교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(031) 560-2363 · 전송：(031) 566-4884 · E-mail：kytae@hanyang.ac.kr

서     론

   치근낭(radicular cyst)은 악골에 발생하는 가장 흔한 낭종으로, 충치에 의한 치수괴사 후 만성 염증에 의한 자극으로 치근단 주위에서 발생한다.^1,2,3,4,5) 20대에서 호발하나 전 연령대에서 보고되며 모든 치아의 치근부위에서 발생 가능하나 주로 전상악부에서 호발하는 것으로 알려져 있다.^1,2,3,4) 일반적으로 감염이 없는 치근낭은 무증상이지만 감염이 발생하면 통증과 부종, 발적 등 염증이나 감염 경과에 따른 다양한 증상을 보이고, 크기가 커지면서 안면의 비대칭이나 신경압박에 의한 감각 이상 등도 나타날 수 있다.^2,3,5,6) 치근낭의 치료법으로는 보존적인 치근관 치료나 수술이 있는데 낭종이 크거나 인접한 구조물에 합병증이 동반된 경우에는 수술의 적응증이 된다.^7,8,9) 치근낭으로 이비인후과를 내원하는 환자 수가 적기 때문에 대부분의 이비인후과 의사는 치근낭에 대한 임상경험이 많지 않다. 이에 저자들은 상악에 발생한 치근낭으로 수술 받은 환자들을 후향적으로 분석하여 치근낭의 임상적 특징과 효과적인 치료법에 대해 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   2001년부터 2006년 6월까지 본원 이비인후과에서 상악에 발생한 치근낭으로 진단받고 수술한 10명의 환자를 대상으로 하였으며 의무 기록과 영상 기록을 바탕으로 성별, 연령, 임상증상, 낭종의 크기와 위치, 방사선학적 특징 및 병리학적 소견, 수술적 치료와 결과 등을 후향적으로 분석하였다. 
   모든 환자에서 수술 전 구강검사와 비내시경검사를 시행하였고, 영상진단으로 파노라마 방사선촬영과 안면부 전산화단층촬영을 시행하였으며, 필요한 경우에는 안면골 자기공명영상촬영을 하였다. 환자들은 수술 전 치과에 협진요청을 하였으며 치아보존에 필요한 치근관 치료를 선행하도록 하였다. 상악의 낭종으로 낭종 적출술을 시행하였던 환자들 중 치성낭종(dentigerous cyst)과 치성각화낭종(odontogenic keratocysts)으로 확진된 환자들은 연구에서 제외하였다.

결     과 

성별 및 연령별 분포
   치근낭으로 진단된 총 10예 중 남자가 4예, 여자가 6예였고, 연령 분포는 14~64세로 평균연령은 34.1세였다. 20대가 남녀 각각 2명씩 4명으로 가장 많았고, 30대 3예(남자 1예, 여자 2예), 60대 2예(남자 1예, 여자 1예), 10대 1예(여자)의 순이었다.

임상증상
   내원 전 증상 발현기간이 평균 8.6개월(1~36개월)이었으며, 가장 많은 증상으로 5예에서 안면부의 국소적인 부종 또는 종물이 있었다. 다음으로 경구개의 종물과 잇몸의 농성 분비물을 보인 환자가 각각 3예씩 이었고, 기타 비강이나 구강의 농성분비물, 안면부의 통증, 구취 등의 증상을 보였다(Table 1).

방사선학적 소견
   파노라마 방사선촬영과 치근단 사진에서 치근낭의 벽은 치근단 하방에 원형의 경계가 명확하고 둥근 방사선 투과상으로 나타나 진단에 도움을 주었지만, 상악의 복잡한 구조로 골 선이 겹쳐보여 정확한 경계를 그리는 데 한계가 있었다. 모든 환자에서 안면골 전산화단층촬영을 시행하였는데, 모든 환자에서 낭종이 치근 부위를 감싸며, 치근관을 향해 열려있는 치근단 치근낭(periapical cyst)의 형태를 보였다. 한명의 환자에서 전산화단층촬영상 상악동 점막의 비후를 동반한 연부조직음영 소견과 하부의 골결손 소견이 보여 치근낭에서 유래한 치성상악동염으로 확인되었다(Fig. 1A). 큰 낭종성 병변을 가진 2명의 환자에서 안면골 자기공명영상촬영을 하였다. 이들은 경계가 매우 좋은 낭종성병변(T1 영상에서 저 신호강도, T2영상에서 고 신호강도)으로, 조영증강영상에서 국소적으로 경계가 불분명한 음영증강을 보여 국소적 염증 및 이와 관련된 골수염 등의 소견이 있음을 나타내었다(Fig. 1B). 

