Address for correspondence : Seok-Won Park, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Dongguk University College of Medicine, Ilsan Hospital, 27 Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10326, Korea
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서론

혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증(intravascular papillary endothelial hyperplasia, IPEH)은 혈관내피세포의 과도한 유두양 증식을 특징으로 하는 혈관성 병변으로, Masson1)이 1923년 처음으로 보고할 당시 양성 종양으로 간주되어 Masson's tumor 혹은 Masson's hemangioma 등으로도 불렸으나, 이후 여러 보고들을 통해 종양이라기보다는 혈관 내에 발생하는 양성 반응성 병변으로 생각되고 있다.2,3) 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증은 신체 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 매우 드문 빈도를 보이며, 비과 영역에서 국내에 보고된 증례는 하비갑개에 발생한 경우와 비강 측벽에 발생한 경우의 두 예에 불과하다.3,4,5) 저자들은 비출혈로 내원한 환자에서 상악동에 발생한 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

37세 남자 환자가 3주 전부터 간헐적으로 지속되는 좌측 비출혈을 주소로 내원하였다. 환자는 비출혈의 빈도가 처음 증상이 발생한 이후 시간이 지날수록 점점 잦아진다고 하였으며, 이와 동반되는 두통 및 좌측 협부의 통증을 호소하였다. 이전의 비출혈 과거력은 없었으며, 수술을 받은 병력이나 진단받은 기저 질환은 없었고, 최근에 외상을 입은 적도 없다고 하였다.
신체검진 상, 좌측 협부에 부종이나 압통 및 피부 발적 등의 소견은 없었으며, 비내시경 상 좌측 중비도에 혈괴가 관찰되었고, 비강내 다른 부위에 관찰되는 출혈소견은 없었다. 상악동의 혈관성 병변 의심 하에 부비동 전산화단층촬영을 시행하였고, 영상 상 좌측 상악동의 하부와 중심부에 걸쳐 부분적인 석회화를 동반한 조영 증강되는 종양성 병변과, 아울러 우측과 비교했을 때 좌측 상악동 내측 벽의 부분적인 골 결손이 확인되었다(Fig. 1).
이에 전신마취 하 내시경적 탐색술 및 상악동 근치수술(Caldwell-Luc operation)을 시행하였다. 중비도를 개방한 후 이미 골벽이 없이 개존상태인 좌측 상악동 내에 적색의 폴립 모양의 병변을 관찰하였다. 전방의 자연공을 개존상태의 fontanelle 부위와 연결시켜 자연공 확장상태를 만들었다. 이후 상악동 근치수술을 통해 병변을 완전 절제하였으며, 수술 중 출혈은 많지 않았다. 절제된 병변은 상악동의 바닥 부분에서 기시한 것으로 생각되었으며, 28×28×9 mm 크기의 부드러운 종양성 병변의 모습을 보였고, 내부에서 적갈색의 혈액과 혈괴들이 관찰되었다. 수술 후 2일째 비강 패킹을 제거하였으며, 술 후 합병증은 관찰되지 않았다. 절제된 조직의 병리 소견 상 확장된 혈관들과 내피세포의 증식 및 특징적인 유두 상의 폴립 형성이 혈관 내에 관찰되어 상악동에 발생한 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증으로 진단하였고, 세포의 비정형성은 관찰되지 않아 육종과도 감별이 가능하였다(Fig. 2). 수술 후 1년 동안의 추적관찰 동안 병변의 재발 및 비출혈의 소견은 없었으며, 수술 전에 호소하였던 두통과 좌측 협부 통증 역시 호전되었다.

