교신저자：조양선, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3410-3578 · 전송：(02) 3410-3879 · E-mail：yscho@smc.samsung.co.kr

서     론

   한국인에서 만성 중이염의 유병률은 2.19%로, 이비인후과 영역에서 높은 유병률을 보이고 있으며,¹⁾ 대부분 수술적 치료가 필요하다. 만성 중이염 수술의 목적은 첫째로, 중이염 내의 염증 병소를 완전히 제거하는 것이고, 둘째로 유양동과 중이강 내의 구조를 변화시켜 재발을 막는 것이며, 셋째로 고막과 이소골의 재건으로 청력을 개선하는 것이다.²⁾ 이러한 목적을 달성하지 못하였을 경우에 재수술을 시행하는데, 재수술이 필요한 재발성 만성 중이염은 개방동 유양돌기절제술(canal wall down mastoidectomy；CWDM) 시행 시 3~18%,^3,4) 폐쇄동 유양돌기절제술(canal wall up mastoidectomy；CWUM) 시행 시 11~34%의 재발률이 보고되고 있다(Table 1).^5,6) 재발성 중이염의 원인은 진주종의 재발, 제거되지 않은 함기봉소의 염증, 그리고 불완전하게 높은 외이도 후벽, 불완전한 외이도 성형술 등의 기술적 측면 등이 있다.
   Nadol 등⁷⁾은 66예의 재수술 환자에서 유양동 내의 염증이 남아 있는 함기봉소를 분석하였고, 주로 CWDM을 시행하여 85%에서 이루 없는 청결한 귀를 유지할 수 있다고 하였다. Bhatia 등⁸⁾은 재발성 중이염에 대하여, 10년간 105예의 CWDM를 시행하였고, 모든 예에서 진주종의 재발은 없었으며, 5%에서 고막 천공이 발생하였고, 2%에서 간헐적인 이루가 발생하였다고 하였다. 이 환자들 중 청력은 37.1%의 환자에서만 25 dBHL 이하의 골도기도청력 차이(Air-Bone Gap；ABG)로 개선되었다.
   Fisch 등⁹⁾은 55예의 재수술 예들을 분석하여, 수술 후 이루의 재발을 일으키는 흔한 부위로, 미로상와(supralabyrinthine) 함기세포 89%, 미로후(retrolabyrinthine) 함기세포 58%, 안면신경후(retrofacial) 함기세포 29%, S상정맥동후(retrosigmoid) 함기세포 16% 등을 들었다.
   지금까지 국내에서 중이염 재수술 환자에 대한 문헌보고는 없었으며, 재수술을 시행한 환자와 일차수술을 시행한 환자 사이의 비교된 문헌도 없었다.
   본 연구에서는 저자들이 시행한 431예의 중이염 재수술 환자 중, 유양돌기절제술을 시행하였고, 1년 이상 추적관찰이 가능하였던 208예의 환자를 대상으로 그 특징과 결과를 분석하고, 재수술의 결과를 초수술군과 비교하여 분석하였다.

