교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(031) 560-2363 · 전송：(031) 566-4884 · E-mail：kytae@hanyang.ac.kr

서     론

   원발성 부갑상선 기능항진증은 칼슘, 인산 및 골대사에 이상을 초래하는 질환으로 최근 생화학 검사, 영상 검사의 발달로 과거에 비해 조기 발견과 치료가 가능하게 되었다. 원발성 부갑상선 기능항진증의 원인은 80~85%가 단일 부갑상선 선종에 의해 발생하며 부갑상선 과증식이 15%, 드물게 다발성 부갑상선 선종이 2% 이하, 부갑상선암종은 2% 이하로 보고되고 있다.¹⁾ 1925년 Mandl²⁾이 원발성 부갑상선 기능항진증 환자에서 부갑상선 절제술을 시행한 이후 지금까지 진단과 수술적 치료에서 많은 발전이 이루어 졌다. 최근 이비인후과에서 부갑상선 종양의 수술이 늘어나고 있으며 관심도 증가되고 있다. 이에 저자들은 부갑상선 기능항진증을 동반한 부갑상선 종양으로 치료 받은 환자의 고찰을 통해 향후 진단과 치료에 도움이 되고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1999년 3월부터 2005년 6월까지 5년간 본원 이비인후과에서 원발성 부갑상선 기능항진증으로 수술 받은 19예를 대상으로 임상양상, 진단적 검사, 영상 소견, 수술 및 치료 효과 등을 진료기록을 토대로 후향적으로 분석하였다.

결     과

나이 및 성비
   환자의 평균 연령은 53세(22~70세)였으며 12예는 여자, 7예는 남자였다.

병리조직학적 분류
   병리조직학적으로 15예는 단일선종, 1예는 과증식증, 3예는 암종으로 진단되었다.

증상 및 검사 소견
   요통 및 관절통을 호소하는 경우가 11명(57.9%), 피로 및 전신무력감이 7명(36.8%)이었고, 소화불량, 식욕부진, 변비 등의 소화기 관련증상이 5명(26.3%)에서 나타났다. 2명(10.5%)은 증상이 없었으나 검사 소견에서 고칼슘혈증이 발견되었다. 전경부종물이 촉진되는 경우가 1명(5.3%) 있었고, 요도결석의 기왕력과 소화성궤양이 각각 2명(10.5%)에서 발견되었다.
   술 전에 모든 예에서 고칼슘혈증과 부갑상선 호르몬의 증가 소견을 보였다(Table 1). 13명에서 고관절과 요추부의 골밀도 검사를 시행하였다. 고관절은 정상이 4명(30.8%), 골결핍증(osteopenia)이 8명(61.5%), 골다공증이 1명이었고, 요추는 정상이 3명(23.1%), 골결핍증이 3명(23.1%), 골다공증이 8명(61.5%)으로 13명 중 11명의 환자에서 고관절 혹은 요추부의 골밀도가 저하되어 있었다. 많은 예에서 골밀도가 감소하였지만 갈색종양(brown tumor), 골막하 골흡수(subperiosteal bone resortion) 등의 섬유성 골연골염 소견이나 병적 골절 등은 없었다.

위치 확인을 위한 영상 검사
   수술 전 종양의 위치 확인을 위해 경부 전산화단층촬영, 경부 초음파 검사, 부갑상선 주사(^99mTc-sestamibi scan) 등이 이용되었다. 경부 전산화단층촬영에서는 17예 중 9예에서, 경부 초음파 검사에서는 18예 중 12예에서, 부갑상선 주사에서는 15예 중 13예에서 종양이 확인되었다. 4예에서는 전산화단층촬영과 초음파 검사에서 모두 부갑상선 종양의 위치를 확인할 수 없었으나 부갑상선 주사로 발견되었다. 전산화단층촬영에서는 크기가 1.5 cm 이하인 단일 부갑상선 선종 및 암종 7예 중 4예에서, 그리고 2 cm 이상의 단일 선종 7예 중 1예에서 부갑상선 종양의 위치를 확인할 수 없었다. 경부 초음파 검사는 크기가 2 cm 이상인 경우 단일 선종, 과증식증 및 암종 9예 모두에서 위치가 확인 되었으나 1.5 cm 이하인 경우 9예 중 3예에서만 위치를 확인할 수 있었다. 부갑상선 주사 검사에서는 15예 중 1.5 cm 이하의 단일 선종 2예를 제외한 모든 단일 선종, 과증식증 및 암종에서 위치를 확인할 수 있었다(Table 2).
   본 연구에서는 식도 후방에 위치한 부갑상선 선종 1예를 제외한 모든 단일 선종과 암종에서 수술 시 종양의 위치가 수술 전 영상진단으로 확인된 것과 일치하였다. 수술 시 확인된 병변의 위치는 단일 선종은 우측하부 부갑상선이 6예, 좌측하부 7예였으며, 우측상부 1예는 식도 후방부에 위치하였다. 부갑상선 과증식증 1예는 우측하부와 좌측하부 부갑상선이 각각 2.2 cm, 1.8 cm으로 커져 있었으며 우측 상부 및 좌측 상부 갑상선은 정상보다 크기가 약간 증가되어 있었다. 암종은 우측하부가 1예, 좌측하부가 2예였다.

