교신저자：조창현, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과학대학교 길병원 이비인후과학교실
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서     론

   고실성형술(tympanoplasty)의 목적은 염증 없는 건강한 중이를 만들고, 정상적이고 효율적인 이소골의 소리전달 체계를 재건함으로써 환자의 청력을 개선 혹은 정상화시키는 것이다. 고실성형술의 성공 여부는 일차적으로 수술을 행한 의사의 판단하에 이학적 검사 소견이나 청각검사 결과들로 결정되어지지만, 수술을 받는 대부분의 환자의 입장에서는 염증 제거는 물론 자신이 주관적으로 느끼는 청력의 개선을 원하게 된다. 만일 고실성형술 전후에 대부분 시행하는 순음청각검사의 결과들로 환자의 주관적 청각이득을 가늠할 수 있다면 간단히 수술 결과를 평가하는 좋은 도구가 될 수 있을 것이다. 그동안 여러 연구들에서 수술 후 환자의 주관적 청각이득과 연관 있는 순음청각검사 결과로 골-기도 차(air-bone gap)의 감소량, 기도청각역치(air conduction threshold)의 감소량, 수술 후의 기도청각역치, 수술 후 양측 귀 사이의 기도청각역치 차이(interaural difference) 등이 제시되었으나,^1,2,3,4) 각 연구의 결과들이 서로 엇갈리며 결과의 해석도 분분한 실정이다. 이에 저자들은 고실성형술을 받은 환자의 술 전, 술 후 순음청각검사 결과들 중에서 환자의 주관적 청각이득을 반영하거나 영향을 미치는 인자(parameter)를 찾아서, 순음청각검사가 환자의 주관적 청각이득을 예측하고 평가하는데 과연 도움이 될 수 있는지 알아보고, 수술 결과를 평가하고 환자와 상담하는데 유용한 기준의 설립을 도모하고자 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   2000년 1월부터 2001년 12월까지 24개월 동안 신촌세브란스병원 이비인후과에서 한 명의 술자에게 동일한 방법으로 한쪽 귀의 고막성형술(myringoplasty)을 받았거나 유양동삭개술 후 2차 수술로 이소골재건술(ossiculoplasty)을 받은 환자들 중 술 후 6개월 이상 추적이 가능했고 합병증이나 염증 재발이 없었던 100예를 대상으로 하였다. 먼저 이들의 의무기록을 후향적으로 검토하여 수술 직전과 술 후 6개월 이상 경과한 후의 순음청각검사로부터 술 전 및 술 후의 골도청각역치(bone conduction threshold), 기도청각역치, 골-기도 차를 대한이비인후과학회지침(2006)에 따라 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz의 청각 역치 평균으로 계산하였으며,^5,6) 두 검사의 결과들로부터 수술 전후의 골도청각역치, 기도청각역치, 골-기도 차 변화량을 계산하였다. 수술 후 환자의 주관적 청각이득은 설문지를 이용하여 우편이나 전화로 조사하였는데, 응답을 단순화하기 위하여 수술 전에 비해 수술 후의 청력이 좋아졌다, 변화가 없다, 나빠졌다 중 하나를 선택하도록 했으며, 좋아졌다고 답한 사람은 호전군으로, 변화가 없거나 나빠졌다고 답한 사람은 비호전군으로 분류하였다. 각 분석항목들에서 호전군과 비호전군 간의 차이가 있는지를 보기 위해 비모수 검정법인 Mann-Whitney U test를 했으며, 그 결과 유의한 차이를 보이는 항목들에 대해서는 검사 수치를 일정 간격의 구간으로 세분한 뒤, 각 구간에서 호전군이 차지하는 비율을 조사하였다.

결     과

   100명의 환자 중 남자는 31명, 여자는 69명이었고, 연령분포는 12세에서 72세까지였으며 평균연령은 42.2세였다. 수술 부위는 좌측 귀가 57예, 우측 귀가 43예였고, 수술의 종류는 고막성형술이 58예, 이전에 유양돌삭개술을 하고 2차 수술로 이소골재건술을 했던 경우가 42예였으며, 이 중 이소골 재건에 부분 이소골 대치물(PORP, partial ossicular replacement prosthesis)을 사용한 경우는 33예, 전 이소골 대치물(TORP, total ossicular replacement prosthesis)을 사용한 경우는 9예였다.
   설문조사 결과 청력이 좋아졌다고 답한 환자는 57명이었고, 변화가 없다고 답한 환자는 39명이었으며, 청력이 나빠졌다고 답한 환자는 4명이었다.

각 군의 수술 전 순음 청각검사 결과 비교(Table 1)
   수술 전 골도청각역치와 기도청각역치는 호전군과 비호전군의 차이가 없었으며, 골-기도 차는 두 군 간에 유의한 차이가 있었다. 그러므로 수술 전에는 호전군의 골-기도 차가 더 컸음을 알 수 있으며, 두 군에서 모두 골도청각역치의 평균값은 정상 범위 내에 있는 것으로 보아 술 전의 난청 형태는 대부분 전음성 난청이었음을 알 수 있었다.