대상 및 방법

   본원에서 1997년부터 2004년까지 재발성 중이염으로 재수술을 시행한 431예 중 유양돌기절제술을 초수술과 재수술에 모두 시행하였고 추적관찰 기간이 1년 이상(1~7년)인 208예에 대하여 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
   남성이 117명, 여성이 91명이고, 연령은 60~70세로 평균 40세였으며 30대에 가장 많은 빈도를 보였다. 초수술은 삼성서울병원에서 47예(23%)가 시행되었고, 타 병원에서 161예(77%)가 시행되었다. 초수술 후 재수술까지의 기간은 1년에서 48년으로 평균 12년이었다.
   재수술의 96.6%에서 CWDM을 시행하였는데, 모든 함기봉소를 절제하고, 배상형성술(saucerization), 안면신경능의 제거(facial ridge lowering), 근피하조직판을 이용한 유양돌기폐쇄술(mastoid obliteration with inferior based flap), 유양돌기첨 제거(mastoid tip amputation) 그리고 이도성형술(meatoplasty)을 시행하였다. 나머지 3.4%(7예)의 환자에서는 CWUM을 시행하였고, 그 중 2예에서 상고실 성형술(epitympanoplasty)을 함께 시행하였다.
   청력 결과는 CWDM을 시행하고 이소골 성형술을 시행한 환자에 대하여, 수술 후 6개월 이상 지난 후의 순음청력검사를 대상으로, 500, 1,000, 2,000 및 3,000 Hz의 평균 ABG를 분석하였다. 성공적인 청력결과의 기준은 2006년 대한이과학회에서 발표한 만성중이염 수술 표준지침 기준 1을 근간으로, 술 후 ABG 20 dBHL 이하, 수술 후 기도청력이 수술 전 기도청력보다 15 dBHL 이상 호전되었을 때, 또는 수술 후 기도청력이 30 dB 이하일 때로 정하였다.¹⁰⁾ 그리고, 타 문헌과의 비교를 위하여 수술 후 ABG를 20 dBHL 이내와 30 dBHL 이내로 구분하여 분석하였다.
   남겨진 함기세포의 분석은 재수술 전의 컴퓨터 단층촬영을 근간으로 유돌첨 함기세포(mastoid tip air cell), S상정맥동 주위 함기세포(perisinal air cell), 정맥동경막각 함기세포(sinodural angle air cell), 안면신경후 함기세포(retrofacial air cell), 유돌개 함기세포(tegmen air cell), 미로 함기세포(labyrinthine air cell) 등을 분석하였다.²⁾ 그리고, 재수술 시 개방동을 가지고 있던 환자 중 컴퓨터 단층 촬영 분석이 가능하였던 환자들을 대상으로, 축면영상(axial image) 중 정원창이 보이는 영상을 선택하여 안면신경 위로 2 mm 이상 뼈가 남아 있는 경우를 높은 안면신경능(high facial ridge)으로 정의하였다(Fig. 1A).
   초수술과 재수술의 결과를 비교하기 위하여 처음으로 수술을 받은 대조군(이하 초수술군)을 선정하여 분석하였다. 재수술을 시행한 환자의 96.6%에서 CWDM을 시행하였기 때문에, 대조군 연구를 위하여 초수술로 CWDM을 시행한 환자를 환자군의 성별, 나이를 고려하여 51예를 선택하였다. 초수술군에서는 전례에서 진주종 또는 진주종을 의심할만한 고막의 함몰이 발견되었기 때문에, 결과분석에서 편견을 줄이기 위하여 재수술 중에서도 이경 소견상 진주종이나 함몰된 고막으로 CWDM을 받은 환자 103명만을 선택하여 비교 분석하였다. 초수술군과의 비교는 수술 시 이소골의 상태, 수술 후 청력 결과, 청결한 고막소견을 얻는 비율과 그 때까지의 기간, 그리고 합병증 등을 비교 분석하였다. 통계분석은 SPSS version 12.0을 이용하였다.

결     과

중이염 재수술 환자의 특징
   재수술을 받기 전 환자의 주 증상은 이루가 72.6%, 청력 저하가 22.6%, 어지러움이 4.3% 순이었고, 이경 소견은 진주종이나 고막의 함몰이 49.5%, 고막 천공이 43.8%였으며 기타 공간 문제(cavity problem) 등이 있었다.
   환자 중 64%에서는 외이도 후벽이 남아 있는 상태였으며, 36%에서 개방동을 가지고 있었다.
   수술 전 시행한 컴퓨터 단층 촬영상(N=150) 함기세포가 남아 있으면서 연부조직으로 차 있는 경우는 유돌첨 함기세포 66.7%, S상정맥동 주위 함기세포 62.0%, 정맥동경막각 함기세포 36.7%, 안면신경후 함기세포 30.7%, 유돌개 함기세포 28.7%, 미로 함기세포 22.7% 등의 순으로 초수술 시 불충분한 함기세포 절제로 인한 병변이 남아 있었다(Figs. 1B and 2).
   초수술시 CWDM을 시행한 환자로서 컴퓨터 단층 촬영으로 분석이 가능하였던 58명 중 28명(48%)에서 높은 외이도 후벽이 관찰되었다.
   수술은 201예(96.6%)에서 CWDM을 시행하였고, 7예(3.4%)에서만 CWUM을 시행하였다. 수술 소견상 80예(38%)에서 진주종이 발견되었고, 나머지 128예(62%)에서는 고막의 유착(12%)과 염증 및 육아조직(granulation)이 발견되었다. 이 중 염증 및 육아조직이 심한 환자들을 대상으로 결핵 중합효소연쇄반응검사(TB PCR)를 시행하였고, 이 중 3예에서 결핵성 중이염으로 확진되어서 항결핵 치료를 받았다.
   수술 중 이소골의 상태를 분석하였을 때, 미란(erosion)되었거나 보이지 않는 경우가 추골은 169예(81.0%), 침골은 184예(88.5%), 등골은 79예(38.0%)였다.

