교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   기관의 원발성 악성종양은 매우 드문 질환으로 모든 호흡기계 악성종양의 0.2% 정도를 차지한다고 알려져 있다. 선양낭성암종은 두 번째로 흔한 기관 암종이나 임상적으로 보고된 예는 매우 드물다. 국소 재발과 원격전이의 임상 경과에서 다른 두경부 악성종양과는 달리 수년 후에도 발생하며, 발생 후에도 장기간 생존하는 특징이 있으며 국소병변에 대한 광범위절제술이 치료의 원칙으로 알려져 있다.
   기관에서 발생한 악성종양의 완전한 제거를 위해서는 적절한 기도의 재건은 필수적이다. 기도 재건의 방법은 단단 문합, 자가 연골이식, 국소피판 혹은 유리피판 등으로 다양하나 많은 두경부외과의들이 후두기관재건에 있어 술식의 종류를 결정하는 데에 어려움을 겪고 있는 것은 사실이다. 이 중 흉쇄유돌근 근골막피판(Sternocleidomastoid myoperiostaeal flap)은 1986년 Michael Freidman이 처음 소개한 피판술로 부피가 적고 두경부영역 수술 시 인접 부위에서 시행이 가능하며 시간이 경과함에 따라 골화됨으로 기도의 내경을 유지할 수 있는 등의 장점을 가진다.^1,2,3,4) 이에 저자들은 기도에 발생한 선양낭성암종을 제거 후 흉쇄유돌근 근골막 피판을 이용하여 재건하여 치험한 2예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

증  례 1
   34세 여자 환자가 6개월간 지속된 경도의 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 환자의 과거력상 약 15년 전 폐결핵으로 약물치료했던 것 이외에 특이사항은 없었고, 가족력에서도 특이사항은 없었다. 타병원에서 시행한 기관지경상 우측 상부 기관에 약 4 cm 정도되는 장경을 가진 표면이 매끈한 종괴(Fig. 1)가 관찰되어 조직검사를 시행하였다. 성대의 움직임은 정상이었다. 조직검사에서 악성종양 의증으로 나와 경부 전산화촬영을 시행하였다. 경부 전산화촬영에서 우측 경부기관으로 돌출하는 종괴가 약 4 cm 길이로 관찰되었다(Fig. 2). 위식도 내시경, 복부 전산화촬영, 복부 초음파상 원격 전이의 증거는 없었다. 수술은 기관부분절제술 및 우측 갑상선 엽절제술, 흉쇄유돌근 근골막피판을 이용한 후두기관 재건, 기관절개술을 시행하였다. 동결절편검사상 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)으로 보고되어 종양과 1 cm 정도 경계를 두고 절제하였다. 절제된 기관의 길이는 약 6 cm 정도로 측정되었다. 그 길이에 맞추어 흉쇄유돌근 근골막피판을 쇄골에서 박리한 다음 종괴가 제거된 기관에 일차 봉합하였다(Fig. 3). 환자는 수술 5일 후 경구 식이 시작하였고 수술 27일 후 기관절개술 부위에 육아 조직을 레이저를 이용한 육아 조직 제거술로 제거하였으며 수술 2개월 후 시행한 기관지경상 흉쇄유돌근 근골막피판이 기관에 잘 생착한 모습이 보이며 상기도의 협착등은 관찰되지 않았다. 현재 재발소견 없이 추적관찰 중이다(Fig. 4).

증  례 2
   39세 남자 환자가 약 2개월 전부터 시작된 음성변화를 주소로 내원하였다. 이학적 검사에서 성문하부 전벽에 기저부가 넓고 표면이 매끈한 종괴가 관찰되어 촬영한 경부 전산화촬영에서 경부 중앙 윤상연골부분에 약 1.5×1.5 cm의 크기를 가진 종괴가 관찰되었다. 후두현수내시경하에 조직검사를 시행하였으며 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)으로 보고되었다(Fig. 5). 다른 전신전이검사에서 원격전이의 증거는 발견되지 않았다. 수술은 기관절제술 후 갑상선 부분절제술을 시행하여 병변부위인 윤상연골부위를 노출시킨 후 윤상연골 부분절제술과 함께 병변부위를 절제하였다. 병변부위는 종양의 주변부와 1 cm 정도의 경계를 두고 절제하였다. 그런 다음 후두스탠트(Laryngeal stent)를 삽입한 후 흉쇄유돌근 근골막 피판을 이용하여 후두 절제부위를 재건하였다. 환자는 수술 8일 후 경구 식이 시작하였고 수술 후 48일째 후두스탠트(Laryngeal stent)를 제거 하였다. 수술 2년 후에 측정한 후두내시경에서 흉쇄유돌근 근골막피판이 기관에 잘 생착되어 기관의 내경이 정상크기로 유지되고 있었다(Fig. 6).

