교신저자：박정제, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(055) 750-8178 · 전송：(055) 759-0613 · E-mail：capetown@hanmail.net

서     론

   경부 외상으로 인한 척추동맥 손상은 일반적으로 신경학적 이상은 보이지 않으며 그 진단이 쉽지 않은 것으로 알려져 있다.¹⁾ 척추동맥 손상으로 인한 사망률은 20~40%까지 보고 되며, 최근 전산화단층촬영과 혈관조영술의 발달로 인해 그 진단 및 치료에서 많은 발전을 보이고 있다.²⁾ 발생 빈도는 총상인 경우 1%, 경부 자상의 경우 7.4%까지 보고 되어지고 있으나,³⁾ 소뇌경색을 동반한 경우는 아직까지 국내에서 보고 된 바가 없다. 이에 저자들은 척추동맥 손상에 의한 소뇌경색 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   50세 여자환자가 내원 전날 좌측 경부를 칼로 수상 당한 후 의식이 혼미한 채 발견되어 2차병원에서 기관내 삽관 시행 후 본원으로 전원 되었다. 내원 당시 신체적 검사상 갑상연골의 좌측 부위에서 4 cm크기의 열상이 관찰되었고 부종이나 혈종소견은 보이지 않았다. 또한 신경학적 검사상 혼미상태였으나 그 외 다른 부위의 손상은 관찰되지 않았다. 경부 단순 방사선과 경부 및 뇌 전산화단층촬영을 시행하였다. 시행결과 좌측 내경정맥이 위축된 소견을 보였고(Fig. 1A), 소뇌 부위의 급성 경색소견이 관찰되며(Fig. 1B) 우측 척추동맥이 좁아진 소견이 보여(Fig. 1C) 경부 혈관 손상 의심하에 혈관조영술을 시행하였다. 혈관조영술을 시행한 결과 경추 3번과 4번 사이에 해당하는 좌측 척추동맥의 분지에서 조영제가 누출되어(Fig. 2) 신경외과와 협진 후 혈관색전술보다는 혈관봉합술이 합당한 치료라 판단하여 수술을 하기로 결정하였다. 수술소견상 좌측 내경정맥에 손상이 있어 혈관봉합술을 시행하였다. 이후 척추동맥 봉합을 위해 경추 3번과 4번 횡돌기를 절단 후 혈관봉합술을 시행하였다. 그 외 다른 주요 신경이나 동맥의 손상은 관찰되지 않았다. 술후 11일째 혈관조영술을 다시 시행한 결과 좌측 척추동맥의 술전 손상부위에서 더 이상의 조영제 누출소견은 보이지 않았다. 환자는 신경학적 후유증이 관찰되지 않았고 술후 6개월이 지난 현재까지 외래에서 경과관찰 중이다.