수술 및 합병증
   모든 예에서 수술적 치료를 시행하였다. 9예는 양측 부갑상선을 탐색하였다. 이 중 1예는 부갑상선 아전절제술을 시행하였고, 2예에서는 갑상선 유두상 암종으로 진단되어 갑상선 전절제술을 함께 시행하였다. 양측 부갑상선 탐색은 4개 이상의 부갑상선을 확인한 후 육안으로 보이는 부갑상선 종양을 절제하였으며, 정상으로 생각되는 부갑상선에 대해서는 동결절편 검사를 하여 부갑상선 조직 여부와 과증식 여부를 확인하였다. 부갑상선 아전절제술은 4개의 부갑선 중 3개를 제거하고 남은 1개의 약 절반을 남기었다. 10예는 편측 부갑상선을 탐색하였고 이중 3예는 최소 침습 부갑상선 절제술을 시행하였다. 편측 부갑상선 탐색은 하나의 부갑상선이 증대되어 있고 나머지 부갑상선이 정상 소견을 보이는 경우, 증대된 부갑상선을 제거하고 정상 소견의 부갑상선에 대해서는 동결절편 검사를 시행하여 정상 여부를 확인하였다. 최소 침습 부갑상선 절제술은 전신마취 하에 시행하였고 수술 전 병소의 위치가 확인된 부위에 약 2~3 cm 정도의 절개선을 만들었다. 흉쇄유돌근과 띠근육(strap muscle) 사이로 접근하여 갑상선을 전방 내측으로 견인 후 병변이 있는 부갑상선을 확인하고 제거하였다(Fig. 1).
   부갑상선 암종 3예 중 2예는 수술 시 부갑상선 종양이 비교적 단단하며 불명확한 경계를 가지고 주위 조직 및 갑상선에 유착되어 악성 종양이 의심되었으며 1예는 동측 갑상선엽절제, 다른 1예는 갑상선 전절제와 함께 주위 조직을 포함하여 부갑상선종양을 일괄하여 광범위 절제하였다(Fig. 2). 수술에 의한 반회후두신경 손상, 출혈, 감염 등의 합병증은 없었다.

수술 후 경과 및 추적관찰
   수술 후 1일째 모든 예에서 혈청 칼슘치가 정상으로 되었다. 수술 후 5일 내에 단일 선종 3예와 암종 1예에서 일시적인 저칼슘혈증이 있었으나 수일 이내에 정상으로 회복되었다. 처음 수술시 종양을 제거하지 못한 단일 선종 1예를 제외한 모든 예에서 수술 후 5일 이내에 부갑상선 호르몬은 수술 전과 비교하여 감소하여 정상치를 유지하였다. 처음 수술 시 종양의 위치를 찾지 못한 단일 선종은 2차 수술에서 식도 후방에 위치한 약 2×1 cm 크기의 우측 상부 부갑상선 종양을 발견하여 이를 제거하였으며 술 후 칼슘 및 부갑상선 호르몬은 정상으로 회복되었다. 추적 검사 상 단일 선종 1예에서 수술 후 약 1개월에 다시 부갑상선 호르몬이 증가하였는데 경부 초음파 검사와 ^99mTc-sestamibi scan 상 종양의 재발의 증거는 명확히 관찰되지 않아 현재 추적관찰 중이다. 종괴만을 적출하였던 부갑상선 암종 1예는 술 후 약 1년 뒤 재발하여 경부절제술 및 광범위 절제를 하였으나 약 2년 후 폐혈증과 신부전으로 사망하였다.

