교신저자：이승신, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2650-6166 · 전송：(02) 2648-5604 · E-mail：seungsin2@ewha.ac.kr

서     론

   Helicobacter pylori(H. pylori)는 나선형의 그람 음성 미호기성 세균으로 1983년 만성 활동성 위염 환자의 위 점막에서 처음 동정되었다.¹⁾ 감염된 사람의 대부분은 무증상이나 일부에서 급성 위염, 만성 활동성 위염, 만성 십이지장 궤양, 위암, mucosa-associated lymphoid tissue(MALT) 림프종 등을 일으킬 수 있다. H. pylori 감염은 전 세계 인구의 50%에 달하지만 현재까지도 전파 경로나 자연 저장소에 대해 정확히 알려진 바가 없다. 현재 치석,²⁾ 타액,³⁾ 대변⁴⁾ 그리고 위식도 역류질환이 있는 환자의 하부식도⁵⁾에서 H. pylori의 존재가 밝혀져 구강 대 구강, 대변 대 구강, 위장 대 구강의 세 가지 경로가 제시되고 있다.
   인체의 점막 표면에서 면역기능을 담당하는 림프구들로 구성된 조직을 MALT라 하며 구개편도와 아데노이드도 MALT의 일종이다. 십이지장 궤양이나 위염 환자의 H. pylori에 감염된 조직에서 정상 조직과 달리 MALT로 보이는 림프여포, 림프구 집합소견을 관찰할 수 있는데 이것은 H. pylori 집락화에 MALT가 필요한 조직일 가능성을 시사하는 소견이다.⁶⁾ 또한 위장 내 H. pylori 감염의 빈도가 편도적출술을 시행 받은 환자에서 감소하고⁷⁾ 적출된 구개편도 및 아데노이드에서 H. pylori가 존재함이 보고되었다.^8,9) 이러한 일련의 연구결과들이 위장관의 H. pylori 감염에 편도조직이 저장소로써 작용할 가능성을 높여 준다. 더 확실한 증거를 찾기 위해 H. pylori의 구개편도 및 아데노이드에서 집락화와 위장 내 감염 사이의 상관관계에 대한 분석이 필요하지만 이에 관한 연구는 부족하다.
   따라서 본 연구에서는 구개편도 및 아데노이드 적출술을 받은 환자를 대상으로 요소호기검사(urea breath test, UBT)를 이용하여 위장관의 H. pylori 감염을 확인하고 신속요소분해효소(Campylobacter-like organism, CLO) 검사와 병리조직학적 검사를 통해 구개편도 및 아데노이드 적출 조직에서 H. pylori 집락화를 조사하여 편도조직의 H. pylori 집락화가 위장관의 H. pylori 감염에 영향을 미칠 수 있는지에 대해 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2005년 6월부터 2006년 1월까지 8개월간 본원 이비인후과에서 구개편도 및 아데노이드 적출술을 시행받은 6세 이상의 환자 중 본 연구를 위해 본인의 검체 제공에 대한 서면동의를 한 38명을 대상으로 하였고 본 기관의 임상시험윤리위원회의 심의를 거친 후 연구를 시행하였다. 22명은 구개편도와 아데노이드를 적출하였고, 16명은 구개편도만 적출하였다. 남자가 18명, 여자가 20명이었으며, 평균 나이는 14.8세(6~35세)였고, 15세 이하를 소아로, 16세 이상을 성인으로 구분하였을 때 소아가 22명, 성인이 16명이었다. 환자는 모두 만성 편도염이나 편도 및 아데노이드 비대로 인한 여러 증상이 있어 일반적인 수술의 적응증에 해당하였다.
   UBT 시행 시점을 기준으로 항생제나 제산제, H2 수용체 차단제 등의 약물을 복용하고 있거나 4주 이내에 복용한 경우와 악성 종양이 의심되어 조직검사 목적으로 구개편도 적출술을 시행한 경우는 대상에서 제외하였다.

UBT
   모든 대상 환자에서 수술 당일 아침, 수술 전에 4시간이상 금식 및 금연 상태로 UBT를 시행하였다. ¹³C-urea가 포함된 시약(UBiT^®, Otsuca, Osaka, Japan) 100 mg을 복용하기 전과 복용 후 30분에 각각 호기를 채취하여 시약 복용 전후 호기 이산화탄소(13CO2)의 비로 양성 여부를 결정하였다.

