교신저자：이재서, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   악성 흑색종은 신경 외배엽에서 유래하는 흑색아세포의 악성 변환에 의해 발생하며, 발생 부위에 따라 피부형, 점막형, 림프절형으로 분류된다.¹⁾ 이 중 비강 및 부비동에 발생하는 점막형 악성 흑색종은, 전체 악성 흑색종의 0.3%에서 2% 정도에 해당하며, 비강 및 부비동에 발생하는 전체 악성 종양의 4% 미만에 해당하는 드문 질환으로, 적극적이고 광범위한 치료에도 불구하고, 예후는 불량한 것으로 알려져 있다.^2,3,4) 이러한 이유로, 특히 국내에서는 다수의 증례에 대한 장기간의 추적연구는 드문 상태이다.
   이에 저자들은 비강 및 부비동의 점막형 악성 흑색종으로 진단 및 치료를 시행한 18명의 환자들의 증례를 후향적으로 분석하여, 그 임상 양상 및 치료 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   이번 연구는 본 의과대학 의학연구윤리심의위원회(Institutional review board)의 심의를 통과하여, 1995년 1월부터 2004년 12월까지 본 병원에서 비강 및 부비동의 점막형 악성 흑색종으로 치료 받은 18명의 환자를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 남자는 10명, 여자는 8명이었으며, 연령범위는 43세에서 87세로 중위연령은 62세였고, 이 중 15명(83.3%)의 환자가 50대에서 70대에 해당하였다. 경과추적기간은 4개월부터 89개월로 평균 32개월이었다. 연령, 성별, 초기증상, 병기, 수술방법 등에 따라 생존율을 분석하여 임상적으로 의미있는 자료를 얻고자 하였다. 통계적 분석은 SPSS V12.0(SPSS Inc., Chicago, IL)을 이용하여, Kaplan-Meier 방법으로 생존율을 구하였고, Log-Rank 법으로 유의성을 분석하였으며, p-value가 0.05 이하인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판단하였다.

결     과

   환자들이 호소하는 초기 증상으로는 비출혈 및 비폐색이 가장 많았다. 그 외에 비루 및 비내 동통, 협부 종창 등이 있었다(Table 1). 증상의 발생부터 진단까지는 평균 4.2개월이 소요되었다.
   종양의 침범부위에 대한 조사는 전비경검사 및 비내시경 소견을 기본으로 하였으며, 부비동 전산화단층촬영 및 부비동 자기공명영상 소견을 반영하였다. 이에 따른 침범 부위는, 중비갑개가 9예로 가장 많았으며, 하비갑개, 상악동, 사골동이 각각 8예씩이었다. 그외에도 비중격이 6예, 비강저가 4예, 두개저가 3예, 안와가 2예에서 침범되었다(Table 2).
   종양의 장경은 1 cm에서 6 cm로 평균 3.14 cm였다. 최대 크기가 3 cm보다 큰 경우는 7예였고, 3 cm보다 작은 경우는 11예였다.
   2003년에 Thompson 등³⁾이 제안한 비강 및 부비동의 점막형 악성 흑색종의 병기 분류에 따르면, 1기에는 8예, 2기에는 9예, 3기에는 1예가 해당하였으며 4기에 해당하는 환자는 없었다(Table 3).
   초치료로, 총 18예 중 17예에서 수술을 시행하였다. 이중 2예에서는 수술 후 interferon-α 300만 단위를 6회 투여받는 면역치료를 시행하였고, 1예는 수술 후 방사선치료를 시행하였다. 또한 1예에서는 수술 후 면역치료와 방사선치료를 추가로 시행하였다(Table 4). 수술 방법은 내측 상악절제술이 5예, 두개안면절제술, degloving 접근법에 의한 광범위 절제술 및 내시경을 이용한 광범위 절제술이 각각 3예씩이었다. 그 외 상악전절제술 2예 및 부분적 비절제술 1예가 포함되어 있었다. 두개안면절제술을 받은 1예는 양측 경부 림프절 전이가 있는 3기로 양측 경부 림프절 청소술을 함께 시행받았다(Table 5). 수술을 거부한 1예에서는 면역치료만을 시행하였으나, 종양은 치료에 대해 반응하지 않았다.
   수술을 시행한 17예 중 12예에서 재발하였다. 9예에서는 국소재발을 하였고, 2예에서는 경부 림프절 전이에 의한 재발을 하였으며, 1예에서는 대뇌로의 원격전이가 발견되었다. 초치료의 종료부터 재발까지는 평균 8.2개월이 소요되었다. 국소재발을 한 9예 중 6예에서 구제수술을 시행하였으며, 이 중 3예에서 다시 국소재발을 하였고 1예에서 경부 림프절 전이에 의한 재발을 하였으며 1예에서는 요추 전이가 발견되었다. 다시 국소재발한 3예 중 2예에서 구제수술을 시행하였으며, 이 중 1예에서 국소재발을 하였으며 1예에서 소뇌 전이가 발견되었다. 또한 경부 림프절 전이가 발견된 1예에서 구제 수술을 시행하였으나 이후 폐 전이가 발견되었다. 한편, 초치료 후 경부 림프절 전이가 발견되었던 2예 중 1예에서 구제 수술을 시행하였으나 이후 장골 전이가 발견되었다. 전체적으로, 추적관찰 중, 18예 중 5예에서 원격전이가 발견되었으며, 초치료의 종료부터 원격전이의 진단까지는 평균 32.8개월이 소요되었다.
   이들의 5년 생존율은 27.16%이었다(Fig. 1). 병기에 따른 5년 생존율은 1기가 50%, 2기가 18.52%였으나, 통계적으로 유의하지 않았다(Table 6). 또한 60세 이후에 진단된 환자에서의 5년 생존율은 40%인 반면, 60세 이전에 진단된 환자에서는 0%였으나, 통계적으로 유의하지 않았다. 한편 성별에 따른 5년 생존율도, 남자 20%, 여자 43.75%로, 통계적으로 유의하지 않았다. 종양의 장경에 따른 5년 생존율도, 3 cm 미만인 경우 25%, 3 cm 이상인 경우 25.71%로, 통계적 차이가 없었다.