중이염 재수술 환자의 수술 결과
   수술 후 이루가 없는 청결한 고막소견이 처음 관찰될 때까지 기간은 5주부터 37주까지 다양하였고, 평균 10.2주였다. 1년 이상 추적관찰하였을 때 184예(88.5%)에서 이루 없는 청결한 귀를 유지하였다. 9예(4.3%)에서 간헐적인 이루가 발생하였고, 5예(2.4%)에서 이루 없는 고막 천공 소견을 보였고, 10예(4.8%)에서 이루 없이 고막의 함몰이 관찰되었다. 고막이 함몰된 환자 중 3예에서 환기관 삽입술을 시행하였다.
   수술 후 합병증으로 안면신경마비가 4명(1.9%)에서 발생하였는데, 이 중 즉시형 안면신경마비가 1예, 지연성 안면신경마비가 3예에서 발생하였다. 즉시형 안면신경 마비 1예는 House-Brackmann grade(H-B grade) V에서 술 후 3개월에 grade II로 호전되었다. 지연성 안면신경마비는 술 후 1~2주에 grade III로 발생하여 3주째에 모두 정상으로 회복되었다. 상처감염은 8명(3.8%)에서 발생하였다.
   재수술 당시 또는 2차로 이소골 성형술을 시행한 환자는 총 91명으로, 재수술과 함께 시행한 환자가 74명, 2차로 시행한 환자가 17명이었다. 부분 이소골대치술(partial ossicular replacement prosthesis or short columellization)이 66예, 전 이소골 대치술(total ossicular replacement prosthesis or long columellization)이 25예였다.
   이 중 CWDM을 시행 받고 이소골 성형술을 시행한 환자군(N=87)에서 청력개선 결과를 분석하였다. 수술 후 ABG은 20 dBHL 이하가 29예(33.3%), 30 dBHL 이하가 61예(70.1%)였다. 수술 전후의 기도청력 차이가 15 dB 이상은 10예(11.5%), 그리고 수술 후 기도청력이 30 dB 이하는 11예(12.6%)로 대한이과학회의 기준 1을 사용한 성공적인 술 후 청력결과¹⁰⁾는 40예(46.0%)에서 달성하였다(Fig. 3). 이소골 대치술의 종류에 따라 분석하였을 때, 부분 이소골대치술을 시행한 63예의 환자에서 성공적인 청력결과는 34예(54.0%)에서 달성하였고, 전 이소골 대치술을 시행한 24예의 환자에서는 6예(25.0%)에서 달성해서 부분 이소골 대치술 환자에서 전 이소골 대치술 환자보다 청력 결과가 좋았다(p=0.015, Chi-square).

