교신저자：문인석, 356-828 충남 서산시 해미면 석포리 사서함 384-21  공군제20전투비행단 항공의무대대
교신저자：전화：(041) 689-1774 · 전송：(041) 689-4039 · E-mail：andrewmoon@empal.com

서     론

   소음성 난청은 효과적인 치료가 없으나 예방 가능한 질환이다.¹⁾ 따라서 청력 보호구 등을 사용하여 사전에 예방하는 것이 중요하고 조기에 발견하여 적절한 조치를 하는 것이 필요하다. 전 인구의 약 1.7%가 소음성 난청에 의한 장애를 가지고 있는 것으로 알려져 있으며²⁾ 소음성 난청의 가장 흔한 원인은 공장 소음이고³⁾ 다음으로 총기류에 의한 음향외상(acoustic trauma)이다.⁴⁾ 총기류에 의한 음향외상은 소총의 경우 전형적으로 두부음영효과(head shadow effect)에 의해 편측성 또는 오른손잡이에서 좌측귀의 청력손실이 큰 비대칭적 청력손실을 초래한다.⁵⁾ 특히 우리나라에서는 젊은 남성 대부분이 병역 중 총기소음에 노출이 되고 있어 이에 대한 예방이 절실히 요구된다. 그러나 현재 귀마개와 같은 간단한 개인 청력 보호구 착용 및 예방교육활동이 미흡한 실정이며 사격에 의한 장병들의 청력손실에 대한 연구도 한정되어 있다. 
   본 연구에서는 사격 후 돌발성 청력손실이 생긴 장병들의 청력손실을 분석하고 개인 청력 보호구 착용에 의한 청력손실 예방효과를 알아보고자 한다.

대상 및 방법 

   공군제20전투비행단에서 2004년 4월 12일부터 5월 4일까지 개인 청력 보호 장구의 착용 없이 실사격을 실시한 약 3,650명의 현역 장병 중 청력이상 및 이명을 호소하여 의무대로 내원한 8명을 대상으로 과거병력, 과거 소음에의 노출력, 개인 청력 보호 장구 착용 여부 등을 조사하고 이학적 검사, 순음 청력검사, 임피던스 청력검사 등을 실시하였다. 순음 청력검사(Granson-Stadler Inc. NH 0355-3056)는 0.25, 0.5, 1.0, 2.0, 3.0, 4.0, 8.0 kHz에서 혼합법을 사용하여 측정하였다. 모든 결과는 1995년 미국 이비인후과학회 기준(AAO-NHS standard, 1995)을 따라서 보고하였으며 소음성 난청의 특성상 고주파영역에 대해 추가 분석하였다. 8명의 환자 중 7명은 내원 다음날부터 경구용 스테로이드 제제(Prednisolone 60 mg/day, 유한양행)로 5일간 치료하였으며 그 후 5일 간에 걸쳐 감량하였다. 1명은 발병 약 1개월 후 내원하여 ginko biloba(Ginexin-F, 80 mg/day, SK제약)로 2개월간 치료하였다. 대상자들은 내원 후 2주간 3일 간격으로 청력검사를 실시하였고 그 후 4개월간 1개월 간격으로 2004년 10월 말까지 청력을 측정하였다. 
   2004년 9월 13일부터 10월 19일까지 공군제OO전투비행단 현역 장병들을 대상으로(약 3,650명) 실시된 정기 실사격에서는 사격전 소음성 난청에 대한 교육 후 29 dB의 음향차폐효과를 가진 개인 청력 보호 장구(3M 1100 foam type earplug)를 모든 장병들에게 지급하여 오른손잡이에서 좌측귀에, 왼손잡이에서 우측귀에 일측만 착용하도록 한 후 사격을 실시하게 하였다. 사격 직후 사격을 실시한 장병들에게 청력손실 유무 및 이명 발생여부를 조사하였으며 또한 청력손실로 인한 의무대 내원 수진율을 조사하였다. 
   보호 장구 착용 없이 사격한 후의 청력손실 정도에 대해서는 Wilcoxon signed rank test를, 귀마개 사용 후 청력 보호 효과에 대하여 chi-square test를 사용하여 통계학적 분석을 하였고 유의확률(p-value)이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유의하다고 판단하였다.