각 군의 수술 후 순음청각검사 결과 비교(Table 2)
   수술 후에는 골도청각역치를 제외한 기도청각역치와 골도-기도 차에 두 군간의 차이가 있었으며, 골도청각역치의 평균값은 정상 범위 내에 들어있었다. 그러므로 수술 후에는 호전군의 기도청각역치와 골-기도 차가 더 작았음을 알 수 있었다.

각 군의 수술 전후 검사 수치 변화량의 비교(Table 3)
   수술 전후의 변화량은 기도청각역치와 골-기도 차에서 두 군간에 매우 뚜렷한 차이(p<0.001)가 있었으며, 이로써 호전군에서 기도청각역치와 골-기도 차의 감소량이 더 컸음을 알 수 있다.

의미 있는 인자들과 주관적 청각이득의 관계
   앞서 분석한 결과에서 호전군과 비호전군 사이의 유의한 차이를 보인 인자 각각에 대해 검사 수치를 일정 간격의 구간으로 세분한 뒤, 각 구간별 호전군의 분포를 알아보았다. 수술 전 골-기도 차의 경우 수치가 증가할수록 호전군의 비율이 올라가는 양상을 보였지만 뚜렷이 호전군이 증가하는 구간은 없었으며, 호전 환자의 분포도 비교적 고른 편이었다(Table 4). 수술 후 기도청각역치의 경우에는 수치가 증가함에 따라 오히려 40 dB까지는 호전군의 비율이 다소 증가하였으며, 수치와 호전군의 비율 사이에 일정한 상관 관계를 찾을 수 없었다(Table 5). 수술 후 골-기도 차의 경우에는 30 dB을 초과한 구간에서 호전군의 비율이 급감했으나 이 구간의 환자 수는 1명에 불과했고 대부분의 호전 환자는 30 dB 이하 구간에서 고른 비율의 분포를 보였다(Table 6). 기도청각역치 감소량의 경우에는 역치 호전이 10 dB을 초과하는 구간에서 호전군의 비율이 눈에 띄게 증가했고 대부분의 호전 환자들도 이 구간에 분포하는 양상을 보였다(Table 7). 그러므로 기도역치 감소량이 10 dB을 초과하게 되면 주관적인 청각이득의 확률이 매우 높다고 추정할 수 있다. 골-기도 차 감소량의 경우에도 20 dB을 초과한 환자들은 100% 호전율을 보여서 다른 구간과 구분이 되었다(Table 8). 수술 후 10 dB 이상 기도청각역치가 호전된 환자들에서 양측 귀 사이의 기도청각역치 차이가 주관적 청각이득에 미치는 영향을 15 dB을 기준으로 비교했을 때 수술 귀가 반대편보다 15 dB 이상 나빴던 경우가 다소 낮은 호전율을 보였지만 큰 차이는 없었다(Table 9). 오히려 역으로 결과를 해석하면, 양측 귀의 차이가 15 dB 이상으로 크더라도 수술 후에 기도청각역치의 감소량이 10 dB을 초과한다면 81%의 주관적 청각이득 확률을 기대할 수 있으므로 이간 역치 차(interaural difference)보다 기도청각역치의 감소 여부가 더 중요함을 알 수 있었다.