고     찰 

   선양낭성암종은 분비선의 분비상피세포에서 발생하며 두경부 악성종양의 1% 미만을 차지하는 드문 질환으로 매우 천천히 성장하며 다발성의 국소재발을 보이고 폐의 전이와 같은 원격전이가 발생한 경우에도 긴 생존기간을 가진다고 보고된다. 
   기관에서 발생한 선양낭성암종의 경우 편평상피종양 다음으로 흔한 기관의 원발성 악성종양이다. 평균 40대의 젊은 연령의 환자에서 호흡곤란 및 기침, 객담 등의 비전형적인 증상으로 나타나 오진되기도 한다. 점막하 그리고 신경주위로 퍼지며 주위 조직에 침윤하여 국소적 재발 가능성이 있어 병변의 완전 절제가 최선의 치료이다.¹⁰⁾ 치료의 결과는 대개 좋은 것으로 알려져 있으나 장시간 후에도 국소 재발과 원격전이가 가능하여 장기간의 추적관찰이 요구된다. 방사선 치료에 대해서는 생존기간이나 재발예방에 영향을 준다는 것을 밝힌 연구는 없으나 보통 수술적 치료와 함께 시행하는 것이 추세이다.
   성문하부 혹은 기관에 방생한 악성종양의 제거 후 재건방법은 결손부위 크기에 따라 여러 가지로 나뉜다. 후두기관재건방법으로는 첫째, 일차문합(primary closure) 혹은 기관공(tracheostoma)을 형성 후 이차문합하는 방법이 있다. 만일 후두기관 재건부위가 작다면 특별한 재건술 없이 이러한 방법만으로도 충분할 수 있다. 하지만 후두기관 재건부위가 좀 더 크다면 이러한 일차문합부위에 긴장도가 증가하여 문합부위 허혈(ischemia)이나 협착(stenosis)이 생기고 이로 인해 문합부위가 개방되는 경우가 빈번하다.⁵⁾
   둘째, 후두-기관 혹은 기관-기관 단단문합술이 있다. 이러한 방법은 광범위한 후두기관 결손부위에 적용할 수 있는 장점이 있으나 흉곽절개술과 같은 침습적인 술기가 필요한 경우가 있고 또한 후두기관 재건을 위해 여러 번의 수술(stage operation)이 필요한 경우도 있다.⁶⁾ 또한 본 증례와 같은 악성종양의 경우 악성종양의 재발 시 추가적인 수술이 힘들다는 제한이 있다. 
   셋째, 여러 인공물질이나 자가물질을 이용한 후두기관의 재건이 있다. 이는 여러 가지 합병증, 문합부위의 육아조직 형성이나 주동맥의 미란으로 인한 출혈, 인공물질의 염증반응으로 인한 재건부위 누출 등이 생길 수가 있다. 따라서 현재는 이러한 인공물질들을 대신하여 이개 연골(auricular cartilage), 비중격 연골(nasal septum), 늑골 연골(rib cartilage)등의 자가조직을 이용하여 좋은 결과를 얻고 있다.^7,8) 
   네번째로는 흉골설골근 근피부회전피판⁹⁾이나 흉쇄유돌근 근골막피판⁵⁾을 이용한 방법이다. 본 증례와 같은 흉쇄유돌근 근골막피판은 골막(periosteum)의 특징인 비교적 적은 장력을 지닌 밀폐된 문합을 얻을 수 있으며 비교적 간단한 술기이면서 단 한번의 수술로 재건이 가능한 것이 장점이다. 또한 골막은 다른 유연성을 지닌 근육이나 근막과 같이 원형의 모습을 유지할 수 있는 유연성도 가지고 있다. 이러한 유연성은 시간이 경과함에 따라 기도내강의 압력변화에도 견딜 수 있는 정도의 경직도를 가진 골막으로의 골화과정을 거치기 때문에 기관과 같은 연골부위의 재건에 있어 적합한 방법으로 생각된다.⁵⁾ 다만 일부의 경우에서 문합부위의 육아조직으로 기도의 협착이 일어날 수 있으나 이는 첫 번째 증례에서와 같이 간단한 육아 조직 제거술만으로 조절이 가능한 경우가 대부분이다. 
   선양낭성종양은 매우 드문 질환이기는 하나 기관의 원발성 종양으로는 두 번째로 흔한 질환으로 알려져 있다. 비록 재발은 편평상피종양에 비하여 적게 발생하지만 점막하 또는 신경주위를 따라 주위조직으로 침윤하는 특성이 있어 완전한 종양의 절제는 특히 중요하다. 기관에 발생한 종양을 완전히 절제하기 위해서는 결손부위에 대한 효과적인 재건술은 필수적이다. 흉쇄유돌근 근골막피판은 성문하후두 혹은 기관에 발생한 종양의 제거 후 생긴 결손의 재건에 있어 술기가 간단하며 한번의 수술로 시행가능하고 골막의 골화로 인한 내강의 유지가 가능한 술식이다.
   본 증례에서는 후두 및 기관의 선양낭성암종의 제거 후 생긴 후두, 기관 전벽 결손부위에 흉쇄유돌근 근골막피판으로 재건을 시행하여 치료한 2예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

1. Tovi F, Gittot A. Sternomastoid myoperiosteal flap for the repair of laryngeal and tracheal wall defects. Head Neck Surg 1983;5(5):447-51.

2. Friedman M, Grybauskas V, Toriumi DM, Kaplan A, Seiden A. Reconstruction of the subglottic larynx with a myoperiosteal flap: Clinical and experimental study. Head Neck Surg 1986;8(4):286-95.

3. Friedman M, Grybauskas V, Toriumi DM, Skolnik E, Chilis T. Sternomastoid myoperiosteal flap for reconstruction of the subglottic larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96(2 pt 1):163-9.

4. Kierner AC, Zelenka I, Gstoettner W. The sternocleidomastoid flapits indications and limitations. Laryngoscope 2001;111(12):2201-4.

5. Friedman M, Toriumi DM, Owens R, Grybauskas VT. Experience with the sternocleidomastoid myoperiosteal flap for reconstruction of subglottic and tracheal defects: Modification of technique and report of long-term results. Laryngoscope 1988;98(9):1003-11. 

6. Ahn SH, Sung MW, Kim KH. Factors associated with staged reconstruction and successful stoma closure in tracheal resection and end-to-end anastomosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(1):57-62. 

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10. Kim KH, Sung MW, Kang JK, Ahn SH, Han MH. Primary adenoid cystic carcibnoma of the trachea. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 1997;40(1):17-21.

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