결     과 

   조사대상은 8명으로 20세부터 30세까지였으며 평균연령은 22.1세였다. 모두 남자였고 오른손잡이였다. 과거력상 특이 병력은 없었고 대상자 8명 중 1명은 약 1년 전 실사격시 좌측귀 청력이상증상이 있었으나 당시는 발병 1주만에 자연회복되었다. 이학적 검사상 모두 특이소견은 관찰되지 않았고 임피던스 청력 검사상 고막운동성은 대상자 모두 양측 A type이었다. 대상자들은 모두 청력 보호 장구 착용 없이 사격을 실시하였으며 대상자 중 7명은 K-2 소총(5.56 mm, 대우정밀)으로 20발 실사격을 실시하였고 1명은 K-5 권총(9.0 mm, 대우정밀)으로 10발의 실사격을 실시하였다. 내원당시 8명 모두 좌측귀의 청력감소와 이명을 호소하였다. 증상은 모두 사격 직후부터 발생하였고 K-2 소총 사격을 실시한 7명은 증상 발현 후 1일째부터 10일째에 의무대로 내원하였다. K-5 권총사격을 실시한 대상자는 1년 전 K-2 소총사격을 실시한 뒤 청력이상증상 발생 후 자연 회복된 과거력이 있었고 증상발생 후 약 1개월째 내원하였다(Table 1). 
   대상자 중 일부만이 증상발현 전 청력검사를 실시하였기 때문에 사격 전 청력 수준과 사격 후 청력 수준의 직접비교는 한계가 있어 장병들의 사격 전 청력이 정상이었다는 가정하에 좌·우 청력을 비교하였다. 소음노출 후 의무대 내원당일 청력검사 결과 청력역치 평균은 우측귀 6.50±1.70 dB, 좌측귀 33.31±8.94 dB로 양측귀의 청력역치 평균값 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.000). 청력역치의 평균값을 주파수별로 보면 청력손실의 형태는 0.25, 0.5, 1.0 kHz의 저주파수에 비해 3.0, 4.0, 8.0 kHz의 고주파수에서 현저하였다(Fig. 1).
   8명의 대상자 중 7명은 증상발현 후 1일째부터 10일째 사이에 의무대로 내원하여 내원 다음날부터 경구용 스테로이드 제제를 사용하여 치료하였으며 1명은 증상발현 후 1개월째 내원하여 ginko bloba만으로 치료하였다. 내원 후 2주 간은 3일마다 청력검사를 실시하였으며 그 후 4개월간 1개월 간격으로 청력을 측정하였다. 추적관찰기간은 3개월부터 5개월까지 평균 4.3개월이었다. 2004년 10월 실시한 최종 청력검사 결과 우측귀 6.29±1.13 dB, 좌측귀 17.13±6.36 dB의 평균 청력역치를 보여(Fig. 2), 처음 내원당시의 좌측귀 청력에 비하여 치료 후 좌측귀 청력 수준의 향상이 있었다(p=0.001). 주관적인 증상에 있어서도 청력손실은 부분 또는 완전 회복되었으나 이명증상은 8명 모두 별다른 호전 없이 남아있는 상태였다. 
   2004년 9월 13일부터 10월 19일까지 정기 사격이 실시되었으며 사격전 소음성 난청에 대한 교육 후 29 dB의 음향차폐효과를 가진 개인 청력 보호 장구(3M 1100 foam type earplug)를 전 장병에게 지급하여 오른손잡이에서 좌측귀에, 왼손잡이에서 우측귀에 착용한 후 사격을 실시하게 하였다. 사격 직후 사격을 실시한 장병을 대상으로 청력손실 여부에 대해서 조사를 실시하였고 의무대 내원 수진율을 조사하였다. 귀마개 착용 후 실시한 사격에서는 청력손실, 이명 등의 증상이 발현된 경우는 없었다. 보호 장구 착용 없이 사격한 결과와 비교해 통계학적으로 의의 있는 개인 청력 보호 장구의 청력보호효과를 나타냈다(p=0.008). 