낭종의 위치 및 이환된 치아
   치근낭이 일측의 상악골만을 이환하였던 환자가 좌우측 4예씩 8예였고, 양측 상악골을 모두 이환하였던 환자는 2예였다. 낭종에 포함된 치아의 수는 1개(2예)부터 최고 8개(1예)까지 였으며, 전체 10예의 치근낭에 포함된 29개의 치아 중 송곳니(canine)가 7개로 가장 많았고, 앞니(절치, incisor)와 제1대구치가 6개, 측절치 5개의 순으로 전상악골(premaxilla)을 중심으로 앞부분에 낭종의 발생이 많았고, 제2대구치와 제3대구치를 포함한 낭종은 한 예도 없었다(Table 2).

술전 치과적 치료
   가능하면 치아를 보존하기 위해 수술 전 환자들을 치과에 협진 의뢰하였다. 7명의 환자에서 치근관치료를 시행하였고(Fig. 2A), 1명은 치아보존이 어려운 상황으로 발치를 하였다.

조직학적 소견
   낭종의 조직학적 검사상, 낭종벽은 중층편평상피세포로 이루어져 있고, 급성 및 만성 염증세포의 침윤이 관찰되었다(Fig. 3).

수술적 치료
   10예 모두에서 낭종적출술을 시행하였으며, 낭종의 크기와 위치에 따라 수술적 접근방식을 달리 하였는데, Caldwell-Luc 접근법이 4예, 구순하접근법(sublabial approach)이 4예, 경구개접근법(transpalatal approach)이 2예에서 시행되었다(Figs. 1, 2 and 4). 수술 시 절개선은 낭종벽 위에 두지 않았고, 골막은 구강점막상피와 같이 한꺼번에 거상하였다. 병소부위의 중심부 골은 천공기(burr)와 골겸자(rongeur) 등을 사용하여 제거하였고, 낭종벽이 노출되면 골강의 내측면을 따라 박리자 및 소파기로 낭종벽을 골면으로부터 박리하여 낭종을 완전히 제거하였다. 낭종 내에 치근관치료된 치근이 깊이 위치하였던 예에서는 치근단절제술(apicoectomy)을 시행하였다. 마지막으로 낭종 입구부의 날카로운 골융기를 드릴과 골겸자 등으로 정돈한 후 치조점막을 원위치시키고 봉합하여 수술을 마무리하였다.

추적관찰 및 재발
   평균 추적관찰 기간은 21.3개월(5~60개월)이었으며, 현재 9예에서는 재발이나 합병증이 없이 경과 관찰중이며 1예에서는 수술부위에 간헐적인 종창이 있어 약물용법으로 치료하였다.