CLO 검사
   수술시 채취한 양측 구개편도와 아데노이드 각각의 조직을 3×3 mm로 자른 후 CLO 검사 kit에 넣고 20분, 3시간, 6시간, 24시간에 검체가 담긴 시약의 색 변화를 관찰하여 양성 여부를 결정하였다.
   24시간에 관찰한 CLO 검사 kit 색이 변하지 않고 황색인 경우를 음성으로 판독하고 24시간 이내에 주황색이나 적색으로 변한 경우를 양성으로 기록하였다. 양측 구개편도 및 아데노이드 조직 중 한 개 이상에서 양성으로 나온 경우 H. pylori에 양성인 것으로 기록하였다(Fig. 1).

조직검사 
   술 후 얻어진 각각의 조직을 Giemsa stain을 이용하여 H. pylori의 존재여부를 판단하였다. 통상적인 포르말린 고정을 거친 조직을 methylene blue와 eosin이 혼합된 Giemsa 용액으로 염색한 후 glycerol-methanol buffer 용액에 세척하여 슬라이드를 완성하고 충분히 건조시킨 후 광학 현미경 400배 및 1,000배 시야에서 H. pylori 유무를 관찰하였다(Fig. 2).

통계분석
   분석에 이용한 통계는 window용 SPSS version 13.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, U.S.A.) 프로그램을 이용하여 Chi-square test, Fisher's exact test를 시행하였고 p 값이 0.05 미만인 경우에 통계학적 의의가 있는 것으로 해석하였다.

결     과

   38명 중 11명(28.9%)이 UBT 양성이었고(Table 1) 여성은 25.0%, 남성은 33.3%로 남성이 다소 높은 양성률을 보였으나 통계적 유의성은 없었다. 소아는 27.3%, 성인은 31.3%로 연령에 따른 UBT 양성률 역시 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Fig. 3).
   CLO 검사 양성은 38명 중 8명(21.1%)이었으며(Table 1) 남성 11.1%, 여성 30.0%, 소아 18.2%, 성인 25.0%로 성별이나 연령에 따른 CLO 검사 양성률은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 조직검사 양성은 38명 중 7명(18.4%)이었으며(Table 1) 여성 25.0%, 남성 11.1%, 소아 18.2%, 성인 18.8%로 성별이나 연령에 따른 조직검사 양성률은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. CLO 검사와 조직검사에서 모두에서 양성으로 판정된 경우는 38명 중 3명(8.0%)이었으며 한 가지 이상의 검사에서 양성으로 판정된 경우는 38명 중 12명(31.6%)이었다(Table 1). CLO 검사와 조직검사 중 적어도 한 가지 검사에서 양성인 경우 편도조직의 H. pylori 양성으로 규정하였을 때 편도조직의 H. pylori 양성률은 성별과 연령에 따라 유의한 차이가 없었다(Fig. 4).
   위장의 UBT 양성률이 편도조직의 H. pylori 양성군에서 58.3%으로 음성군(15.4%) 보다 통계적으로 유의하게 높았다(p=0.017)(Fig. 5).