고     찰

   원발성 부갑상선 기능항진증은 서구에서는 50세 이상에서 1,000명당 약 4~6명에서 발견되는 내분비계 질환으로 외래 환자의 고칼슘혈증의 가장 흔한 원인이다.³⁾ 국내의 발생 빈도는 이보다 낮으나 최근 생화학 검사의 발달과 정기 검진으로 무증상 환자의 비중이 증가함에 따라 그 비중이 점차 증가되고 있다. 진단 시 낭성 섬유골염(ostitis fibrosis cystica), 신결석, hypercalcemic crisis 등의 특징적인 증상은 상대적으로 감소하였고, 무증상이거나 전신무력감, 체중감소, 식욕부진, 수면장애, 소화불량, 복통, 변비, 근육통, 관절통 등의 비특이적인 증상을 호소하는 경우가 많아지고 있어 병력 청취 시 세심한 주의가 요구된다.⁴⁾⁵⁾ 병력 청취 시에는 고칼슘혈증을 유발할 수 있는 사항 등을 종합적으로 고려해야하며 여기에는 경구칼슘제재, 비타민 A, D의 섭취, thiazide계 이뇨제, 악성 종양, 유육종증(sarcoidosis), 다발성내분비선성신생물 증후군(MEN syndrome), 췌장질환 등이 포함된다. 신장 및 비뇨기계 증상으로는 약 15~20%에서 신결석이나 신장 석회증이 보이고 급성 신장통, 혈뇨, 농뇨가 있고 골격계 증상으로는 골의 탈무기질화에 의해 골막하 미란, 골의 흡수와 연화 등에 따른 관절통, 병적 골절, 골의 낭종성 변화 등을 볼 수 있다.⁵⁾⁶⁾ 최근에는 골밀도 검사가 보편화됨에 따라 골결핍이나 골다공증 등의 소견을 조기에 발견할 수 있다. 근육계 증상으로는 사지의 근위부 근력약화와 피로 등이 특징적이며 신경계 증상으로는 정서불안, 우울증, 신경쇠약 등이 나타나며 고령층에서는 뇌기능 장애까지 동반될 수 있다. 소화기계 증상으로는 궤양, 췌장염, 담석, 변비 등의 증상이 있고 고칼슘 혈증 자체에 의한 증상으로는 다음, 다뇨, 구토, 피로, 의식변화 등이 있고 혈중 칼슘이 15 mg/dl 이상이면 심각한 의식장애와 혼수증상이 올 수 있다.⁷⁾
   혈중 칼슘과 부갑상선 호르몬이 상승되며, 알부민, 인, 마그네시움, 염화물(chloride), BUN/creatinine, 알칼린인산효소(alkaine phosphatase), 24시간 소변 칼슘 및 인산효소(phosphatase) 등의 측정이 필요하다.
   부갑상선 호르몬은 요골과 같은 피질골에서는 이화 작용(catabolic effect)을 하지만, 요추와 같은 해면골에서는 동화 작용(anabolic effect)을 한다. 원발성 부갑상선 기능항진증에서는 피질골인 요골 원위부의 골밀도는 현저히 감소하며, 해면골로 이루어진 요추에서는 작게 감소한다. 피질골과 해면골 모두로 이루어진 고관절은 중간 정도의 감소를 나타내는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 하지만 본 연구의 대상자들에서는 골밀도가 요추와 고괄절 모두 비슷하게 감소한 것으로 나타났다.
   원발성 부갑상선 기능항진증에서 종양의 위치 확인을 위한 방법으로는 수술을 하여 양측 부갑상선을 확인하는 것이 가장 정확한 방법이지만, 최근 ^99mTc-sestamibi scan, 고해상도 경부 초음파 검사, SPECT 등의 영상 진단과 수술 중 quick PTH 검사 등이 발달하여 양측 탐색 없이 최소 절개를 통한 부갑상선 수술의 적용이 가능하게 되었고 점차 그 적용 범위가 넓어지고 있다.^{9)10) 99m}Tc-sestamibi scan은 단일 부갑상선 선종의 경우에는 민감도가 85~100%까지 보고되고 있으며, 특이도는 90%로 매우 정확한 검사이다.¹¹⁾¹²⁾ 부갑상선 선종의 크기가 작은 경우, ^99mTc-sestamibi의 양이 적은 경우 혹은 부갑상선 선종 중에서 미토콘드리아 성분이 낮은 경우에는 위음성으로 나타날 수 있고 다발성 증식증에서는 가장 큰 부갑상선에만 흡수가 일어나 단일 선종으로 오인할 가능성이 있다.