교신저자：김준모, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료재단 분당제생병원 이비인후과학교실
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서     론

   건선은 심상선 건선(psoriasis vulgaris), 농포성 건선(pustular psoriasis), 박탈성 건선(exfoliative psoriasis), 물방울양 건선(guttate psoriasis) 등 다양한 임상적 표현 양상을 보이는 피부과적 질환으로 전형적으로 은색 인설(scale)을 동반한 두껍고 경계가 명확한 붉은 반(plaque)을 특징으로 하는 병변이다.^1,2) 건선은 악화와 관해를 반복하는 질환이며 병인(pathogenesis)은 명확하지 않으나 연쇄상 구균의 감염에 의한 재발성 편도염이 물방울양 건선의 악화와 관련이 있는 것으로 보고된 바가 있다.^3,4,5,6) 피부과적으로 건선의 치료는 광치료, 광화학 치료, 레티노이드, 국소 스테로이드, 항생제 등이 사용되고 있다. 
   저자들은 편도염이 발생할 때마다 건선의 피부 병변이 악화됨을 주소로 내원한 33세 여자 환자로 편도 절제술을 시행한 후 건선의 피부 병변이 소실된 환자 1예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증     례

   33세 여자 환자로 내원 4개월 전 편도염을 심하게 앓은 뒤 전신에 걸쳐 건선이 생긴 후 피부과 치료를 받은 뒤 호전되었다. 3개월 뒤 악화된 건선으로 피부과 내원 후 물방울양 건선으로 진단 받았으며, 편도염이 악화됨에 따라 건선이 심해짐을 호소하여 건선과 편도염과의 연관성에 대해 이비인후과로 의뢰되었다.
   환자는 건선의 가족력이나 특별한 기저 질환은 없었고 편도염의 빈도는 5~6회/년 정도였으며 잦은 인후통을 호소하고 있었다. 진찰상 편도는 Grade ll/ll로 관찰되었고 발적이 관찰되었으나 삼출액은 보이지 않았다. 이비인후과 내원 당시 편도염으로 인한 증상 및 건선과 편도염과의 상관 관계를 알아보기 위하여 경구 약제 투여 후 한 달 뒤 이비인후과 외래로 내원할 것을 권유하였다. 
   환자는 20일 뒤 인후두 통증을 주소로 내원하였고 진찰상 편도의 삼출액 및 발적이 관찰되었으며, 상지에 은색 인설을 동반한 두껍고 경계가 명확한 붉은 반을 가진 건선이 악화되었음을 확인하여 편도 절제술을 시행하기로 결정하였다(Fig. 1A and B). 환자 전신 마취하에 편도 절제술을 시행하였고 수술 이후 피부과에서 1차례 자외선 B를 이용한 광치료를 시행 받았다. 수술 1주일 후 홍반이 줄었으며 수술 1달 후 은색 인설과 홍반이 모두 소실되었음을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 수술 후 1년 2개월이 지난 현재 건선의 재발 없이 외래 경과 관찰 중이다. 

