교신저자：김선태, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과학대학교 길병원 이비인후과학교실
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서     론

   소아의 만성 비부비동염은 이비인후과 영역에서 가장 흔하게 볼 수 있는 질환 중 하나로 감염, 알레르기, 면역이상, 아데노이드, 위식도 역류 등의 여러 원인들이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져있다.^1,2,3)
   치료는 약물 등의 보존적 치료를 주로 시행하는데, 만성 부비동염이 급성으로 자주 재발하거나, 약물 치료에 잘 반응하지 않는 경우가 있다. 또한 장기간 약물 치료를 시행하는 경우 환자의 순응도가 떨어질 뿐 아니라, 소아의 경우 장기간의 경구 항생제 치료는 위장 장애와 약물 내성을 야기할 수 있으며 보호자들에게 항생제의 부작용에 대한 우려를 줄 수가 있다. 따라서 경구 항생제 치료 이외에 비강내 국소치료, 식염수 세척, 항생제 주사 요법, 아데노이드제거술, 비내시경수술 등의 다른 치료방법에 대한 많은 논의가 있어 왔다.^1,2,3,4)
   이중 비강내 국소치료는 현재까지 비점막 수축제, 스테로이드나 항히스타민제 치료 등이 유용하게 사용되어 왔으며, 최근에는 경구용 항생제의 사용으로 인한 전신적인 부작용을 줄이고 부비동에 직접적인 약물 작용을 높이고자 국소적인 항생제 치료에 대한 보고가 있어 왔다. 지금까지 성인에서 내시경수술 후 급성감염으로 인해 증상이 지속되는 환자들을 대상으로 좋은 효과를 보였다는 보고가 있었지만^5,6,7,8,9) 소아에 있어서는 이와 같은 국소항생제의 흡입치료에 대한 보고가 없는 실정이다. 이에 저자들은 약물 치료에 반응을 보이지 않는 만성 비부비동염 소아환자의 경우에 있어서 비강내 국소치료요법으로 항생제 흡입 치료를 이용하여 그 치료 효과를 보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2004년 11월부터 2005년 4월까지 본원을 내원한 소아 환자 중 만성 비부비동염으로 3개월 이상 치료를 받았거나, 최근 6개월 동안 3번 이상 항생제 치료를 받았던 환자를 대상으로 하였다. 흡입 치료 전에 최소한 한 달간은 항생제를 복용시키지 않았다. 단순 방사선학적 검사상 상악동에 전체 혼탁 소견이 보이고 농성 비루, 비폐색, 후비루 등 비부비동염의 증상이 있으면서 이학적 검사상 중비도에 농성 비루가 있는 환자들을 대상으로 하였다. 알레르기 피부단자 검사 또는 MAST(multiple allergrosorbent test)상 알레르기 양성인 환자와 이학적 소견상 용종이 관찰되는 환자, 과거력상 천식으로 진단 받은 환자는 제외하였다.
   총 34명의 환자 중에서 9명은 치료 과정 중 급성 편도염이나 중이염으로 인해 경구 항생제를 사용하거나, 추적 관찰이 되지 않아 제외되어 25명의 환자가 선별되었다. 25명의 환자는 남자 14명(56%), 여자 11명(44%)이었으며, 환자의 나이는 4세에서 12세 사이였고 평균 6.8세였다. 본 연구는 본 병원 임상시험윤리위원회의 심의를 거쳐 승인 받았으며 모든 환자들에게 동의를 받은 후 시행되었다.