고     찰

   경부 열상의 경우 경부를 세 구역으로 나눌 수 있다.⁴⁾ 구역 Ⅰ은 쇄골과 윤상연골 사이의 부분이고 구역 Ⅱ는 윤상연골과 하악골의 각 사이의 부분이며 구역 Ⅲ은 하악골의 각과 두개저 사이로 나누어진다. 따라서 구역에 따라 치료방법도 달라진다. 구역 Ⅰ과 Ⅲ의 경우에는 단순 방사선 촬영, 굴곡성 후두경 검사, 전산화단층촬영을 시행하며, 생체 활력징후가 안정적일 때 혈관조영술을 시행하여 혈관이나 구조물의 손상을 확인하고,⁴⁾ 치료는 혈관이나 구조물 손상 시 시험적 경부 절개술을 시행한다. 구역 Ⅱ의 손상인 경우 생체 활력징후가 안정적이고 무증상일 때는 혈관조영술 촬영 없이 단순방사선 촬영 및 전산화단순촬영을 시행하여 손상된 구조물이 있으면 시험적 경부 절개술을 시행한다. 그러나 구역 Ⅱ의 손상인 경우에도 지속적인 출혈이 있거나 신경학적인 결손이 있는 경우 혈관조영술을 시행한 후 치료 방향을 결정한다. 본 증례에서는 환자가 구역 Ⅱ에 발생한 경부 열상과 동반하여 신경학적 검사상 혼미상태를 보여 혈관조영술을 시행 후 시험적 개방술을 결정하였다.
   척추동맥은 척추의 내부에 위치한 해부학적인 구조적 특성으로 손상은 잘 발생하지 않는 것으로 알려져 있으며, 신경학적인 결손 또한 잘 나타나지 않는 것으로 알려져 있다.⁵⁾⁶⁾ 그 이유는 척추동맥의 경우 편측의 동맥이 차단되더라도 반대측의 척추동맥으로부터 재빨리 보상이 가능하기 때문이다.⁷⁾ 구조상 비정상적인 척추동맥은 드물지 않게 보일 수 있으며 부검 시 약 15%에서 편측 척추동맥이 미발달된 경우로 나온다.⁷⁾ 본 증례에서의 환자는 전산화단층촬영상 소뇌경색 소견이 관찰되어 혈관조영술을 시행하였고, 그 결과 경추 3번과 4번 사이의 좌측 척추동맥에서 조영제가 누출되는 소견 및 우측 척추동맥의 위축소견을 관찰함으로써 척추동맥의 손상을 확인할 수 있었다. 본 증례에서 환자의 의식이 혼미해지고 소뇌경색이 생긴 이유는 건측의 척추동맥의 위축으로 인하여 후 혈관부 경색을 막아줄 수 있는 부가적인 네트워크가 없었기 때문이다. 따라서 환자의 의식이 혼미하고 전산화단층촬영상 뇌경색 등의 소견을 보일 때는 혈관조영술을 시행하여 척추동맥 손상 유무의 감별이 반드시 필요하리라 사료된다.
   일반적으로 척추동맥 손상의 출혈 조절은 힘들고 척추동맥 결찰을 위해서는 척추 체부 및 횡돌기를 제거하여야 한다. 척추동맥의 손상 시 치료는 환자의 혈역학적인 상태에 따라 결정된다. 환자가 혈역학적으로 안정적이며, 영상학적으로 건측의 척추동맥이 정상적인 소견을 보일 때는 대부분 비침습적인 치료인 혈관조영술을 이용한 색전술을 시도해 볼 수 있다.⁷⁾⁸⁾ 그러나 만일 편측의 척추동맥이 손상받고 반대측의 척추동맥이 미발달된 경우에는 단순 결찰보다는 혈관봉합술이 시행되어져야 한다.⁷⁾ 그 이유는 단순 결찰을 시행하게 되면 치명적인 중뇌, 소뇌의 경색과 같은 합병증이 발생할 수 있기 때문이다. 본 증례에서는 혈관조영술상 경추 3번과 4번 사이 좌측 척추동맥의 분지에서 조영제 누출소견 및 우측 척추동맥의 위축소견이 보여 손상 척추동맥의 결찰 및 색전술보다는 손상된 혈관을 봉합함으로써 신경학적 후유증 없이 성공적으로 치료하였다. 비록 구역 Ⅱ 경부열상의 경우라 할지라도 신경학적으로 이상소견을 보일때는 혈관조영술이나 뇌전산화단층촬영을 시행하는 것이 소뇌경색을 진단하고 치료하는데 도움을 줄 것으로 사료되며, 혈관 조영술상 편측의 척추동맥의 손상과 더불어 반대측의 척추동맥이 위축된 소견을 보일 때는 단순한 동맥의 결찰이나 색전술을 이용하여 치료하기 보다는 혈관을 봉합하는 것이 추후에 발생할 신경학적 합병증인 중뇌 및 소뇌의 경색을 줄일 수 있는 치료방법으로 생각된다.

1. Vinces FY, Newell MA, Cherry RA. Isolated contralateral vertebral artery injury in a stab wound to the neck. J Vasc Surg 2004;39:462-4.

2. Lloyd RV, O'Flynn PE, Jones NS. Access to the traumatized ertebral artery: An unusual approach. J Laryngol Otol 1999;113:76-8.

3. Karadag O, Gurelik M, Berkan O, Kars HZ. Stab wound of the cervical spinal cord and ipsilateral vertebral artery injury. Br J Neurosurg 2004;18:545-7.

4. Nason RW, Assuras GN, Gray PR, Lipschitz J, Burns CM. Penetrating neck injuries: Analysis of experience from a Canadian trauma centre. Can J Surg 2001;44:122-6.

5. Collins KA, Sellars K. Vertebral artery laceration mimicking elder abuse. Am J Forensic Med Pathol 2005;26:150-4.

6. Ahn JY, Kim OJ, Song WS, Lee BH, Joo JY. Guglielmi detachable Coils embolization of a penetrating vertebral artery injury: A case report. J Trauma 2003;55:1171-4.

7. Mittendorf E, Marks JM, Berk T, Santoscoy C. Anomalous vertebral artery anatomy and the consequences of penetrating vascular Injuries. J Trauma 1998;44:548-51.

8. Mwipatayi BP, Jeffery P, Beningfield SJ, Motale P, Tunnicliffe J, Navsaria PH. Management of extra-cranial vertebral artery injuries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:157-62.