교신저자：노종렬, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실, 암공동연구소
교신저자：전화：(042) 220-7695 · 전송：(042) 253-4059 · E-mail：happyfam@paran.com
*저자 현 소속：울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실

서     론

   하마종은 구강저나 혀의 기저부 양측에 생기는 점액으로 차있는 일종의 저류성 낭종이다.¹⁾ 치료 방법으로는 수술적인 제거가 일반적이나 병변의 불완전한 절제, 수술 후 빈번한 재발, 그리고 악하선관이나 설신경 등의 주위 구조물들이 손상 받을 위험성 등이 문제점으로 지적되고 있으며, 이에 더욱 안전하면서 효과가 우수한 치료 방법이 요구되고 있다.
   최근에 림프관종²⁾³⁾⁴⁾이나 함몰성 하마종⁴⁾⁵⁾⁶⁾의 치료에 있어 OK-432를 이용한 경화 요법이 높은 치료 효과를 보이는 것이 보고되고 있다. OK-432는 악성 종양 환자에서 항암면역치료방법으로 사용되면서 알려진 약물이다. 복강이나 흉막강 내에 주입하여 조직에 강한 염증 반응을 일으키고 다양한 cytokines을 분비하게 함으로써 복수나 흉수를 감소시키고 복막이나 흉막의 유착을 유발한다.⁶⁾ 이러한 효과에 착안하여 1987년 Ogita 등⁷⁾은 림프관종의 치료 방법으로 OK-432를 이용한 경화 요법을 시도하여 우수한 성적을 보고하였다. 하마종은 얇은 막으로 싸인 낭성 종물로 구조적으로 림프관종과 매우 흡사하다. 이에 저자들은 구강내 하마종 및 몰입성 하마종의 일차 치료방법으로 OK-432를 이용한 경화 요법이 우수한 효과를 보일 것이라는 가정 아래 이의 효과 대해 분석하였다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 3월부터 2005년 4월까지 하마종으로 진단 받고 이에 대한 일차 치료로 OK-432를 이용한 경화 요법을 시행 받은 32명의 환자를 대상으로 하였다(Table 1). 남녀 비는 14：18이었으며, 평균 연령은 20(4~67)세였다. 구강내 하마종이 24명, 몰입성 하마종이 8명이었다.
   병변은 우측이 18예, 좌측 12예, 그리고 2예는 중앙에 위치하였다. 병변의 크기는 경화 요법 시행 전 시진, 촉진 그리고 전산화단층촬영을 시행하여 측정하였다. 하마종의 크기는 1~6 cm(평균 2.5 cm)：구강내 하마종은 1~5 cm(평균 1.8 cm), 함몰성 하마종은 3~6 cm(평균 4.6 cm). 이 중 두 명의 환자는 다른 병원에서 수술을 시행 받은 후 재발한 환자였다.

경화 요법의 시술방법
   OK-432(Picibanil^®；Chugai Pharmaceutical Co., Tokyo, Japan) 0.1 mg을 생리 식염수 10 mL에 녹여 주사기에 미리 준비하였다. 이후 낭종의 위치 및 크기를 확인하고, 1% 리도카인을 이용하여 병변 부위에 국소 마취를 시행한 다음 18G 바늘 및 주사기를 이용하여 가능한 많은 양의 낭종액을 흡입하였다. 흡입한 양과 동일한 용량의 OK-432 용액을 낭종 안으로 주입한다. 이때 한번 주입하는 약물의 용량은 0.2 mg을 초과하지 않도록 하였다.¹⁰⁾¹²⁾ 구강내 하마종의 경우 주입한 낭종액이 낭종 밖으로 유출되는 것을 막기 위해 낭종으로부터 일정한 거리에 바늘을 위치시키고 점막 하로 진행하였고 시술하는 중이나 추적 관찰 중에도 낭종이 파열되지 않도록 주의하였다. 그러나 몰입성 하마종은 병변 직상방에서 직접 주입하였다. 주입한 용량은 1~ 13 mL(평균 3.5 mL)：구강내 하마종은 1~9 mL(평균 1.9 mL)；몰입성 하마종은 6~13 mL(평균 8.5 mL)였다. 총 주입 횟수는 1~5(평균 1.9)：구강내 하마종은 1~5(평균 2.1)；몰입성 하마종은 1~3(평균 1.5)였다.