고     찰

   소음이 청력에 미치는 영향은 음향외상, 일시적 역치변동(temporary threshold shift, TTS), 영구적 역치변동(permanent threshold shift, PTS)으로 분류할 수 있다. 음향외상은 폭발음과 같은 강력한 음에 단기간 노출된 후 일어나며 돌발성 감각신경성 난청으로 나타난다. 순간적인 폭발음에 의해 고막 또는 이소골 등 중이구조와 난원창막, 정원창막 또는 corti기 등 내이 구조물이 기계적 손상을 받음으로써 초래된다.⁶⁾ 현재는 외유모세포와 청신경섬유의 기능적 통합성이나 세포 내의 생화학적 변화가 세포파괴 및 청력손실을 초래한다는 가설이 받아들여지고 있다.⁶⁾⁷⁾ 
   자각적 이명의 병태생리는 명확하지 않으나, 소음이나 두경부 외상으로 인해 와우 내의 유모세포가 손상되어 반복적인 전기자극을 중추청각경로에 잘못 전달함으로써 소리가 나는 것으로 잘못 인지하는 것으로 생각된다.⁸⁾ 
   외국의 경우 총기류의 소음에 노출되는 인구가 직업군인이나 사냥 같은 취미를 가진 사람에 국한되는 경우가 많으나⁴⁾ 우리나라의 경우 병역의무라는 특수한 상황으로 인해 대다수의 젊은 남성이 총기소음에 노출되고 있다. Lee⁹⁾는 장병들이 사용한 K-2 소총에 대한 사격음을 근접 측정하여 보고하였는데 50 cm 거리에서 Kistler 압력센서 601 A를 이용하여 측정한 결과 총구소음이 161.2 dB, 사격자의 귀의 위치에서의 소음이 143.6 dB이었다. 
   8명의 대상자 모두 오른손잡이였고 좌측귀의 청력손실과 이명을 호소하였는데 소총의 경우 Fig. 3에서와 같이 사격에 적합한 자세를 취하려면 머리를 돌려야만 한다. 따라서 오른손잡이의 경우 좌측귀가 소음원이 되는 총구에 90도 방향에 가깝게 놓이게 되어 총기소음에 직접 노출되는 상태가 되며 두부음영효과에 의해 우측귀에는 좌측귀에 비해 약 40 dB정도 감소된 소음이 전달된다.^5)9)10) 본 연구에서 소총으로 사격을 실시한 7명의 경우 역시 이러한 이유로 좌측귀의 청력손실과 이명 소견을 보인 것으로 생각된다. 반면 권총사격의 경우 얼굴이 정면을 향한 자세로 사격을 실시하므로 양측귀가 소음원으로부터 같은 위치에 놓이게 되고(Fig. 4) 총구소음에 직접 노출되는 방향은 아니며 또한 두부음영효과의 영향을 받지 않는다.⁵⁾ 본 연구 대상자 중 권총사격을 실시한 한 명의 대상자에서는 좌측귀와 우측귀의 비대칭성이 나타났는데 이것은 대상자가 약 1년전 소총사격을 실시했을 당시의 음향외상으로 인한 좌측귀의 소음에 대한 취약성에 기인한 것으로 사료된다. 
   8명의 환자 모두 치료 후 순음청력역치의 회복을 보였으나 이명은 호전되지 않았다. 음향외상 후 청력손실의 회복여부에 관해서는 이견이 존재하는데 Keim⁵⁾은 총기소음에 의한 청력손실환자 14명을 3개월간 추적관찰한 결과 청력의 호전이 없었다고 보고하였으며, Oeken¹¹⁾은 17명의 폭발음에 의한 청력손실환자 중 일부에서 청력의 회복을 보인다고 보고하였다. 
   급성음향외상의 응급조치로 고압산소요법이 혈관확장효과에 의해 소음에 의한 PTS를 예방한다는 보고가 있고¹²⁾ 고용량의 비타민 A, 비타민 B1, 니코틴산, 비타민 E, 성상 신경절 차단 등의 방법이 효과가 있다는 보고는 있지만 비교대조군을 통한 연구로 증명되지는 못하였다.¹⁾ Wilson¹³⁾은 급성 돌발성 난청에서 경구용 스테로이드 제제가 치료에 효과가 있다고 보고하였다. 급성 돌발성 난청에서 ginko biloba의 사용에 대해서는 논란이 있으나 치료효과가 있다는 보고들이 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 