고     찰

   고실성형술은 만성적인 염증을 제거하고 고막을 포함한 소리 전달 경로의 결손을 재건해 주는 것을 목적으로 한다. 이러한 목적이 달성된 이후에는 환자의 청력 개선이 최종적인 관심사가 되지만 이는 다분히 환자의 주관적인 요소가 관여하기 때문에 환자에게 묻기 전에는 알기 어려우며, 술자의 입장에서 객관적인 성공의 기준을 세우기 위해 여러 연구가 있어왔지만 아직도 모든 이비인후과 의사가 만장일치로 인정하는 성공기준은 마련되지 않고 있다. 그나마 그동안 제시되었던 대부분의 성공기준은 술자의 입장에서 관찰한 이학적 검사 소견이나 순음청각검사의 결과만으로 마련된 것이므로, 과연 이것이 환자가 느끼는 청력개선을 그대로 반영하는지에 대해서는 의문이 따를 수 밖에 없다. 또한 지금까지의 국내 보고는 술 후 청력 개선에 영향을 미치는 여러 인자들에 대하여 논의되었으며, 수술 전후의 순음청각검사를 비교·분석한 결과로 이러한 인자들 중에 어떠한 인자들이 직접적으로 주관적인 청력 개선의 효과에 영향을 미치는지에 대하여 논의된 바가 없다.^6,7,8)
   순음청각검사의 결과로 나오는 여러 인자들 중에서 고실성형술의 청력개선 효과를 반영하는 지표로 많이 사용되어 왔던 것은 골-기도역치 차(air-bone gap)와 기도청각역치(air conduction threshold)이다.⁹⁾ 골-기도역치 차는 고막과 이소골을 포함한 외이와 중이의 병적인 상태를 반영하는 지표로서, 기존의 연구에서는 이 수치가 수술의 성공을 가늠하는 지표로서는 유용하지만 주관적 청각이득이라는 측면에서는 술 후의 골-기도 차는 단지 남아있는 전도 장애(conductive defect)를 반영하는 것일 뿐이고 감소량(air-bone gap closure) 역시 직접적인 연관은 없다는 결론이 우세하다.^1,2) 본 연구에서는 골-기도 차의 수술 전후 수치 및 감소량 모두가 호전군과 비호전군 사이에서 의미 있는 차이를 보였으며, 특히 감소량의 경우에는 주관적 청각이득과 강한 연관관계가 있으면서 그 수치가 20 dB을 초과하는 경우 100%의 호전율을 보여 기존의 연구와 다른 결과를 얻었다. 기도청각역치의 경우 Smyth와 Patterson이 주장한 ‘15/30 dB rule of thumb’^2,4)에서 보듯이 술 후의 수치가 30 dB 이하이거나 술 후 기도역치의 이간 역치 차는 의미가 없다고 밝힌 바 있다.¹⁾ 본 연구에서는 기도 역치의 감소량과 술 후 기도역치 모두 호전군과 비호전군 사이에서 의미 있는 차이를 보였으며, 특히 감소량이 10 dB을 초과하는 경우에 청각이득의 확률이 뚜렷이 증가하는 양상을 볼 수 있었다. 그러나, 술 후 이간 역치 차는 15 dB을 기준으로 보았을 때 호전율이 93%와 81%로 다소 차이는 있었지만 15 dB을 초과하더라도 81%의 높은 호전 확률을 보이는 것으로 보아 주관적 청각이득에 중요한 영향을 미치지 않는 것으로 분석되었으며, 이로써 반대편 귀의 청력보다는 수술 받은 귀의 기도역치 호전 정도가 더 중요하다는 Yuen의 주장과 일치되는 결과를 얻었다.¹⁾
   수술 전 골-기도역치 차는 외이 및 중이의 소리전달 경로에 존재하는 손상의 정도를 반영한다.¹⁰⁾ 그러므로 이 수치가 클수록 수술로써 완전히 정상으로 재건하기 어려움을 의미한다. 그러나 바꾸어 생각하면 수치가 클수록 그만큼 수술로써 기도청각역치를 개선할 수 있는 여지가 많다는 의미도 될 수 있다. 본 연구에서 호전군의 술 전 골-기도역치 차가 더 컸다는 사실과 앞서 언급했던 기도역치 감소량도 호전군에서 더 컸다는 사실은 이와 무관하지 않으며, 결국 숙련된 수술자가 고실성형술을 하게 되면 술전의 골-기도역치 차가 클수록 기도역치 감소량의 크기는 더 커지며, 이것이 환자의 주관적 청각이득으로 직결된다고 볼 수 있다.
   결과에서 보듯이 호전군에서 술 전의 골-기도역치 차, 수술 후의 기도역치 및 골-기도역치 차, 수술 전후 기도역치 및 골-기도역치 차의 변화량 등이 비호전군에 비해 의미 있게 크거나 작아서 이런 순음청각검사의 인자들이 주관적 청각이득과 관계 있는 요소들임을 알 수 있다. 하지만 변화량을 제외한 다른 인자들은 호전군과 비호전군 사이에 차이가 있기는 하지만 수치에 따른 호전군의 비율 증감이 뚜렷하지 않았기 때문에 과연 어느 정도의 수치를 기준으로 환자의 주관적 청각이득을 예상하거나 짐작할지 애매한 면이 있다. 그러나 상대적으로 기도역치의 감소량은 10 dB, 골-기도역치 차의 감소량은 20 dB 이상이면 주관적 청각이득의 확률이 뚜렷이 증가하는 양상을 보여, 수술 전후 어느 시점의 단면적인 측정치보다는 인자들의 동적인 변화량이 실제로 순음청각검사 결과로써 주관적 청각이득을 가늠하는데 더 도움이 될 것으로 생각한다.
   이 연구는 비록 동일한 술식을 사용하여 한 명의 술자에게 고실성형술을 받은 사람을 선별하여 시행했지만, 설문조사나 수술 후 청각검사의 시점이 환자 간에 동일하지 않았고 청각검사를 행한 검사자도 한 명이 아니었으며 검사 횟수도 한 차례에 불과하여, 결과에 영향을 미칠 수 있는 요소들을 완전히 배제하지 못하는 후향적 연구로서의 제한점이 있었다. 그러므로, 연구의 완성도를 높이기 위해서는 검사와 설문조사의 시기를 통일하고 숙달된 검사자 한 명이 연구대상을 모두 검사하는 전향적인 연구가 이어져야 할 것으로 생각한다.

결     론

   고실성형술 전·후 순음청각검사의 여러 가지 인자들 가운데 환자의 술 후 주관적 청각이득과 밀접한 관계가 있는 것은 수술 전 골-기도역치 차, 수술 후 기도청각역치 및 골-기도역치 차, 수술 전·후 기도청각역치 및 골-기도역치 차의 변화량 등이었으며, 특히 기도청각역치의 호전이 10 dB을 초과하거나 골-기도역치 차의 호전이 20 dB을 초과하는 경우에는 주관적 청각이득의 연관성이 매우 높을 것으로 생각된다.

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