¹³⁾ 드물게 단일 갑상선종 및 암종, 다결절성 갑상선 종양, 하시모토 갑상선염에서는 ^99mTc-sestamibi가 지속적으로 잔류하여 해석에 어려움을 주거나 부갑상선 선종으로 위양성을 나타낼 수 있다.¹¹⁾¹³⁾ 경부 초음파 검사는 단일 부갑상선 선종에서 민감도가 약 70~90%로 보고되었다.¹⁴⁾ 초음파 검사는 술자의 숙련도에 따라 결과가 달라질 수 있으나 ^99mTc-sestamibi scan 검사 시 갑상성 선종에 의한 위양성을 감별하는데 보완적으로 유용하게 이용될 수 있다. 현재까지 보고된 바로는 경부 초음파 검사와 ^99mTc-sestamibi scan을 병행하는 경우 단일 부갑상선 선종의 진단적 정확도가 94%로 매우 높은 것으로 알려져 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾ Arici 등¹⁵⁾은 한가지 검사에서 나타난 병소가 다른 검사에도 동일하게 나타난 경우 100%의 정확도를 보이는 것으로 보고하였고, 서로 다른 위치로 나타난 경우는 ^99mTc-sestamibi scan은 40%, 경부 초음파 검사는 27%의 정확도를 보이며, 두 검사 모두 틀린 경우도 33%로 보고 하였다.
   부갑상선 종양의 크기는 영상진단에서 가장 많은 영향을 주는 요소이다.¹⁶⁾ 본 증례에서는 크기가 2 cm 이상의 종양 8예 중 경부 초음파와 ^99mTc-sestamibi scan은 모든 예에서, 전산화단층촬영은 1예를 제외한 모든 예에서 종양을 발견할 수 있었다.
   무증상의 원발성 부갑상선 기능항진증의 수술 여부는 논란이 있으며, 미국 NIH(National Institute of Health) Consensus¹⁷⁾에서 2002년에 제시한 적응증은 1) 혈청 칼슘이 1.0 ml/dL 이상, 2) 다른 원인 없이 연령에 비해 Creatinine 제거율이 30% 이상 감소된 경우, 3) 24시간 소변 칼슘이 400 mg/dL 이상, 4) 환자 연령이 50세 미만, 5) 요추, 고괄절, 요골의 골밀도가 2.5 SD 이상 감소, 6) 수술을 원하거나 장기간 추적관찰이 어려운 환자의 경우이다. 하지만 무증상 환자의 약 50%에서 5년 내지 7년 내에 합병증이 발현된다는 보고가 있으며, 최근에는 수술의 위험성과 합병증 발생 가능성이 낮고, 최소 침습 부갑상선 수술법 등으로 인하여 그 적응증은 많이 완화되었으며 실제로 원발성 부갑상선 기능항진증으로 진단된 거의 모든 환자의 초기 치료로서 부갑상선 절제술이 이용될 수 있다.
   수술적 방법으로 양측 부갑상선 탐색술은 수십 년간 원발성 부갑상선 기능항진증의 표준 술식으로 시행되었다. 양측 부갑상선 탐색술의 치료 성공률은 95% 이상으로 보고되며 영구적인 반회후두신경 손상이나 부갑상선 기능저하증의 합병증은 드물고 양측 모두의 부갑상선 확인을 통해 다발성 부갑상선 질환을 감별 가능하다는 것이 양측 탐색의 주된 이유이다. 1980년대 초 Tibblin 등¹⁸⁾은 수술 중 Oil Red O 염색을 통해 다발성 부갑상선 질환을 감별하여 편측 탐색술을 시행 하였고, 1990년에 Russel 등¹⁹⁾이 선택적인 부갑상선 주사를 통한 편측 탐색술로 100%의 성공률을 보고 하였다. 최근에는 영상 검사의 발달로 위치확인이 가능하여졌고, 술 중 부갑상선 호르몬 측정이 가능하며, 방사선 유도 수술법 등이 도입됨에 따라 편측 탐색을 통한 최소 침습 수술에 대한 관심과 적용이 늘어나고 있다. 