초수술군과의 비교 연구(Table 2)
   재수술 전 이경 소견에서 진주종의 재발 혹은 고막의 함몰이 관찰되었던 103예(이하 재수술군)와 대조군인 초수술군 51예에서 수술 중 이소골 상태를 비교해 보았다. 이소골의 미란이나 결손은 재수술군에서 추골은 84.5%(87/103), 침골은 92.2%(95/103), 그리고 등골은 41.7%(43/103)에서 관찰되었다. 초수술군에서 미란이나 결손은 추골은 66.7%(34/51), 침골은 88%(45/51), 그리고 등골은 23.5%(12/51)에서 관찰되었다. 등골에서 suprastructure가 남아 있었던 정도는 재수술군에서 58.3%(60/103)였고, 초수술군에서 76.5%(39/51)로 관찰되었다. 침골의 손상은 양 군간 차이가 없었으나(p=0.417, Chi-square), 재수술군에서 추골과 등골에서 이소골 손상이 더 많이 관찰되었다(p=0.011 & 0.026, Chi-square).
   수술 결과로서 재수술군에서 87.4%(90/103)에서 1년 이상 고막의 함몰이나 이루가 없는 청결한 귀를 가질 수 있었고, 3예에서 지속되는 간헐적인 이루가 있었고, 1예에서 이루 없는 고막 천공이 생겼으며, 8.7%(9/103)에서 고막의 함몰이 관찰되어 그 중 3예에서 환기관을 삽입하였다. 초수술군에서는 90.2%(46/51)에서 1년 이상 청결한 귀를 얻을 수 있었으며, 2예에서 간헐적인 이루가 관찰되었고, 1예에서 이루없는 고막 천공이 발생하였으며, 2예에서 고막의 함몰이 있었다. 수술 후 청결한 귀를 얻는 비율은 환자군과 대조군 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.731, Chi-square). 그러나 이루가 없어질 때까지의 기간(Dry up time)은 환자군에서 평균 10.4주, 대조군에서 평균 8.7주로 재수술을 받은 군에서 치유과정 시간이 더 많이 걸렸다(p=0.031, independent t-test).
   합병증은 재수술군에서 상처감염이 4.9%(5/103)에서, 일시적 안면신경마비가 2.9%(3/103)에서 발생하였고, 초수술군에서는 상처감염은 5.9%(3/51)에서 발생하였고, 안면신경마비는 없었다. 상처감염과 안면신경마비 모두 양 군간에 유의한 차이는 없었다(p=1.000 and p=0.551 respectively, Chi-square).
   103명의 환자군 중 이소골성형술을 시행한 46예와 대조군 중 이소골성형술을 시행한 21명의 청력결과를 비교하였다. 재수술군에서는 성공적인 술 후 청력결과¹⁰⁾를 22예(47.8%)에서 얻을 수 있었고, 초수술군에서는 17예(81.0%)에서 성취하였다(p=0.011, Chi-square). 또한 술 후 ABG 30 dB 이하도 재수술군에서 30예(65.2%), 대조군에서 19예(90.5%)에서 달성하여 초수술군에서 재수술군보다 청력 결과가 좋음을 알 수 있었다(p=0.030, Chi-square).