고찰

1923년 Masson1)이 68세 남자 환자의 감염된 치핵에서 관찰된, 혈관육종(angiosarcoma)과 유사한 형태의 비전형적 유두상 혈관 내피세포의 증식에 대해 처음으로 기술하면서, 이 병변을 혈관육종과 구별하기 위해 증식성 혈관내 혈관내피종(vegetant intravascular hemangioendothelioma)이라는 용어를 처음으로 사용하였다. 그러나 1932년 Henschen6)이 유사한 혈관 내피 증식의 증례에 대해 기술하면서 이 병변을 종양이라기보다는 양성 반응성 병변으로 간주하였으며, 그 이후로 이 질환은 증식성 혈관내 혈관내피종, Masson 종양(Masson's tumor), Masson 혈관종(Masson's hemangioma), 혈관내 혈관종증(intravascular angiomatosis), 정맥내 비전형 혈관 증식증(intravenous atypical vascular proliferation) 등으로 다양하게 불리워져 왔으나, 1976년 Clearkin과 Enzinger2)가 'Intravascular papillary endothelial hyperplasia'라는 제목의 논문을 통해 혈관 내 유두양 증식을 보이는 44개의 증례를 분석하여 보고한 이후, 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증(IPEH)이라는 용어가 가장 널리 사용되고 있으며, 이를 종양보다는 양성 반응성 병변으로 보는 견해가 우세하다.3,7,8)
혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 병인에 대해서는 명확하게 밝혀져 있지 않다. Clearkin과 Enzinger2)와 Salyer와 Salyer8)는 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증이 혈전의 조직화 과정에서 보이는 특징적인 조직학적 형태라고 기술하였고, Hashimoto 등3)은 혈전 물질이 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 형성에 기질로서 작용한다고 보고하였다. 또한 Kreutner 등9)은 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증에서 보이는 세포들의 미세구조가 육아 조직의 구조와 거의 유사하다는 것을 발견하였다. Weiss와 Goldblum10)은 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 형성 과정을 크게 세 단계로 분류하였다. 초기에는 혈전이 혈관내피세포로 둘러 싸여져 있으며, 중기에는 혈관내피세포가 혈전을 유두 모양의 엽상구조로 재형성시키고, 말기에는 유두 모양의 엽상구조가 혈관구조와 문합을 형성한다. Hashimoto 등3)은 또한 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증이 발생하는 위치에 따라, 확장된 혈관에서 발생하는 원발형, 화농성 육아종에서 발생하는 속발형 혹은 혼합형, 그리고 혈종에서 발생하는 경우의 3가지 형태로 구분하였는데, 각각의 명확한 구분법이 모호하고 예후가 일관적이지 않아 분류에 제한점이 있으나, 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증이 대부분의 경우 혈전과 밀접하게 관련되어 있기는 하지만 그 외의 병변과도 동반될 수 있다는 점을 시사한다.
이러한 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 특징적인 혈관내 내피세포의 유두 모양 증식은 혈관육종에서도 나타나는 특징이기 때문에, 두 질환을 감별하는 것이 매우 중요하다. 혈관육종과 감별할 수 있는 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 조직학적 특징은, 혈관육종에 비해서 혈관 내에 병변이 국한되며, 혈전의 형성과 관계되는 경우가 훨씬 많고, 혈관 내피의 층형성(layering of endothelium)이 드물며, 내피세포의 모양에 비정형성(atypia)이 관찰되지 않고, 괴사의 동반과 세포분열이 드물다는 점이다.7)
혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증은 모든 연령대에서 발생할 수 있으나 50세 이하의 젊은 환자인 경우가 많다고 알려져 있으며, 여성에서 경미한 발생 빈도의 우위를 보인다.3) 인체 어느 부위에서나 발생할 수 있으며, 상지와 하지, 경부에 주로 발생하나, 비과 영역, 특히 병변이 부비동 내에 국한된 증례에 대한 보고는 이 중 매우 드물다.2,3)
상악동은 폐쇄성 공간이기 때문에 상악동 내에 발생한 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증은 그 위치와 크기에 따라 무증상에서부터 비폐색, 비출혈, 협부 통증, 치통뿐만 아니라 안구 돌출, 시력 저하 등의 안와증상 등 다양한 증상을 야기할 수 있다. 병변의 성상과 크기를 확인하기 위해 전산화단층촬영이나 자기공명영상을 촬영할 수 있는데, 영상학적으로 두경부에 발생하는 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증은 사지에서 발생하는 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증과는 대조적으로 대부분 균일한 조영 증강을 보이며, 자기공명영상 상 T1 강조영상에서 중간신호강도를, T2 강조영상에서 고신호강도를 보인다고 보고되어 있다.11) 그러나 본 증례의 경우 병변의 상부에만 부분적인 조영 증강을 보였을 뿐 전체 병변은 불균일한 성상을 보였으며, 부분적인 석회화를 동반하여 전형적인 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 영상학적 소견과는 차이가 있었다. 또한 영상학적 소견에서 상악동 내측 벽의 골 결손이 관찰되었는데, 만약 골 결손이 종괴로 인한 것이라면, 이는 폐쇄 공간 내 병변의 증식에 의한 압박 및 혈전염(phlebitis)으로 인해 발생했을 것으로 유추할 수 있겠으나, 본 증례에서는 병변이 상악동 내를 채우고 주변에 압박을 가하는 상황이 아니었으므로 상악동 내측 벽의 골 결손이 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증으로 인한 것이라고 단정지을 수는 없을 것이라고 생각된다. 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증에서 석회화 및 인접한 골조직 침범이 발생하는 경우에 대한 보고는 2010년에 Aggarwal 등12)이 경험한, 안와에 발생한 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증이 섬유-석회화를 일으켜 안와 측벽을 파괴하고 안와상신경(supraorbital nerve)을 손상시킨 1예 이외에는 보고된 바가 없다.
이처럼 영상학적 검사만으로는 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증을 혈관종(hemangioma), 혈관육종, 기질화 혈종(organizing hematoma) 등과 완전히 감별하기는 어려울 것으로 생각되며, 확진을 위해서는 특이적인 조직학적 소견의 확인이 필수적이다. 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증의 치료는 외과적 절제이며, 재발률은 극히 낮으나 병변이 완전히 제거되지 않았을 경우 재발할 수 있다.
본 증례는 상악동에 국한되어 발생한 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증을 합병증 없이 제거한 증례로서, 비과 영역에서 흔한 증상인 비출혈을 호소하는 환자에서 중비도에 혈성 분비물이 관찰되고 상악동에 조영 증강이 되는 종괴가 있을 때 감별해야 할 질환들 중 혈관내 유두양 혈관내피세포 증식증 역시 염두에 두어야 함을 상기시키는 증례로, 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Masson P. Hémangioendothéliome végétant intravasculaire. Bull Soc Anat (Paris) 1923;93:517-32.