고     찰

   점막형 악성 흑색종이 피부형 악성 흑색종에 비해 예후가 불량한 이유로는, 첫째, 점막형이 잠행성으로 발생하고, 둘째, 세포 분열의 빈도가 높아 급속히 성장하며, 셋째, 혈관 및 림프계의 침습 빈도가 높고, 넷째, 증상이 비특이적이어서 조기 발견이 어려우며, 다섯째, 침윤 정도를 정확히 결정하기 어렵고, 여섯째, 도약 병변(skip lesion)이 다수 존재하는 경우가 많아 수술적 치료 시 전체를 다 제거하지 못할 가능성이 있다는 점 등을 들 수 있다.⁵⁾
   비강 및 부비동의 점막형 악성 흑색종은 대부분 50세 이후에 발생하며, 남자에서 여자보다 약간 더 호발하는 것으로 알려져, 본 연구의 결과와 큰 차이가 없었다.^6,7,8,9,10) 임상 증상도, 본 연구에서와 마찬가지로, 비폐색 및 비출혈이 가장 흔하며 그 외에 비루, 두통, 후비루 등의 비특이적인 증상을 보일 수 있는 것으로 알려져 있다.^9,10,11)
   점막형 악성 흑색종에 있어서, 병변의 범위와 침윤 정도를 평가하기 위한 영상 진단 수단으로 자기공명영상이 가장 선호된다. 비강 및 부비동의 점막형 악성 흑색종은, T2 강조 영상에서는 저신호 강도를 보이며, T1 강조 영상에서는 등신호 강도를 보이고, Gadolium으로 조영한 T1 강조 영상에서는 고신호 강도를 보인다. 한편, 호발 부위도 비중격, 비강 측벽, 중비갑개, 하비갑개, 상악동, 사골동 순으로 알려져 있어, 본 연구의 결과와 크게 다르지 않았다.^6,7,10,11)
   병리 조직학적으로 점막형 악성 흑색종은 원형 또는 난원형의 핵 및 크고 뚜렷한 핵소체를 가지고 있고, 핵 대 세포질의 비율이 높으며, 유사분열지수(mitotic index)가 높은 것이 특징이다. 종양세포 내의 멜라닌 색소를 증명하면 확진할 수 있으나, 최근에는 면역조직화학염색을 이용하여 확진한다. 이 중 S-100 단백은 멜라닌세포의 분화 표지자로, 흑색종에 매우 민감한 것으로 알려져 있으며, HMB-45는 흑색종관련항원(melanoma associated antigen)을 인지하는 표지자로, 흑색종에 매우 특이적인 것으로 알려져 있다.^12,13) 그 외에도 melan-A, tyrosinase 등의 표지자가 사용되고 있다.¹³⁾ 이러한 면역 형광 염색을 이용하면 멜라닌 색소가 없고 다른 미분화암종들의 병리 소견과 유사한 무멜라닌성 흑색종의 진단에서도 오류를 범하지 않을 수 있다.^11,12)
   피부형 악성 흑색종에서와 달리, 점막형 악성 흑색종에서는 국소병변인 경우를 1기, 국소 림프절 전이가 있는 경우를 2기, 원격전이가 있는 경우를 3기로 분류하는 Ballantyne의 병기 분류를 일반적으로 사용하고 있다.¹⁴⁾ 본 연구의 대상 환자군에서도 위의 병기 분류를 이용한다면, 1기에 17예, 2기에 1예가 해당된다. 그러나 본 연구에서는, 이 병기 분류를 좀더 세분하기 위해, 국소병변을 원발 부위의 종양이 침범한 해부학적 부위의 숫자에 따라 하나일 때와 두 개 이상일 때로 재분류하여 각각 1기와 2기로 정의한 Thompson 등³⁾의 병기 분류를 사용하였다.