고     찰

   치근낭(radicular cyst)은 전체 악골낭종의 52~68%를 차지하는 가장 흔한 형태의 치성낭으로 치근단낭(periapical cyst)과 근단 치주낭(apical periodontal cyst)으로도 불린다.^1,2,3,4,5) 치아우식증이나 외상에 의한 치수의 염증이 치근단으로 파급된 후 염증과 괴사조직이 치근단 공을 통해 유출되면 치근단 주위에 염증성 육아종을 형성하고 계속된 염증반응에 의해 육아종 내의 상피잔사(Malassez)가 증식되어 낭종강을 형성한다.^1,2,3,4) 치근낭은 충치에 의한 치수괴사, 즉 염증반응과 연관되어 발생하기 때문에 염증성 낭종으로 분류되며 외상에 의한 치아 골절이나 불완전한 회복 후 발생하기도 한다.^2,3,4,5,6) 주로 10대에서 40대의 남자, 특히 20대에서 자주 보게 되지만 발생하는 연령층은 다양하게 보고되고 있다.^1,4,5,10) 저자들의 경우 환자의 평균연령은 34.1세로 20대에서 가장 많았고, 이후로 30대, 60대순이었으며 이는 기존에 발표된 문헌과 큰 차이가 없었다. 남여비는 1：1.5로 여자가 많았다.
   치근낭은 해부학적으로 모든 치아에서 발생 가능하지만, 하악보다는 상악에 호발하고 상악의 전상악부와 하악의 소구치부위에 호발한다.^1,2,4) 본 연구의 예는 모두 상악에서 발생하였으며 좌우측 발생 차이는 없었다. 이환된 치아는 송곳니가 가장 많았고, 앞니와 제1대구치, 측절치순으로 전상악부를 중심으로 호발하였으며 제2대구치와 제3대구치를 포함한 치근낭은 한 예도 없었다.
   상악에 발생한 치근낭은 위치와 낭의 크기 및 침범된 치아에 따라 증상이 다르다. 치근낭의 특성상 서서히 자라기 때문에 크기가 작은 경우 주관적, 객관적 징후 없이 우연히 발견되는 경우가 많지만, 지속적으로 낭종이 커지면 안면부의 종물, 팽창, 악설음, 파동, 누공, 농양, 인접 치아의 소실, 국소적 마비감 등을 유발하고 치근낭의 위치와 성장하는 방향에 따라 뺨이나 인중 등의 안면부나 경구개의 종물 또는 치은구의 혹으로 만져지기도 하며, 상악동 침범 시 상악동염을 일으킨다.^2,3,5,6) 다른 증상으로는 감염이 동반되었을 때 동통이나 부종, 낭종 내용물의 구강 내 유출로 인한 불쾌한 맛, 인접 치아의 전위로 인한 치열의 부정, 치아변색 등이 있다. 이번 연구의 경우 가장 많은 증상은 안면부의 국소적 부종이나 종물 소견으로 5예에서 있었으며, 경구개와 잇몸의 종물 소견이 각각 3예, 안면부 통증과 누공으로 인한 분비물이 2예씩 이었으며, 그 외에 구취증이 1예에서 있었다.
   치근낭은 발생위치에 따라 두 종류로 구분된다. 하나는 치근단부위에 발생한 치근단 치근낭(periapical cyst, apical periodontal cyst)이며, 다른 하나는 큰 보조 치수관(accessary pulp canal)로부터 치수 염증이 파급되어 치근의 측면에 염증성 낭을 형성한 측방 치근낭[lateral radicular (periapical) cyst]이다. 잔류치근낭은 병변이 있는 치아를 발치한 후에도 남아 있는 치근낭을 지칭한다.^2,3,4) 치근낭의 다른 분류로 낭종이 치근을 향해 열려 있는지, 즉 연속성 여부에 따라 치근과 연결되어있는 'bay cyst'와 치근과 떨어져 닫혀있는 형태의 '진성낭(true cyst)'으로 분류하기도 한다.⁴⁾ 임상적 관점에서 치근낭이 치근과 연결된 경우 고식적인 치근관치료(root canal therapy, root filling therapy) 로 치유를 기대할 수 있지만, 10% 미만에서 나타나는 진성낭의 경우는 수술적 치료 없이 자연소실을 기대하기 어렵다.⁸⁾ 이번 연구에서는 모든 예가 치근단 치근낭의 형태이면서 치근과 연결된 bay cyst의 형태를 보였다.