고     찰

   본 연구에서는 8년간 3명의 이과 분과 전문의에 의하여 시행된 재발성 중이염 재수술을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 남성 117명, 여성 91명으로 남성이 조금 많았으며, 연령은 20대에서 50대 사이가 92%로 대부분을 차지하였고, 30대와 40대가 각각 65명(31%), 56명(27%)으로 절반 이상을 차지하였다.
   유양돌기절제술을 포함한 초수술의 실패 원인은 38%에서 재발성 또는 남겨진 진주종이었으며, 62%에서 불충분하게 절제된 함기봉소의 염증으로 생각되었다. 남겨진 함기봉소의 염증은 유돌첨 함기세포 66.7%, S상정맥동 주위 함기세포 62.0%, 정맥동경막각 함기세포 36.7%, 안면신경후 함기세포 30.7%, 유돌개 함기세포 28.7%, 미로 함기세포 22.7% 등의 순으로 이러한 결과는 Fisch 등⁹⁾과 Veldman 등²⁾이 보고한 결과와 큰 차이는 없었다. 그러나 미로 함기세포가 상대적으로 적었고, 유돌첨 함기세포와 S상정맥동 주위 함기세포의 염증 비율이 더 높은 경향이 있었는데, 이러한 차이는 이전에 행해진 수술의 종류나 방식의 차이에서 기인할 수 있다고 생각된다. 또한 초수술 시 CWDM을 시행한 환자 중에서는 48%에서 불완전하게 제거된 안면신경능이 관찰되었다. 저자들은 재수술을 시행하면서 이러한 구조적인 문제들에 대해서 가능한 대부분의 함기봉소를 제거하고 충분하게 안면신경능을 낮추려고 노력하였으며, 유양돌기폐쇄술, 유양돌기 첨의 제거 그리고 이도성형술을 시행하여 공간 문제(cavity problem)가 일어날 수 있을만한 해부학적 문제들을 최대한 교정하려고 노력하였다.
   결과적으로 대부분에서는 이루가 없는 깨끗한 귀를 얻을 수 있었으나 일부에서 이루와 고막 천공이 다시 발생하였으며, 4.8%에서는 고막의 함몰이 관찰되었다. 고막의 함몰을 재발성 진주종의 시작이라고 간주해도 4.8%의 진주종 재발률은 다른 문헌^2,5,7,9,11)과 비교하였을 때도 좋은 결과이고, 88.5%의 증례에서 이루 없는 청결한 귀를 유지했다는 결과 역시, 최근 발표했던 Kaylie 등,¹¹⁾ Veldman 등²⁾ 그리고 Nadol 등⁷⁾의 문헌과 비교하였을 때도 만족할만한 결과이다(Table 3). Kaylie 등¹¹⁾은 96%의 높은 성공률(염증 조절)을 보고하였는데, 이 문헌에서는 초수술이나 재수술에서 고실성형술만 시행한 환자들이 포함되어 있어서 본 연구에서처럼 대상을 초수술과 재수술에서 모두 유양돌기 절제술을 시행한 환자들로 제한한다면 성공률은 다소 저하될 것으로 생각된다. Veldman 등²⁾은 CWDM 182건, CWUM 166건의 재수술을 시행하였는데 진주종의 재발은 각각 5%로 차이가 없었으나, 고막의 재천공은 CWDM에서 7%, CWUM에서 13%로 CWDM에서 성적이 좋았다. Nadol 등⁷⁾은 66명의 재수술 환자 모두에서 CWDM과 함께 이도성형술, 유양돌기 폐쇄술, 안면신경능의 제거를 시행하여 85%의 성공률을 보고하였다. 본 연구에서는 88.5%에서 염증의 조절에 성공하였는데, 이 중 CWUM은 7예에서만 시행하였고, 7예 모두에서 재발 없이 깨끗한 고막소견을 가질 수 있었다. 결핵성 중이염은 재수술 환자의 1.4%(3/208)에서 진단되었는데, 이는 기존에 보고된 만성 중이염에서 결핵성 중이염의 비율 0.04~0.61%보다 높은 수치이다.¹²⁾ 결핵성 중이염은 매우 드문 질환이지만, 중이염 수술 후 재발하는 증례에서는 결핵성 중이염의 가능성을 고려해야 할 것으로 생각된다.
   중이염 재수술에서의 청력개선 결과에 가장 큰 영향을 주는 요소는 외이도 후벽의 존재 여부라고 알려져 있다.^2,11) Veldman 등²⁾은 CWUM 환자의 65%에서 30 dBHL 이하의 ABG를 보고하였으나, CWDM 환자에서는 48%로 성적이 저하되었다. Kaylie 등¹¹⁾도 CWUM 환자의 73.4%에서 30 dBHL 이하의 ABG를 보고하였으나, CWDM 환자에서는 61.6%로 저하되었다. 본 연구에서는 이소골성형술을 시행한 환자 중 3명을 제외하면 모두 CWDM을 시행한 환자였고, 이들의 수술 후 ABG 30 dBHL 이하가 70.1%에서 달성되었다는 것은 이전의 보고와 비슷하거나 좀 더 좋은 결과이다. 일반적으로 병변이 심하지 않은 환자에서 CWUM을 시행하는 경향이 있어 CWDM과 청력 결과를 단순비교하기는 어렵지만 좀 더 좋은 청력 결과를 위해서는 CWUM을 고려하는 것이 필요할 것으로 생각되며, 저자들도 최근에는 상고실성형술을 동반한 CWUM을 많이 시행하고 있다. 
   재발성 진주종으로 CWDM을 시행한 103의 환자와 진주종성 중이염의 초수술로 CWDM을 시행한 대조군 51명을 비교하였을 때, 1년 이상 청결한 귀를 유지한 예가, 전자에서 87.4%, 후자에서 90.2%로 두 군 간에 차이가 없었다. 그러나 수술 후 이루 없는 청결한 귀를 처음 관찰할 때까지의 기간이 환자군에서 평균 10.4주, 대조군에서 8.7주로 재수술 환자에서 치유과정이 오래 소요되었다. 수술에 따른 합병증으로 상처 감염은 두 군 간에 차이가 없었으나 일시적인 안면신경마비는 재수술군에서 3예 발생하였고, 대조군에서는 한 예도 발생하지 않아서 합병증의 발생위험이 중이의 해부학적 지표들의 변이가 일어난 재수술 환자에서 높은 경향을 볼 수 있었다. 성공적인 수술 후 청력결과는 환자군에서 22예(47.8%)가 관찰되었고, 대조군에서는 17예(81.0%)가 관찰되어, 대조군에서 청력 결과가 더 우수한 것을 알 수 있었다. 그 이유로는 초수술군에서 추골과 등골의 손상이 상대적으로 적었고, 재발한 환자들에 비하여 이관 기능이 양호하여, 좀 더 충분한 중고실의 공간이 확보되고, 이로 인하여 이식물(cartilage or artificial prosthesis)이 더 안정적으로 위치할 수 있었기 때문이라고 생각된다. 재수술 환자에서의 이관기능과 중고실의 함기화에 대해서는 추가로 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

