어 즉시 항응고요법 혹은 수술적인 치료를 시행한 후 어지럼증이 회복되었다.
   중추혈관계 이상에 기인한 어지럼증과 말초성 전정질환은 초기증상이 서로 유사하여 감별하기 어려우나 진단에 따라 예후가 현저하게 다르기 때문에 자세한 문진, 전정기능검사, 신경학적 검사 및 진단 영상학적 검사를 통해 조기 감별하는 것이 매우 중요하다. 특히 말초 전정신경염과 유사한 증상으로 내원하여 PICA 경색으로 진단된 본 증례들은 어지럼증 환자의 감별진단을 함에 있어서 자세한 문진과 중추성 어지럼증의 위험인자에 대한 고려, 두 번째 증례에서 보여준 것과 같이 안진의 변화와 동반된 어지럼증의 변화에 대한 세심한 주의, 이미지 장비 선택에 있어 뇌 전산단층촬영술보다는 급성기에 민감한 뇌자기공명영상을 보는 것이 환자에 대한 적극적 치료를 할 수 있는 기회를 준다는 좋은 경험이 되었다.

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