추적 관찰 및 치료 반응 분석
   약물을 마지막으로 주입한 이후 모든 환자는 평균 12개월(6~22개월) 동안 추적 관찰하였다. 경화 요법 시행 전후의 병변의 크기를 비교하여 치료에 대한 반응 정도를 분석하였다. 치료에 대한 결과는 다음과 같이 정의하였다. 시진, 촉진, 영상검사 모두에서 종물이 관찰되지 않은 경우를 완전반응(complete response), 영상검사에서만 확인된 경우 거의완전반응(nearly complete response)으로 정의하였고, 치료 전에 비해 크기가 50%이상 감소한 경우 현저한 반응(marked response), 그 이하인 경우를 부분 반응(partial response)로 정의하였다.

통계 분석
   통계학적 검증은 SPSS for window version 12.0(SPSS Inc., Chicago, Ⅲ)을 이용하였다. 두 군에 있어 통계적인 유의성은 Mann-Whitney U test를 이용하였다. p<0.05를 통계학적으로 의미 있다고 하였다. 

결     과

   전체 32명의 환자 중 25명(78%)에서 완전반응을 보였다. 몰입성 하마종(88%)은 구강내 하마종(75%)보다 더욱 좋은 치료 반응을 보였다(Table 1, Fig. 1). 구강내 하마종 환자 중 부분 반응 및 반응을 보이지 않는 경우는 모두 6명(25%)이었으나 몰입성 환자에서는 모두 현저한 반응 이상의 결과를 보였다.
   낭종 파열은 구강내 하마종에서 8예가 있었고 몰입성 하마종에서는 발생하지 않았다. 낭종이 파열된 시기는 마지막 약물 주입 이후 3~4일 이내였다. 이들 중 부분 반응 및 반응을 보이지 않는 예가 6명이었고, 완전반응을 보인 예가 2명이었다. 조기 파열된 8명에서는 평균 3.5회에서 약물을 다시 주입하였다. 반면 파열되지 않은 경우에는 평균 주입횟수가 1.4회였다. 이로서 낭종의 조기 파열이 있는 경우에는 총 주입 횟수도 많아짐을 알 수 있다.
   경화 요법 시행 후 주입부에 경도의 발열 및 통증이 있었으나 진통 해열제로 조절이 가능하였고 그 외에 다른 합병증이 발생한 환자는 없었다.
   완전반응을 보인 25명의 환자 중 3명은 마지막 주입 후 6~9개월 사이에 재발하였으며(구강내 하마종 2명, 몰입성 하마종 1명) 재발한 환자는 현재 외래에서 경과 관찰 중이다. 구강내 하마종 환자 중 부분 반응 및 반응을 보이지 않은 6명의 환자에서는 모두 절제술을 시행하였으며 수술 소견에서 낭종 주위의 유착 등은 보이지 않았다.
   또한 비용적인 면에서 살펴볼 때도 경화 요법이 경제적인 것을 알 수 있었다：경화 요법 vs 수술적 치료, 평균 9만 5천원 vs 41만 6천원.