방  법
   환자들은 치료 전에 내시경 하에서 중비도에서 면봉을 이용하여 세균 배양 검사를 시행하였고, 흡입 치료 중 다른 항생제나 기존에 쓰던 다른 약제(항히스타민제나 비강 분무제)는 사용하지 않았다. 치료 전에 비강내 비즙이 많은 경우 충분히 제거하였으며, 비점막 수축제를 사용하여 비강의 생리적인 주기를 없애면서 비점막 수축으로 인해 중비도가 넓게 확보될 수 있도록 하였다. 
   상업적으로 이용이 가능한 분무치료제로 나온 3세대 cephalosporin 제제인 Cefmenoxime hydrochloride(Bestron(r), SENJU Pharmaceutical Co.Ltd., Osaka, Japan)를 사용하였으며, 제약 회사의 protocol을 따라서 치료를 4주 동안 3~4일 간격으로 1주에 2회씩, 총 8회에 걸쳐 시행하였다. 용해액 1 ml당 염산세프메녹심 10 mg(역가) 농도가 되도록 용해하여, 1회 2.5 ml를 초음파식 분무기(Ultrasonic nebulizer, NE-U17, OMRON Corp, JAPAN)를 이용해 약 1~2분에 걸쳐 분무 흡입하였다. Nebulizer 치료 시 환자들은 편하게 앉은 상태에서 비호흡을 하도록 하였으며, 또한 비강 내로 삽입되는 어댑터를 사용하여 분무된 흡입제가 중비도에 더 잘 도달될 수 있도록 하였다(Fig. 1).
   4주간의 치료 후에 증상이 없고 이학적 소견상 농성 비루가 관찰되지 않는 경우 3~4주 간격으로 외래 추적 관찰을 하였으며, 증상이 있거나 이학적 검사상 중비도에 농성 비루가 관찰되는 경우 세균 배양 검사를 시행한 후 흡입 치료를 다시 시행하였다. 

치료 효과 판정
   25명의 환자에서 4주간의 치료 후에 그 효과를 방사선 및 이학적 검사, 증상에 대한 점수로 판단하였으며, 약 6개월간의 추적 관찰기간 동안에 무감염 기간(infection free period)을 보았다. 무감염 기간은 치료 후 6개월까지 추적 관찰 기간 동안 비부비동염의 증상이 재발되거나 이학적 검사상 중비도에 농성 비루가 관찰되는 경우 부비동 단순 촬영을 시행하여 다시 비부비동염으로 진단될 때까지의 기간으로 하였다.
   치료 전과 후에 부비동 단순 촬영을 시행하여 상악동의 혼탁정도를 기준으로 일측 상악동마다 0(깨끗), 1(부분 혼탁), 2(전체 혼탁)점으로 표시하였다. 또한 농성 비루, 비폐색, 후비루, 기침, 두통, 구강호흡 등 6가지 항목에 대한 설문 조사와 비점막 발적과 부종, 비강내 비즙의 양의 3가지 항목에 대한 이학적 검사를 시행하였으며, 각각의 항목에 대하여 0(없음), 1(경증), 2(중등도), 3(중증)점의 점수로 표시하였다. 방사선 검사에 대한 판정과 이학적 검사에 대한 판정은 2인의 연구자에 의하여 동시에 행하여졌다. 

통계 분석
   통계학적 분석은 SPSS 10.0 for Windows(version 10.0, SPSS Inc., Chicago, USA)을 이용하여 Paired t-test를 시행하였고 p값이 0.05이하인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

   총 25명의 환자 중에서 23명에서 세균 배양 검사상 양성 소견을 보였으며, 가장 많이 검출된 균은 S. pneumoniae로 12명(48%)이었고, 그 다음으로 H. influenzae가 6명(24%)이었으며, 두 가지 이상의 균이 나오는 경우는 3예(12%) 이었다(Table 1). 항생제 감수성 결과 기존에 쓰던 경구용 Cephalosporin 제제에 내성이 생긴 경우는 2예였으며, Qui-nolone 제제에 대한 감수성을 보인 경우는 5예였다.
   4주간의 흡입 치료 후 임상적 증상의 변화는 비루와 기침, 비폐색에 있어서 유의한 변화를 관찰할 수 있었으나(p<0.05) 두통과 후비루, 구강호흡에 있어서는 의미있는 차이를 보이지는 않았다(Fig. 2). 이학적 소견상 비즙의 양과 비점막 부종에 있어서 유의한 변화가 있었으나(p<0.05) 비점막의 발적에 있어 유의한 차이는 없었다(Fig. 3). 방사선학적 변화는 전체 혹은 부분 혼탁 소견에서 완전히 깨끗해진 경우가 25예 중 6예로 전체적으로 호전 양상을 보였지만 통계적으로 유의성을 가지지는 않았다(Fig. 4). 전체적인 점수에 있어 비증상과 이학적 소견은 통계적으로 유의하게 호전 양상을 보였고, 방사선학적 변화에 있어서 통계적 유의성은 관찰되지 않았다(Fig. 5). 
   총 25명의 환자 중 증상 완화 정도의 호전을 보인 경우 19명(76%), 변화 없는 경우가 6명(24%)이었으며, 호전되지 않았던 6명은 염증이 지속되는 소견을 보여 흡입 치료 기간을 마친 뒤 다른 경구용 항생제 치료를 시행하였다. 방사선학적 소견상 호전을 보인 경우는 14명(56%), 변화 없는 경우가 10명(40%)이었다(Fig. 6). 6개월 간의 추적 관찰기간 동안 무감염 기간은 약 13.7주 였으며, 6개월간 2회 이상 흡입 치료를 받은 환자는 7명, 3회 이상 받은 환자는 2명이었다. 처음 치료 후 좋아졌던 19명의 환자 중에서 12명은 평균 19주 동안 부비동염의 증상 재발이 없었으며, 3명은 새로운 균에 의한 감염이 생겼고, 4명은 동일한 균종에 의한 재감염이 생겨, 이 두 군에서는 흡입 치료를 다시 시행하였다(Table 1).
   대상환자들을 4~6세까지의 1군과 7~12세까지의 2군으로 나눠 비교했을 때, 나이가 많은 2군에서 치료 성적이 좋아서 연령대에 따른 치료 결과의 차이를 보였다(Fig. 7).
   일반적으로 분무 치료 시 보이는 부작용인 인후통이나 기침 등은 모든 환자에서 관찰되지 않았다. 