   치근낭의 치료는 보존적 치료법인 치근관치료와 외과적 수술이 있다. 치근관치료는 치근관으로부터 감염인자를 제거하고, 치근관 폐쇄를 통하여 재감염을 예방하는 것이 목적이다.^8,11) 일부 치근관치료학자들은 bay cyst 형태의 치근낭은 치근관치료로 수술 없이 치료될 수 있다고 주장하여 치근관치료의 중요성을 강조하였다.⁴⁾ 또한, 완전적출술 등 수술적 치료를 계획하는 경우에도 치근단치료를 선행하여 치아의 손실을 최소화할 수 있다. 본 연구에서는 10명의 환자 중 7명에서 수술 전 치근관치료를 시행하였고, 1명은 치성상악동염의 원인이 된 치아를 발치하였다.
   치근낭이 악골의 큰 낭성병변이나 진성낭 형태일 경우, 지속적인 낭종의 확장으로 인한 치아의 발육 장애, 이차 감염의 발생, 골 변화로 인한 병적골절이 있는 경우에는 수술적 치료가 반드시 필요하다.^8,12,13) 수술적 치료는 낭의 일부를 제거하여 배액하는 조대술(marsupialization)과 낭전적출술(enucleation)로 나눌 수 있는데, 전적출술은 낭의 크기가 너무 크지 않아서 수술적 접근이 가능하고, 주위 해부학적 구조물과의 분리가 가능한 경우 또는 일차적 조대술 후에 이차수술로 시행할 수 있다. 조대술은 골 내 낭의 크기가 너무 커서 전적출술을 시행하기에 어려운 경우나 전적출술을 시행하면 주위의 중요한 해부학적 구조물에 손상을 줄 우려가 있을 때에 시행하는 방법이다. 낭의 크기가 너무 커서 이차적 전적출술을 염두에 두고 일차적으로 조대술을 시행할 때에는 낭 내부 세척 등의 치료를 계속 시행하여 낭의 크기를 감소시킨 후에 이차적 전적출술을 시행해야 성공적으로 치료할 수 있다.⁷⁾ 또한 수술 방법은 낭종의 크기뿐 아니라 병변의 위치, 관련 치아의 발육 가능성, 환자의 나이, 환자의 전신 상태에 따라서도 결정된다.¹⁴⁾ 본 연구에서는 10예 모두 bay cyst 형태를 보였으며 평균 8개월 이상의 만성적 증상을 보이고 있었다. 8예는 두 개 이상의 치근을 포함하고 있는 비교적 큰 낭종이었고, 나머지 2예 중 1예는 구강상악동 누공을 형성한 합병증이 동반된 치근낭이었고, 다른 1예는 경구개를 침범한 큰 낭종으로 모두 수술적 치료를 선택하였다. 모든 예에서 전신마취 후 완전적출술을 시행하였는데 낭종의 크기와 위치에 따라 접근방식을 달리하였다. 상악동염과 구강상악동루가 동반된 1예 등 낭이 경구개보다는 협부나 비강쪽으로 확장되었던 4예에서는 Caldwell-Luc 접근법에 의해 수술하였고, 경구개 확장 없이 치은에 국한되거나 비교적 크기가 작았던 4예는 구순하접근법을 사용하였으며, 낭종의 경구개 확장이 심했던 2예는 경구개접근법으로 수술하였다. 
   치근낭의 치료에서 치근관치료 후 낭종의 적출과 동시에 치근단절제술을 시행하여 이환된 치아를 보존할 수 있다.^9,15) 이 경우 절제되지 않은 치근부가 골 내에 존재할 수 있도록 하는 것이 재발의 방지와 치아의 보존을 위하여 중요하다. 저자들의 경우 낭종 내에 치근이 깊게 포함되었던 3예에서 치근단절제술을 시행하였다.
   치근낭은 수술 후 낭종벽의 소실 또는 적출에 의해 소멸되지만 낭종에 의한 악골의 결손부위는 골재생에 상당한 시일이 요구된다. 골의 재생 정도는 낭종의 크기와 악골 내의 위치가 관계되는데, 통상 골의 재생이 양호한 부위는 하악골체와 하악지이고 상악의 전치부는 경과가 이들 부위보다 느리게 이루어진다.^2,16) 그 외의 인자로는 수술 술식과 관계가 있는데 완전적출술의 경우가 조대술보다 수복이 빠르다.¹⁵⁾ 일반적으로 치근낭의 외과적 적출술이 완전히 이루어진다면 재발이나 종양으로의 전환은 일어나지 않는다. 그러나 염증의 재발이나 낭종이 지속되는 잔류낭이 확인될 수 있으므로 술후 정기적인 신체검사 및 X-선 사진 등의 추적관찰이 필요하다. 본 연구에서는 10예 중 9예에서 수술 후 재발이나 합병증 없이 양호한 결과를 얻었으며, 1예에서는 염증에 의한 수술부위의 종창이 2차례 있어 약물요법으로 치료하였으며 현재 경과관찰 중이다.

결     론

   본 연구의 결과로 미루어 치근관 치료와 더불어 낭종의 완전적출술이 치근낭의 치료에서 치아를 보존할 수 있는 유용한 술식이라 사료된다.

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