   치료에는 수술적 치료, 방사선요법, 항암 화학요법이 있으나, 근치적 수술요법이 가장 우선적으로 고려된다. 원발병소의 광범위한 절제가 다른 치료 요법들과 비교해 국소재발, 국소 림프절 전이, 그리고 생존율에서 좋은 성적을 보이기 때문이다.¹¹⁾ 그러나 비강 및 부비동의 악성 흑색종은 국소 림프절 전이 및 원격 전이의 빈도가 낮으므로, 림프절 전이가 없으면 예방적 경부 곽청술은 실시하지 않는다. 방사선치료는 수술 후 종양이 남아있을 가능성이 있을 경우, 국소절제가 불가능한 경우, 재발한 경우에 고식적인 요법의 의미로 사용되고 있으나, 술후 보조 방사선요법이 국소조절을 증가시키고 무병 생존율을 증가시킨다고 하여 충분한 안전역 확보 유무와 관계없이 실시되어야 한다는 주장도 있다.^10,15,16) 한편 항암 화학요법은 원격전이가 있거나 재발한 경우에 사용될 수 있으며, decarbazine을 가장 많이 사용한다. 최근에는 BCG, 인터페론 등의 면역요법도 사용되나 국소재발 및 국소 림프절 전이, 생존율에 있어서 도움이 되지는 못하고 있다. 본 연구에서도 면역요법을 2예에서 시행하였으나, 효과에 대해서는 더 연구가 필요하다.
   치료 실패의 주 원인은 경부 림프절 전이보다 국소재발이다.¹⁶⁾ 비강 및 부비동의 점막형 악성 흑색종은, 해부학적 구조상 진단이 늦어 원발암이 진행된 경우가 많고, 도약 병변이 많아 종양을 완전 절제하는 것이 어렵기 때문인 것으로 생각된다.¹⁷⁾ 본 연구에서도 치료를 마친 17예 중 12예에서 재발을 하였으며, 이 중 9예는 국소재발이었다. 그러나 국소 림프절 전이에 의한 재발도, 초치료 후 2예에서 발생하였으며, 국소재발에 대한 구제수술 후에도 1예에서 발생하였다.
   비강 및 부비동의 점막형 악성 흑색종에 있어서, 성별은 예후에 영향을 주지 않는다고 생각되고 있으나, 연령에 대해서는 다소 논란이 있다. 연령은 예후에 영향을 주지 않는다는 보고와,¹⁰⁾ 60세 이후에 발생한 경우에 60세 이전에 발생한 경우보다 예후가 나쁘다는 상반된 보고가 있다.^3,18) 한편 Thompson 등³⁾은 종양의 크기가 클수록 예후가 나쁘다고 보고하였다. 본 연구에서는 성별, 연령, 종양의 크기 모두 예후와 관련이 없었다.
   5년 생존율이 1기에서는 75%, 2기에서는 62.5%, 3기와 4기에서는 0%로 전체 5년 생존율이 42.6%라는 보고가 있다.³⁾ 그러나 다른 보고에서는 5년 생존율을 28%라고 하여, 본 연구의 결과와 비슷하였다.^19,20)

결     론

   비강 및 부비동에 발생하는 점막형 악성 흑색종은 대개 50대에서 70대에 발생하며, 비출혈 및 비폐색을 주증상으로 하는 경우가 많다. 대개 1기 또는 2기에 해당하며, 면역치료 및 방사선치료도 시도되고 있지만 현재까지는 수술이 치료의 주를 이루고 있다. 그러나 이 종양은 재발을 잘하며 예후는 극히 불량하다. 
   따라서, 비출혈 및 비폐색이 주증상인 경우 철저한 비내시경 검사를 통해 조기 진단을 하고 조기에 광범위 절제수술을 하는 것이 국소재발과 치사율을 감소시키는 데에 도움이 될 것으로 생각된다.

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