고     찰

   Nebulizer를 이용한 비강내 항생제 흡입 치료는 미국의 한 보고에 의하면 만성 부비동염으로 치료 받는 환자에 있어서 30%까지 처방이 이루어지고 있으나⁷⁾ 아직까지 소아에서 그 유용성에 대한 보고가 없는 실정이다. 만성 부비동염으로 비내시경 수술 후 6개월 이상 염증이 지속되는 환자들을 대상으로 균배양 결과에 따라 nebulizer를 이용한 항생제 흡입 치료를 시행한 보고에서 무감염 기간이 3배 이상 연장되었으며,⁸⁾ 또한 비내시경 수술 후에도 반복적으로 증상이 재발하여 3회 이상 경구 항생제 치료를 받은 환자들을 대상으로 nebulizer 항생제 치료를 시행하여 82.9%에서 비폐색, 안면부 통증, 비즙 등의 증상이 호전되었음이 보고되었다.⁹⁾ 저자들의 연구에서도 이미 경험적 항생제 경구 투여에 잘 듣지 않는 소아 만성 부비동염 환자를 대상으로 한 비강내 항생제 흡입 치료 결과 약 76%에서 임상 증상 및 이학적 소견의 호전과 약 56%에서 방사선학적 소견의 호전을 관찰할 수 있었으며, 평균 13.7 주간의 무감염 기간을 관찰할 수 있었다. 특히 7~12세 환자군들이 4~6세 환자군들보다 치료 반응이 좋아 이런 연령대에 있는 만성 부비동염 환자들에게 보다 적극적으로 권유할 수 있을 것으로 생각된다. 
   비강 내로 분무된 항생제는 혈중에는 극히 적은 농도로 분포하며 상악동과 사골동에 높은 농도로 존재하는 것이 보고되었으며,⁷⁾ 낭성 섬유증 환자를 대상으로 한 연구에서 흡입된 항생제가 혈중에는 극히 적은 농도로 존재하는 반면 객담에서는 매우 높은 농도로 검출되었다.¹⁰⁾ 따라서 이러한 항생제 흡입 치료의 장점은 사용이 간편하며, 전신적인 부작용이 적고, 고농도의 약물이 부비동 내에 직접 도달할 수 있으며, 항생제의 경구 또는 주사 요법에 반응하지 않는 환자에게 있어서 또 다른 치료 방법으로 사용될 수 있다는 점이다.^5,6,7)
   소아 부비동염 환자에 있어서는 성인 수술환자들과는 달리 nebulizer치료 시 약물이 부비동 내에 효과적으로 전달되기 위해서는 가급적 부비동의 자연공이 막혀있지 않아야 한다. 따라서 비강 내에 용종이 있거나 비중격 만곡증이나 비후성 비염, 비강내 비즙이 많은 경우 등의 비강내 공기의 흐름이 방해되는 때에는 제한적일 수 있다. 그러므로 이러한 경우에는 흡입 치료 전에 비강 내의 비즙을 충분히 제거한 후 비점막을 수축시킨 후 시행하는 것이 바람직하다.
   자주 재발하는 만성 부비동염으로 환아들은 이미 타병원(개인의원)에서 장기간의 경구 항생제 치료를 받고 본원으로 내원한 경우가 많았는데, 그러한 경우 장기간의 항생제 치료에 대한 보호자들의 심리적인 거부감이 많았다. Vaughan 등은 많은 환자에서 좌절감, 우울감, 집중력 저하, 만성피로 등을 관찰하고 이를 "psycho-sinus"라 표현하였으며, 항생제 흡입 치료를 통해 이러한 정서적인 면에 있어서의 호전을 관찰하였다.⁸⁾ 저자들도 장기간의 경구 항생제 치료에 거부감을 보이는 경우에 있어서 항생제 흡입 치료가 이러한 심리적인 거부감을 줄이고 치료의 순응도를 높이는 것을 관찰할 수 있었다. 