결     론

   1) 재수술 시 남은 함기세포를 분석하였을 때, 유돌첨 함기세포와 S상정맥동 주위 함기세포의 비율이 다른 문헌들에 비하여 상대적으로 높았으며, 초수술로 개방동 유양돌기절제술을 시행한 환자의 48%에서 높은 안면신경능이 관찰되었다. 추골과 등골의 손상이 재수술 증례에서 더 많이 관찰되었다.
   2) 1년 이상 추적관찰하였을 때, 88.5%의 환자가 이루 없는 깨끗한 고막 소견을 보였다. 재수술군이 초수술군에 비하여 상처 치유과정에 더 많은 시간이 소요되었다.
   3) 재수술 환자의 이소골 성형술 후 70.1%에서 ABG 30 dBHL 이내의 청력 결과를 달성하였고, 46%에서 성공적인 청력 결과를 달성하였다. 그러나 초수술군에 비해서는 청력 호전 정도가 적었다. 
   4) 상대적으로 진주종과 염증의 정도가 심하고 해부학적 변이가 일어난 재수술 증례에서도 심각한 합병증 없이 만족할 만한 수술 결과를 얻을 수 있었다. 

1. Kim CS, Jung HW, Yoo KY. Prevalence and risk factors of chronic otitis media in Korea: Results of nation-wide survey. Acta Otolaryngol 1993;113(3):369-75.

2. Veldman JE, Braunius WW. Revision surgery for chronic otitis media: A learning experience. Report on 389 cases with a long-term follow-up. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(6):486-91.

3. Ohrt HH. On recurrence in cavities after radical mastoidectomy with special reference to the complications which may arise. Acta Otolaryngol 1957;47(4):346-52.

4. Jepsen O, Zwergius E. The cavities after retro-auricular radical ear operations with special reference to the significance of the primary factor. Acta Otolaryngol 1951;39(5):388-94.

5. Sheehy JL, Brackmann DE, Graham MD. Cholesteatoma surgery: Residual and recurrent disease. A review of 1,024 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86(4 pt 1):451-62.

6. Smyth GD. Postoperative cholesteatoma in combined approach tympanoplasty. Fifteen year report on tympanoplasty. Part I. J Laryngol Otol 1976;90(7):597-621.

7. Nadol JB Jr. Causes of failure of mastoidectomy for chronic otitis media. Laryngoscope 1985;95(4):410-3.

8. Bhatia S, Karmarkar S, DeDonato G, Mutlu C, Taibah A, Russo A, et al. Canal wall down mastoidectomy: Causes of failure, pitfalls and their management. J Laryngol Otol 1995;109(7):583-9.

9. Fisch U. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. Thieme Medical Publishers;1994.

10. Kim HJ. Classification and hearing results reporting guideline in chronic otitis media surgery. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(1):2-6.

11. Kaylie DM, Gardner EK, Jackson CG. Revision chronic ear surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(3):443-50.

12. Goh EK. Tuberculous otitis media. Review of the cases. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 1999;42(6):709-13.

13. Balyan FR, Celikkanat S, Aslan A, Taibah A, Russo A, Sanna M. Mastoidectomy in noncholesteatomatous chronic suppurative otitis media: Is it necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(6):592-5.

14. Harkness P, Brown P, Fowler S, Grant H, Ryan R, Topham J. Mastoidectomy audit: Results of the Royal College of surgeons of England comparative audit of ENT surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20(1):89-94.

15. Brown JS. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: The closed vs. the open technique. Laryngoscope 1982;92(4):390-6.

16. Vartiainen E. Factors associated with recurrence of cholesteatoma. J Laryngol Otol 1995;109(7):590-2.