   본 연구에서는 군 의료여건상 고압산소요법의 적용이 불가능했기 때문에 음향외상도 돌발성 난청을 일으킬 수 있다는¹⁶⁾ 가정하에 차선책으로 경구용 스테로이드 제제와 ginko biloba를 사용하여 치료하였다. 8명의 대상자 모두에서 청력손실은 완전 또는 부분회복을 보였으나 이명은 호전되지 않았다. 청력의 회복은 치료 4일째부터 72일째까지 다양한 시기에 시작되었으며 평균적으로 31일째부터 회복이 시작되었다. 7명의 환자에서는 경구용 스테로이드 제제를 사용하여 치료하였으나 1명의 경우는 스테로이드 치료 없이 호전되었기 때문에 음향외상에 의한 청력손실이 스테로이드 제제의 효과에 의해 회복이 되었는지 자연 회복되었는지에 대한 판단은 하기 힘들었다. 
   국내보고에 따르면 자각적 이명환자의 남녀빈도는 1.5：1로서 남자에 많고 연령별로는 활동이 많은 20대~50대가 전체의 83.6%나 되어 이명환자가 고령자에 많을 것이라는 일반적 예상과 다르다.¹⁷⁾ 부위별로는 일측이 전체의 약 3/4이고 좌측이 우측보다 월등히 많다. 그 이유는 명확하지 않으나 사격, 두경부나 귀부위의 외상이 우측보다 좌측에 많이 발생하기 때문이라 할 수 있다.¹⁷⁾ 비록 본 연구의 대상 중 모든 환자에서 청력의 회복은 완전 혹은 부분적으로 있었으나 이명은 모든 환자에서 지속되었다. 자각적 이명이 젊은 연령에서 좌측에 월등히 많은 것이 사격에 의한 음향외상과 관계가 많다는 보고와 부합한다. 이명의 치료가 쉽지 않으며 자연회복되는 경우에도 회복기간까지의 환자의 불편함, 치료비용 등을 고려할 때 사전 예방활동이 매우 중요하며 또한 사격에 의해 발생하는 이명의 예방만으로도 이명환자의 발생률을 감소시킬 수 있을 것이다. 
   Carter¹⁸⁾는 귀마개를 사용하여 Hamel gun에 의한 음향외상에서 청력을 보호할 수 있다고 보고하였다. 2004년 4월의 정기 사격에서 8명의 청력손실자가 발생하였기 때문에 2004년 9월의 정기 사격에서는 사격전 음향외상에 의한 청력손실에 대한 교육을 실시하였고 오른손잡이에서는 좌측귀에, 왼손잡이에서는 우측귀에 편측만 foam 형태의 귀마개를 착용하도록 한 후 사격을 시행한 결과 청력손실자가 발생하지 않았다. 현재 각급부대에서 사격 시 예방교육과 개인 보호 장비의 보급이 부족한 실정이며 또한 사격의 특성상 통제관의 지시를 정확히 전달받지 못하는 경우 안전사고의 위험성이 크기 때문에 개인 보호 장구를 가지고 있는 경우에도 이의 사용을 금지하는 경우가 있다. 그러나 본 연구결과에 따르면 편측만 보호 장구를 사용할 경우 두부음영효과에 의해 청력손실을 예방할 수 있으면서도 반대측 귀를 통해서 사격시 통제를 따르는데 지장이 없었다. 따라서 편측 보호 장비 착용으로 청력손실 방지와 안전사고 예방 모두를 취할 수 있을 것으로 생각된다. 

결     론

   소음성 난청은 효과적인 치료가 없으나 예방 가능한 질환이며 특히 우리나라에서는 젊은 남성 대부분이 병역 중 총기소음에 노출이 되고 있어 이에 대한 예방이 절실히 요구된다. 실사격 시의 위험성과 두부음영효과를 고려하여 사격전 편측 개인 보호 장구의 철저한 착용과 지속적 예방교육으로 음향외상에 의한 청력손실을 방지해야 할 것이다. 

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