고     찰

   문헌상 연쇄상 구균과 건선과의 관계는 다수의 보고가 있으나^1,3,8,9) 상관 관계의 기전에 있어서는 지속적인 논쟁이 있어 왔다. 그간 건선과 다른 질병과의 관계에 대해서 많은 연구가 있어 왔지만 명확한 관계가 밝혀진 질환은 많지 않았다. 하지만 연쇄상 구균에 의한 편도염은 확실한 관계가 있어 보이며 건선의 발생 및 악화에 있어 중요한 요인으로 작용하는 것으로 생각된다. 다양한 B-용혈성 연쇄상 구균 중 A군(화농성 연쇄상 구균)이 건선과 가장 밀접한 연관이 있는 것으로 보고되고 있으며 소수의 보고에서 C군 및 G군과의 관계도 보고된 바 있다.³⁾ McMillin 등의 보고에 의하면 2명의 소아 물방울양 건선 환자에서 편도 절제술을 시행한 후 병변이 소실되었다고 하였고¹⁾ Asboe-Hansen 등의 연구에 의하면 건선으로 인해 병원에서 치료 받은 환자 중 54%에서 이전에 B-용혈성 연쇄상 구균에 의한 감염을 의심할 수 있는 스트렙토리신항체 O나 항연쇄상 구균성 히알루로니데이스(anti-streptococcal hyaluronidase)의 역가가 상승하는 것을 관찰할 수 있었다.^10,11) Danish 등의 연구에 따른면 물방울양 건선을 가진 환자의 20%에서 구인두 배양 검사상 화농성 연쇄상 구균이 자랐고 연쇄상 구균 및 부산물을 피내 주사한 결과 새로운 건선의 병변이 출현하였으며 기존 병변이 전반적으로 악화되었다는 보고도 있다.³⁾
   인체의 케라틴과 화농성 연쇄상 구균의 병원성에 가장 중요한 역할을 하는 M 항원의 M6 단백과의 구조적 유사성에 대해 보고된 바가 있으며 연쇄상 구균에 대한 면역 반응이 결국 피부 병변을 발생시키는 표피 항원과 교차 반응을 일으키는 것으로 생각된다.¹²⁾ 
   Hone 등은 재발성 편도염에 의해 악화되는 물방울양 건선 및 만성 판상 건성(chronic plaque psoriasis) 환자에서 편도 절제술 후 병변의 호전 양상을 보고한 바가 있다. 이 보고에 따르면 편도 절제술을 시행받은 물방울양 건선 환자 6명 중 5명에서 병변이 소실되었으며 1명에서 병변이 호전되었다. 또한 편도 절제술을 시행받은 만성 판상 건선 환자 7명 중 2명에서 병변이 소실되었으며 2명에서 병변이 호전되어 물방울양 건선과 만성 판상 건선 환자에서 각각 100%와 58%의 편도 절제술에 따른 완치 또는 호전의 효과를 보고한 바 있다.¹³⁾ 
   건선은 임상 양상이 다양하게 나타나며 피부 병변의 양상이 전형적일 경우 임상 양상만으로 건선을 진단하는 경우도 있지만 확진을 위해서는 조직학적 검사가 필요하다. 본 증례에서는 환자의 병력 및 물방울양 건선의 전형적 임상 양상으로 피부과에서 조직 검사를 시행하지는 않았다. 건선은 완치를 판단할 수 있는 정확환 기준이나 재발 주기등이 명확하지 않으나 임상적으로는 육안적 병변의 소실로 치료 효과를 판정하게 되며 정기적 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다. 
   미리 언급한 바와 같이 건선은 복합적 치료 방법이 요구되는 질환으로 광치료, 광화학 치료, 레티노이드, 국소 스테로이드, 항생제, 비타민 D 유도체 등의 여러 가지 피부과적인 치료 방법들이 있을 수 있지만 물방울양 건선의 치료에 있어서 편도 절제술이 치료의 중요한 한 가지 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 

1. McMillin BD, Maddern BR, Graham WR. A role for tonsillectomy in the treatment of psoriasis? Ear Nose Throat J 1999;78(3):155-8.

2. Krueger GG. Psoriasis: Current concepts of its etiology and pathogenesis. In: Kukita A. Seiji M. editors. Proceedings of the XVIth International Congress of Dermatology. Tokyo: University of Tokyo Press;1983. p.13-70.

3. Telfer NR, Chalmers RJ, Whale K, Colman G. The role of Streptococcal infection in the initiation of the Guttate psoriasis. Arch Dermatol 1992;128(1):39-42.

4. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N, Jinno T, Ito H. Topical PUVA, etretinate and combined PUVA and etretinate for palmoplantar pustulosis: Comparison of therapeutic efficacy and the influences of tonsillar and dental focal infections. J Dermatol 1990; 17(2):92-6.

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11. Farber EM, Nall L. Guttate psoriasis. Cutis 1993;51:157-64
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12. Rosenberg EW, Noah PW. The Koebner phenomenon and the microbial basis of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1988;18(1 pt 1):151-8.

13. Hone SW, Donnelly MJ, Powell F, Blayney AW. Clearance of recalcitrant psoriasis after tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996;21(6):546-7.