고     찰

   전 세계 인구의 50% 이상이 H. pylori에 감염되어 있다고 알려져 있으며 일단 감염되면 제균을 시도하지 않는 한 대부분 평생 감염이 지속된다. 감염률은 연령증가에 따라 증가하며 선진국보다 개발도상국에서 감염률이 높다.^10,11) 한국에서의 유병률은 15세 이하 소아에서 17%, 16세 이상 성인에서 67%로 성인에서 높은 것으로 나타났고 소아에서는 성별 간의 유병률의 차이가 없었으나 성인에서는 남성의 유병률이 여성보다 유의하게 높았다. 지역간의 유병률 차이도 있는 것으로 나타났다.¹²⁾ 본 실험에서 UBT의 양성률은 28.9%로 일반적으로 알려진 H. pylori 감염률에 미치지 못하였고 소아와 성인사이에도 유의한 차이가 없었다. 이것은 본 연구에 참여한 대상 환자의 나이의 특성 때문인 것으로 생각한다. 전체 대상 환자의 평균연령이 14.8세이고 성인군의 평균연령도 23.9세로 낮아 고령층에 비해 H. pylori 감염이 적었을 것으로 생각한다. 또한 H. pylori 감염은 사회 경제적인 요인에 영향을 많이 받는 것으로 알려져 있기 때문에 환자군이 포함된 지역적 특성도 고려해야할 것이다.
   H. pylori 진단방법에는 침습적 방법과 비침습적 방법으로 나눌 수 있으며 침습적 방법은 CLO 검사, 조직검사, 균 배양검사, 중합효소연쇄반응검사(PCR) 등이 있으며 비침습적 방법으로 혈청학적 검사, UBT 등이 있다. UBT는 구강을 통해 섭취된 탄소 동위원소가 포함된 요소가 위장 안에 존재하는 H. pylori 요소 분해 효소로 분해되어 생긴 암모니아와 이산화탄소 중에서 이산화탄소가 혈액 속으로 흡수되고 이것이 다시 폐를 통해 배출되는 양을 측정한다. 이 검사의 민감도는 97%, 특이도는 95% 정도로 알려져 있다. CLO 검사는 H. pylori가 많은 요소분해효소를 가지고 있는 성질을 이용하는 것으로 요소의 분해로 생성된 암모니아가 pH를 상승시켜 지시약의 색깔변화를 통해 균의 존재 유무를 검사하는 방법이다. 진단 민감도는 80~95%, 특이도는 95~100%이며 비교적 저렴하여 H. pylori 감염의 초기 진단에 널리 사용되고 있다. CLO 검사는 검체를 넣은 후 3시간 내에 90% 정도의 H. pylori를 동정할 수 있고 24시간 이후에는 더 이상 동정되지 않고 오염될 확률이 높아 이 시점에서 색변화 없이 황색을 보이면 음성으로 판독한다.^13,14,15) 조직검사에 의한 H. pylori 진단은 점막 조직 정보(형태 변화, 염증 정도, 형성이상 등)를 동시에 제공하므로 매우 유리하지만 결과 판독에 시간이 걸리고 판독자에 따라 결과가 달라질 수 있다. 조직검사에 의한 H. pylori 진단 민감도는 90~95%, 특이도는 95~98%로 알려져 있다.^13,14)
   본 실험에서는 편도조직을 이용한 검사에서 전체 38명의 대상 환자 중 8명(21.1%)에서 CLO 검사 양성, 7명(18.4%)에서 조직검사 양성이었고, 이 중에서 3명(7.9%)에서만 두 검사 모두 양성을 보여 12명(31.6%)에서 두 검사 중 하나 이상에서 양성을 보였다. CLO 검사와 조직검사 상에서 결과의 일치하는 정도가 낮은 이유는 차이는 다음과 같이 설명할 수 있다. 첫째로 H. pylori의 개체수가 너무 적거나 활동성의 나선형 구조(spiral form)에서 퇴화된 구형 구조(coccoid form)로 존재할 수 있다.¹⁶⁾ 그런 경우 CLO 검사 kit의 색 변화가 일부 지연될 수 있고 조직 검사상 H. pylori 동정에 오류가 있을 수 있다. 둘째로 육안으로 병변이 확인된 부위의 조직을 채취하여 검사하는 위장의 경우와는 달리 제거한 편도조직의 일부를 무작위로 취해 시행한 본 실험에서 H. pylori가 구개편도와 아데노이드 내에서 고루 분포하지 못하고 생존 조건이 유리한 곳에서 편재된 분포를 보일 수 있기 때문에¹⁷⁾ 두 가지 검사에서 다른 결과가 나타날 수 있다. 이런 이유로 본 실험에서는 구개편도와 아데노이드 조직의 적출물로 시행한 두 가지 검사 중 한 가지에만 양성의 반응을 보여도 H. pylori가 집락화되어있다고 판단하였다. 한편 본 연구에서 관찰한 바에 의하면 구개편도의 편도와(tonsillar crypt)에서 H. pylori가 주로 발견되었는데 이 부위가 음식물이나 타액에 의한 물리적 제거로부터 보호를 받을 수 있기 때문일 것으로 생각된다.