2. Clearkin KP, Enzinger FM. Intravascular papillary endothelial hyperplasia. Arch Pathol Lab Med 1976;100(8):441-4.

3. Hashimoto H, Daimaru Y, Enjoji M. Intravascular papillary endothelial hyperplasia. A clinicopathologic study of 91 cases. Am J Dermatopathol 1983;5(6):539-46.

4. Lee JH, Lee SH, Jeong HM, Yun KJ. A case of intravascular papillary endotheliel hyperplasia of inferior turbinate. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(9):1189-92.

5. Choi J, Cheon BJ, Kim JK, Kim JO, Lee JH. A case of intravascular papillary endothelial hyperplasia combined with organizing hematoma of the lateral wall of the nasal cavity. J Rhinol 2011;18(1):59-62.

6. Henschen F. L'endovasculite proliferante thrombopoietique dans la lesion vasculaire locale. Ann Anat Pathol 1932;9:113-21.

7. McClatchey KD, Batsakis JG, Young SK. Intravascular angiomatosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46(1):70-3.

8. Salyer WR, Salyer DC. Intravascular angiomatosis: development and distinction from angiosarcoma. Cancer 1975;36(3):995-1001.

9. Kreutner A Jr, Smith RM, Trefny FA. Intravascular papillary endothelial hyperplasia: light and electron microscopic observations of a case. Cancer 1978;42(5):2304-10.

10. Weiss SW, Goldblum JR. Benign tumors and tumor-like lesions of blood vessels. In: Weiss SW, Goldblum JR, editors. Enzinger and Weiss's soft tissue tumors. 4th ed. St. Louis: Mosby;2001. p.837-90.

11. Lee SH, Suh JS, Lim BI, Yang WI, Shin KH. Intravascular papillary endothelial hyperplasia of the extremities: MR imaging findings with pathologic correlation. Eur Radiol 2004;14(5):822-6.

12. Aggarwal E, Madge SN, Rodgers N, Selva D. Compressive effects of intravascular papillary endothelial hyperplasia. Ophthal Plast Reconstr Surg 2010;26(2):122-4.