본 연구에서 술 전 위치확인을 위한 검사로서의 정확도는 ^99mTc-sestamibi scan은 84%, 경부 초음파는 67%였으며, 경부 초음파와 ^99mTc-sestamibi scan을 병행하는 경우는 93%로서 높게 나타났으며, Chang 등¹⁰⁾의 연구에서도 경부 초음파와 ^99mTc-sestamibi scan에서 종양이 발견되고 그 위치가 일치하는 경우 100%의 정확도를 보였다. 저자의 연구와 문헌상 고찰을 토대로 경부 초음파와 ^99mTc-sestamibi scan를 통해 위치가 확인된 종양을 제거를 위해서는 기존의 양측 탐색에 비하여 수술 반흔이 적고 수술 시간을 단축시킬 수 있는 최소 침습 부갑상선 절제술이 원발성 부갑상선 기능항진증의 일차적 선택이 될 수 있다고 사료된다.
   수술 당시 종양의 경계가 불명확하고 주위 조직이나 인접장기와 유착이 심하면 부갑상선 암종을 의심하여야 하며 이런 경우 절개생검이나 동결절편 검사는 피하는 것이 좋으며 부갑상선 암종을 동측 갑상선엽과 기관 주위의 연부조직과 림프절을 함께 일괄하여 제거하는 것이 권장된다. 경부 전이는 20% 이하로 예방적 경부 청소술은 반드시 권장되지는 않으나 기관 주위의 림프절은 제거하는 것이 귄장된다. 반회후두신경이 마비되거나 침범된 경우에는 신경을 희생 시킨다. 본 연구에서 부갑상선 암종 3예의 술 전 부갑상선 호르몬은 2예에서 500 pg/ml 이상으로 크게 증가되었고 혈중 칼슘 또한 16 mg/dl로 증가되어있었으나, 1예는 부갑상선 호르몬이 103.8 pg/ml, 칼슘이 11.3 mg/dl로 정상 상한선보다 다소 높게 측정되었다. 종양의 평균 크기는 27 mm 였으며 모두 술 전 영상 검사로 위치가 확인되었다. 2예는 갑상선 및 주위 조직과 심한 유착을 보여 암종 의심 하에 갑상선 엽절제술과 함께 부갑상선을 광범위 절제하였으며 1년 이상의 추적 관찰에서 재발의 증거는 없었다. 종괴만을 절제한 후 조직 검사에서 부갑상선 암종으로 판명된 1예에서는 재발을 하였고, 이후 경부절제술을 포함한 광범위 절제술을 시행하였으나 2년 뒤 합병증으로 사망하였다. 일반적으로 부갑상선 암종의 경우 혈중 칼슘이 14~15 mg/dl 이상으로 크게 증가 되고 부갑상선 호르몬은 평균적으로 정상 상한선의 5~10배로 증가되며 75배까지 높게 증가되기도 하는 반면 갑상선 선종은 평균 부갑상선 호르몬이 정상 상한선의 약 3배 정도이며 그 정도는 매우 다양하다.²⁰⁾ 부갑상선 암종은 영상 검사에서 주위 조직을 침범하거나, 불규칙한 변연, 경부림프절 전이의 소견이 보일 수 있으나 부갑상선 종양의 크기는 암종의 감별에 도움이 되지 못하다. 하지만 영상 및 혈액 검사 소견만으로 암종을 확신할 수는 없으며 수술 시 주위 조직 침범이 있거나 림프절 전이가 있을 경우 가장 확실히 암종을 의심할 수 있다. 따라서 원발성 부갑상선 기능항진증의 수술 시에는 부갑상선 암종의 가능성을 염두에 두어야하며 의심될 경우 반드시 동측 갑상선엽을 포함한 광범위 절제를 시행하여야 하겠다. 부갑상선암은 성공적인 수술 후에도 예후는 불량하여 약 41~70%에서 재발하는 것으로 보고되므로 술 후 혈청칼슘과 부갑상선을 주기적으로 검사하여 재발을 확인해야 한다.
   원발성 부갑상선 기능항진증에서 성공적인 수술 후 대부분 48시간 이내에 혈중 칼슘치가 정상화된다. 양측 부갑상선 탐색의 경우 술 후 일시적인 저칼슘혈증이 나타날 수 있으며 혈청 칼슘치가 7.5 mg/dl 이하이거나 증상이 나타나는 경우 경구 또는 정맥을 통한 칼슘 보충이 필요하다.¹⁶⁾
   원발성 부갑상선 기능항진증에서 부갑상선 종양 절제 후 골밀도는 유의하게 증가하며 골병변 역시 개선된다. 요로 결석의 빈도가 감소하며 피로, 무기력 등의 신경증상과 변비, 궤양 등의 병변 또한 호전된다. 하지만 수술 후 혈청칼슘이 정상화 되더라도 신기능은 호전되지 않고 신장장애가 진행되므로 조기 진단과 치료가 중요하다.

