교신저자：박정제, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   방선균증은 몸의 모든 해부학적 부위에 침범될 수 있다고 알려져 있고, 경부안면, 흉부, 복부, 골반부, 전신 감염의 5가지 임상형으로 분류되어 보고되고 있다. 가장 흔한 형은 경부안면형으로 40~55%를 차지하고 있다.¹⁾ 과거 페니실린 항생제가 나오기 전에는 비교적 흔한 질환이며 Harvey 등²⁾에 의하면 62%의 사망률을 보이는 치명적 질환이었다. 항생제 출현 후 많은 항생제에 감수성이 있는 방선균증은 드물게 발생되고 또한 다양한 감염성, 비감염성 질환과 유사하게 나타나 진단에 어려움이 있다.
   저자들은 최근 좌측 하악각 부위의 종물을 주소로 내원한 54세 남자 환자에서 병리조직학적으로 확진된 방선균증 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   54세 남자 환자로 2004년 8월 내원 10일 전부터 발생한 좌측 하악각 부위 경부종물을 주소로 내원하였다. 과거력상 당뇨와 고혈압으로 내과에서 치료를 받았으며 가족력상 특이소견은 없었다. 오한, 발열은 없었으며 일반혈액검사 및 흉부방사선검사도 정상이었다. 이학적 검사상 좌측 하악각 부위에 2×3 cm 크기의 압통과 열감을 동반한 단단한 종괴가 만져졌으며, 그 외에 고막과 외이도, 구강, 구인두, 하인두, 후두에는 특이 소견을 보이지 않았다. 경부 전산화단층촬영상 좌측 이하선 미부에 2.5 cm 크기의 조영증강 되는 피막을 가지고 중앙부가 괴사된 종괴가 있었으며 주변으로 미만성의 침윤양상을 보였다(Fig. 1). 당시 초음파 유도 세침흡인생검을 시행하였고 악성종양의 소견은 보이지 않았다. 이하선 농양 진단하에 2주간 항생제 치료를 하였으며 그 후 종괴의 크기가 감소하고 열감과 압통은 없어졌다. 2005년 6월 다시 종괴의 크기 증가하고 홍조와 압통이 생겨 본원 외래로 내원하였다(Fig. 2). 10일간 항생제 치료 후 다시 전산화단층촬영을 시행하였다. 2 cm 크기의 이전과 비슷한 양상의 종괴가 보였으나 이전과는 달리 예전처럼 이하선 직하부가 아닌 광경근 바깥쪽에 위치하였다(Fig. 3). 조직학적 확진을 위해 국소마취하에 절개 배농을 시행하였으며 농과 함께 약 0.5 cm 크기의 원형의 회색종물이 3개 적출되었다. 균배양 검사상 동정된 균은 없었으며 병리조직학적 검사상 방선균증으로 진단되었다(Fig. 4). 그 후 환자는 경부 부종은 소실되었으며 감염내과로 전과되어 Amoxicillin 1.5 g를 4주간 경구투여 받았다. 현재 재발 없이 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   방선균은 동물과 인간에서 만성 화농성 감염을 일으키며 실 모양이고 피막과 포자 없이 세포 내에 존재하는 그람 양성의 혐기성 박테리아로서 가지를 내고 천천히 자라는 특징을 가지며 사람에서는 주로 구강과 소화관 내에 정상 균주로 존재한다. 또한 타액, 치아, 타석, 편도와 그리고 다른 정상 조직에서 관찰된다. 점막 손상을 야기하는 수술이나 외상 등의 선행요인이 없으면 정상 점막을 뚫지 못하는 특성으로 인해 병원성이 없는 것으로 알려져 있다.¹⁾
   Bollinger가 1877년 가축병인 "lumpy jaw"에서 A. bovis를 최초로 분리하여 발표하였고, 1년 후 Israel이 인간에서 균주를 분리하여 A. israelii라 명명하였으며 이 균주가 방선균증을 일으키는 가장 흔한 원인균이다.¹⁾²⁾ 이외에도 인간에게 감염을 일으킬 수 있는 균주로서 A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. meyeri 등이 있다.^1)3)4)5)6)7)
방선균증은 육아종성과 화농성 병변의 특징을 모두 가지며 2가지 임상형태를 보인다. 하나는 전형적인 만성적인 육아종성 감염으로 농양, 나무 같은 조직의 섬유화, 황색의 과립을 지닌 장액화농성 분비물을 분비하는 누공과 심부농양이 특징적이다. 다른 임상형은 빨리 진행하는 급성질환의 형태로 발열, 동통, 파동, 종창, 화농 등의 전형적인 화농성 감염양상을 보인다.⁵⁾ 본 예에서는 화농성 급성 질환의 형태로 발현되었다.