   Nebulizer 치료에 있어서는 분무된 입자의 적절한 크기와 약제의 적절한 전달 방법(용해도, 안정성, 삼투압, 표면장력 등)이 중요한 것으로 여겨지고 있다.^7,11) 정상인과 생체 모델에서 모두 약 3~10 μm 크기의 입자가 상악동에 가장 잘 도달하는 것으로 보고되었는데,¹²⁾ 본 연구에서 사용된 초음파식 분무기에서 분무되는 입자의 평균 크기는 4~5 μm로 일반적으로 10 μm이하인 것으로 알려져있다. 상악동에 약물이 도달하는 방식에 대한 비교 연구에서 neubulizer 방법보다는 압력을 이용한 세척방법이 상악동 안으로 약물이 보다 더 주입될 수 있음을 보고되었다.^11,13,14) 그러나 이전의 연구에서 사용된 nebulizer는 인중에 어댑터를 대고 흡입하는 방식이었기 때문에 본 연구에서처럼 중비도 입구까지 도달될 수 있는 좀 더 긴 어댑터를 사용한다면 더 좋은 결과를 얻었을 것으로 생각된다(Fig. 1). 
   에어로졸은 국소요법이기 때문에 약제의 경구투여 등에 비해서 위장 장애는 거의 없고, 전신으로의 부작용은 적다. 그러나 투여된 에어로졸 입자가 기도 상피로부터 흡수되기 때문에 부작용이 발생할 가능성이 전혀 없다고 할 수는 없다. 다른 보고에서 입 주위의 건조, 인후통, 기침 등의 경미한 부작용이 관찰되었으며, 부작용으로 인해 치료를 중단한 경우는 없었으며,^8,9) 저자들의 경우에서도 모든 환자들에서 부작용이 관찰되지 않았다.
   본 연구에서 흡입 치료의 효과를 판단하기 위해서는 대조군이 있어야 하나 대상 환자들은 이미 경구용 항생제에 잘 듣지 않는 환자들이었고, 단순한 식염수로 대치할 수 있었으나 윤리적인 문제 때문에 대조군으로 설정하기 어려웠다. 또한 배양결과에 따라 그에 맞는 항생제를 사용하는 것이 좋으나 국내에는 다양한 흡입용 항생제가 나와있지 않으며 각 항생제를 흡입했을 때 이에 대한 안전성이 확립이 되어있지 않아 사용하기가 어려웠다.
   Neubulizer의 사용기간과 횟수에 있어서도 저자들마다 사용 기준이 달라 향후 이러한 치료의 횟수 및 방법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 추후 흡입 항생제와 더불어 흡입용 스테로이드제나 항히스타민제, 점액 치료제 등을 같이 병행하여 사용함으로써 치료 효과를 높일 수 있는 방법을 시도해 볼 수 있다고 생각한다. 

결     론

   저자들은 본 연구를 통해 Nebulizer를 이용한 항생제 흡입 치료가 약물 치료에 잘 낫지 않는 소아 만성 부비동염 환자에 있어서 새로운 보조 방법이 될 수 있음을 제시하였다. 그러나 앞으로 약제의 적절한 사용 방법과 타 약제와의 병합요법 등에 대한 추가적인 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다.

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