결     론

   본 연구에서 수술 전 병변의 위치 확인을 위한 검사로는 ^99mTc-sestamibi scan이 87%로서 가장 정확하며 경부 초음파와 함께 검사 시 보다 정확한 위치 확인이 가능하였다. 술 전 영상 검사와 수술 중 quick PTH 검사 등이 발달하여 최소 침습 부갑상선 절제술이 수술적 방법 선택에 있어 적절한 일차적 수술적 방법이 될 것으로 생각되며, 술 전 검사 소견과 영상 검사만으로는 암종을 확실히 감별하기는 어려우며 수술 시 주위 조직이나 장기와의 유착이 발견되면 반드시 암종의 가능성을 생각하여 광범위 절제술을 시행하여야 한다.

1. DeLellis RA. Surgical pathology of the parathyoid glands. In: Randolph GW, editor. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Saunders;2003. p.571-7.

2. Mandl F. Therapeutischer versuch bein falls von ostitis fibrosa generalisata mittles: Extirpation eines epithelkorperchen tumors. Wien Klin Wochenshr Zentral 1926;143:245-84.

3. Heath H 3rd, Hodgson SF, Kennedy MA. Primary hyperparathyroidism. Incidence, morbidity, and potential economic impact in a community. N Engl J Med 1980;302:189-93.

4. Bilezikian JP, Silverberg SJ, Shane E, Parisien M, Dempster DW. Characterization and evaluation of asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1991;6:85-9.

5. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris ES, Gartenberg F, Seldin D, et al. Nephrolithiasis and bone involvement in primary hyperparathyroidism. Am J Med 1990;89:327-34.

6. Klugman VA, Favus M, Pak CYC. Nephrolithiasis in primary hyperparathyroidism. In Bilezikian JP, editor. The parathyroids: basic and clinical concepts; New York: Raven;1994. p.437-50.

7. Corsello SM, Folli G, Crucitti F, Della Casa S, Rota CA, Tofani A, et al. Acute complications in the course of "mild" hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest 1991;14:971-4.

8. Canalis E, Hock JM, Raisz LG. Anabolic and catabolic effects of PTH on bone and interaction with growth factors. In: Bilezikian JP, editor. The parathyroids: basic and clinical concepts; New York: Raven;1994. p.183-98.

9. Kaplan EL, Yashiro T, Salti G. Primary hyperparathyroidism in the 1990s. Choice of surgical procedures for this disease. Ann Surg 1992;215:300-17.

10. Chang HS, Yoon JH, Chung WY, Park CS. Minimally invasive focused parathyroidectomy. J Korean Surg Soc 2004;66:467-71.

11. McHenry CR, Lee K, Saadey J, Neumann DR, Esselstyn CB Jr. Parathyroid localization with technetium-99m-sestamibi: A prospective evaluation. J Am Coll Surg 1996;183:25-30.

12. Robertson GS, Johnson PR, Bolia A, Iqbal SJ, Bell PR. Long-term results of unilateral neck exploration for preoperatively localized nonfamilial parathyroid adenomas. Am J Surg 1996;172:311-4.

13. Casas AT, Burke GJ, Sathyanarayana, Mansberger AR, Wei JP. Propective comparison of technetium 99m-sestamibi/iodine-123 radionuclide scan versus high-resolution ultrasonography for the preoperative localization of abnormal parathyroid glands in patient with previously unoperated primary hyperthyroidism. Am J Surg 1993;166:369-73.

14. Feingold DL, Alexander HR, Chen CC, Libutti SK, Shawker TH, Simonds WF, et al. Ultrasound and sestamibi scan as the only preoperative imaging tests in reoperation for parathyroid adenomas. Surgery 2000;128:1103-9.

15. Arici C, Cheah WK, Ituarte PH, Morita E, Lynch TC, Siperstein AE, et al. Can localization studies be used to direct focused parathyroid operations? Surgery 2001;129:720-9.

16. Shim YS, Lee YS, Kwon SU, Lee BC, Seong MS, Lee SS, et al. A clinical study of parathyroid gland tumors. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43:1116-21.

17. National Institutes of Health Conference. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. Washington DC, NIH;2002.

18. Tibblin S, Bondeson AG, Ljungberg O. Unilateral parathyroidectomy in hyperparathyroidism due to single adenoma. Ann Surg 1982;195:245-52.

19. Russell CF, Laird JD, Ferguson WR. Scan-directed unilateral cervical exploration for parathyroid adenoma: A legitimate approach? World J Surg 1990;14:406-9.

20. Obara T, Fujimoto Y. Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma: An update and review. World J Surg 1991;15:738-44.