   진단은 병리조직학적으로 병변 내에 실 모양의 방선균과 특징적인 유황 과립이 관찰되고, 배양결과에서 방선균이 검출되면 진단을 내릴 수 있지만 부적절한 배양기술, 타 균주의 과다 성장, 이전의 항생제 치료 등으로 방선균이 동정될 확률은 50% 미만이기 때문에 진단을 내리기 어려울 때가 있다.^1)5)6)8) 안면부에 생긴 병변은 이전의 치과수술 병력, 안면 부종, 농이 배출되는 누공 등으로 진단이 비교적 쉽지만 안면부 이외의 두경부에 생긴 병변은 악성종양, 선천성 낭종, 진균성 감염, 결핵성 림프절염, 나병, 세균성 골수염과, Wegener’s granulomatosis 등과 감별진단에 유의하여야 한다. 피부루나 피부동이 있는 경우나 이러한 소견 없이 여러 가지 검사에도 불구하고 진단되지 않는 경부 종물인 경우 또는 구강 내 위생이 좋지 않은 환자에서 방선균증을 감별 진단에 포함시켜야한다.^1)3)5)6)7) 또한 약물요법에 반응을 보이지 않는 만성 부비동염의 경우에도 의심해 보아야 한다.⁹⁾ 본 예에서는 두 번째 내원 시에 배양검사를 시행하였으나, Candida albicans이 외에 방선균은 동정되지 않았으며 병리조직학적으로 방선균과 유황과립이 관찰되어 진단된 경우로 균동정의 실패원인은 위에서 언급한 부적절한 배양기술, 타 균주의 과다성장, 이전의 항생제 치료가 원인이라고 생각된다.
   치료는 고용량과 장기간의 항생제 치료가 원칙이나 다른 화농성 염증의 경우와 같이 수술적 치료가 필요한 경우도 있으며 치료 기간을 단축시킬 수 있다.¹⁾⁵⁾ 사용되는 항생제로는 penicillin이 가장 좋은 약으로 알려져 있으며 그 외 penicillin에 민감한 환자에서는 erythromycin, tetracycline, clindamycin, rifampin, chloramphenicol, streptomycin, 1세대 cephalosporins, imipenem, lincomycin, ampicillin 등이 사용할 수 있다.^1)3)5)6)7) Penicillin과 erythromycin은 임신 시 적절한 선택약이 될 수 있다.⁵⁾
   사용기간은 저자마다 다르게 보고되고 있으나 대체로 병의 심한 정도와 크기에 따라 수일에서 수주간의 고용량 penicillin 정맥 또는 근육 주사와 3개월에서 12개월간의 amoxicillin 등의 경구용 항생제 복용이 추천된다.^{1)2)3)4)5)6)7)} 항생제에 반응이 적은 경우에는 수술적 제거가 필요하다.^1)3)4)6)7) Burns 등⁸⁾은 단순 종물인 경우 치과적 치료를 동반하면 항생제를 짧게 투여해도 되지만, 골수염 등 다른 병변을 동반한 경우는 재발도 잘 되므로 장기간의 항생제 투여가 필요하다고 하였다. 최근 경부안면 방선균에서 장기간 항생제 사용에 대한 연구에 따르면 두경부 영역의 방선균증은 수술적 배농 후 6주 이내의 단기간의 항생제 사용으로도 치료가 효과적이라는 검토가 있었다.^10)11)12) 본 예에서는 재발한 방선균증에서 외과적인 절제와 술후 6주간의 amoxicillin 투여로 재발 없이 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

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