고     찰

   하마종은 설하선이나 소타액선의 관 손상으로 점액이 유출되고 이로 인해 온전한 외피 세포가 없는 가성 낭종이 형성되는 것으로 알려져 있다.¹⁾
   종물의 위치에 따라 설하부(sublingual type), 설하-악하부(sublingual-submandibular type), 악하부(submandibular type)로 구분할 수 있으며 이 중 설하부는 단순 하마종으로, 설하-악하부와 악하부는 몰입형 하마종으로 다시 분류할 수 있다.⁴⁾ 치료 방법은 낭종의 단순 절제, 조대술, 설하선의 제거 등 고식적인 수술 방법들이 있으나 잦은 재발과 수술에 의한 합병증의 가능성으로 인해 치료 성적이 우수하면서 보다 안전한 치료 방법들이 요구되고 있다.
   OK-432는 독성이 약한 group A Streptococcus pyogenes와 penicillin G potassium의 혼합물로서, 악성 복수나 흉수 등의 치료에 사용하는 항암면역치료제로 개발되었다. 1987년 Ogita 등⁷⁾이 림프관종의 치료에 처음으로 사용한 이후 낭성 종괴의 경화 요법 치료 제제로 이용 가능하다는 것이 알려졌다. 작용 기전은 우선 낭성 종괴의 벽에 강한 염증 반응을 일으킨다. 이어서 중성구와 단핵 세포를 비롯한 염증 세포가 증식하고 이로부터 다양한 cytokines이 분비된다. 이러한 cytokines은 점액의 생산과 낭종 내로의 유입을 줄어 들게 하고 낭종벽으로의 재흡수를 증가시켜 낭종의 수축을 촉진한다.⁶⁾ 하마종은 림프관종과는 달리 외피세포가 없는 가성 낭종으로 염증 세포와 cytokines이 더욱 중요한 역할을 할 것으로 생각된다.
   본 연구에서 OK-432를 이용한 경화 요법은 하마종의 치료에 매우 효과적이었다. 하마종 환자에서 OK-432를 이용한 경화 요법의 완전 반응률(78%)은 앞서 보고되었던 림프관종(50~73%)에서 보다 높았다.^2)14)15)16) 그 이유는 림프관종은 주로 다낭성으로 침윤하는 성상이 있어 약물이 멀리 퍼지지 못하지만,²⁾¹⁴⁾ 하마종은 정체낭으로 단방성이며 낭종벽이 단지 섬유 조직으로만 구성되어있어 낭종 내로 약물이 쉽게 퍼져 반응을 잘 일으키기 때문으로 생각된다.⁶⁾¹⁰⁾
   경화 요법에 사용되는 제제에는 tetracycline, sodium morhuate, bleomycin 등 다양한 종류가 있다. 이 중 OK-432는 더욱 안정적이고 효과적이면서 수술 후 병변 주위에 뚜렷한 반흔을 남기지 않아¹⁴⁾ 재수술을 시행하는 경우에도 큰 지장을 초래하지 않는 장점이 있다. 시술을 받은 모든 환자에서 뚜렷한 부작용은 발견되지 않았다. 일부의 환자에서 일시적인 통증과 경한 발열 반응이 있었지만 해열 진통제로 쉽게 조절이 가능하였다. 특히 이러한 염증 반응이 강하게 나타나는 경우에 치료 효과가 더 좋은 것으로 보고된 바 있다.⁶⁾
   본 연구에서는 몰입성 하마종이 구강내 하마종보다 OK-432를 이용한 경화 요법의 치료 결과가 더 좋았다. 이는 앞서 보고되었던 연구들³⁾과는 상이한 결과로 구강내 하마종은 치료 도중에 낭종이 파열되는 경우가 있는 반면 몰입성 낭종은 파열되는 경우가 없었기 때문으로 생각된다. 낭종의 파열 및 낭종액의 유출이 있는 경우에는 치료 반응이 감소될 뿐만 아니라 파열되지 않은 경우에 비해 평균 약물 주입횟수도 더 많았다 따라서 OK-432 경화 요법을 시행할 때 낭종의 조기 파열이 발생하지 않도록 유의해야 한다. 낭종의 조기 파열을 방지하기 위해서는 앞에서 언급하였듯이, 바늘을 낭종으로부터 일정한 거리를 두고 점막하로 진행하는 방법을 사용하는 것이 좋으며 주입 용량은 과도하지 않게 하고 시술 이후 입 안에 외상을 입지 않도록 환자에게 주의시켜야 한다.
   하마종은 림프관종과 마찬가지로 수술적으로 완전제거가 어려워 수술 후 재발이 비교적 흔하다.¹¹⁾¹⁸⁾ 수술 후 재발한 림프관종은 경화 요법의 결과가 좋지 않은 것으로 보고되어왔으나 본 연구에서는 이전에 수술했던 기왕력이 하마종의 경화요법 치료 결과에 큰 영향을 미치지 않았다. 이에 대해서는 앞으로 더 많은 실험과 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   현재까지 하마종의 일차 치료는 수술적 방법이다. 그러나 수술적 방법은 술기가 쉽지 않고, 수술하는 동안 낭종이 파열될 우려가 높으며 병변의 불완전한 절제, 잦은 재발, 그리고 악하선관이나 설신경 등 주위 구조물들이 손상받을 위험성 등 여러 문제점이 있다.¹¹⁾ 이에 비해 OK-432를 이용한 경화 요법은 외래에서 쉽게 시술이 가능하고 치료 성적이 우수하며 심한 부작용이 없어 앞으로 하마종의 일차 치료에 효과적일 것으로 판단된다.

결     론

   하마종의 치료에 OK-432를 이용한 경화 요법은 적은 비용으로 쉽게 시술할 수 있고 치료 효과가 뛰어나며, 부작용이 적은 우수한 치료 방법이다. 따라서 본 연구에서는 하마종의 일차 치료로써 OK-432를 이용한 경화 요법을 시행하고 이에 반응이 없는 경우에 한해 수술적 치료를 하도록 추천한다. 

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