   구개편도와 아데노이드는 점막면역조직(MALT)의 하나로 외부 유입물질에 대해 항원제공과 국소면역기능에 관여하지만 세균 저장소로의 역할도 알려져 있다. Minocha 등은 편도수술을 받은 병력이 위장 내 H. pylori 음성군에서 양성군보다 높다는 것을 보고하고 편도수술이 위장 내 H. pylori 감염의 감소와 연관된다고 보고하였다.⁷⁾ 이후 적출된 편도조직에서 H. pylori의 존재가 밝혀져 편도조직이 H. pylori의 저장소로서의 가능성이 더욱 높아졌다.^8,9) 이러한 가능성을 입증해 줄 더 확실한 근거를 얻기 위해서는 편도조직과 위장관의 H. pylori 존재에 관한 상관성을 밝히는 연구가 필요하다. 그러나 H. pylori에 대한 혈청학적 검사와 적출한 편도조직에서 균 검사를 한 다른 연구에서는 편도조직에서 H. pylori를 발견하지 못하였다.^18,19) 또한 Jelavic 등은 편도적출술을 받은 소아 환자를 대상으로 CLO 검사 양성을 보인 모든 편도조직에서 H. pylori가 배양되지 않아 편도조직에 존재하는 균은 감염된 위장에서 역류된 것이라고 하였으나 저자들도 지적한 대로 편도조직의 제거 후 배양까지 24시간이 경과하여 위음성으로 나왔을 가능성을 배제할 수 없고 혈청검사 음성인 환자의 편도에서 검출된 H. pylori에 대해서는 역류로 설명할 수 없는 제한이 있다.²⁰⁾ 이렇듯 편도조직 H. pylori 존재여부에 관하여 보고자마다 차이가 있고 편도조직에 존재하는 H. pylori가 집락화한 것인지 감염된 위장에서 역류로 인한 것인지에 대해서도 이견이 있다. 이에 대한 해결을 위해서는 향후 더 많은 자료가 모여야 할 것으로 생각한다. 
   부위에 따른 H. pylori의 양성률을 비교하였을 때 구개편도는 38예 중 11예(28.95%)에서, 아데노이드는 22예 중 1예(0.05%)에서 양성을 보였다. 이는 구개편도와 아데노이드에서 H. pylori 집락화에 유의한 차이를 보고한 기존의 결과와 유사하였다.⁹⁾ 구개편도가 아데노이드에 비해 H. pylori의 양성률이 높은 것은 점막면역조직 중 구개편도가 아데노이드에 비해 H. pylori 감염에 대한 저장소의 가능성이 높으며 구강 대 구강, 대변 대 구강경로를 통해 H. pylori가 위장에 전파될 가능성을 더 높이는 소견이다. 또한 편도조직에 존재하는 H. pylori가 단순히 인후두역류질환에 의해 위에 존재하는 H. pylori의 이동에 의한 것이 아님을 시사하는 소견이다.
   본 연구에서 편도조직에서 H. pylori 양성인 군과 음성인 군에서 UBT 양성률이 각각 58.3%, 15.4%로 편도조직에 H. pylori가 양성일 때 위장 내 감염률이 통계적으로 유의하게 높았다. 이 결과는 기존의 연구결과와 함께 편도조직이 H. pylori의 저장소로서의 가능성을 강하게 시사한다. 한편 편도조직에서 H. pylori 양성인 12명의 환자 중 5명은 UBT 음성이었다. 즉 일부 환자에서는 위장 내 H. pylori 감염이 없어도 편도조직에 균이 존재한다는 소견인데 이 결과는 편도조직에 존재하는 H. pylori가 위장에서 역류, 구토 등으로 단순히 오염된 것이 아니라 저장소 또는 전파경로로서의 역할을 시사한다.

결     론

   편도조직에서 CLO 검사와 조직검사를 이용하여 31.6%에서 H. pylori를 동정할 수 있었으며 구개편도가 아데노이드 보다 양성률이 높았다. 같은 환자군에서 UBT로 진단된 위장 내 H. pylori 감염률은 28.9%였으며 편도조직에서 H. pylori 양성인 군에서 음성인 군보다 UBT 양성률이 통계적으로 유의하게 높았고 UBT 음성인 환자의 일부에서도 편도조직에서 H. pylori가 동정되었다. 따라서 구개편도와 아데노이드에 존재하는 H. pylori는 단순히 오염된 균이 아니라 집락화한 균으로 이에 대한 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 위장 내 감염으로 진행할 수 있을 것으로 생각한다. 또한 약물치료에 저항을 보이거나 치료 후 자주 재발하는 위장질환을 가진 환자에서 구개편도 및 아데노이드 적출술은 H. pylori 감염과 재발을 감소시킬 수 있는 하나의 방법이 될 수 있을 것으로 생각되며 추후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다. 

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