교신저자:이재용, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174
순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자:전화:(032) 621-5448 · 전송:(032) 621-5016 · E-mail:jyent@schbc.ac.kr
서
론
비폐색을 유발하는 흔한 이유 중 하나는 다양한 원인에 의한 하비갑개의 만성적인 비후를 들 수 있다. 원인과 발병 기전에 따라 차이는 있지만 비점막 수축제나 항히스타민제, 국소용 스테로이드 등의 약물치료를 우선적으로 시행하게 되고 이에 반응이 없는 경우 수술적 치료를 선택할 수 있다.1)2)3) 하비갑개의 점막뿐 아니라 뼈의 비후를 동반하는 경우에는 뼈와 외측 점막을 절제한 후 내측 점막으로 절제면을 덮는 전통적인 하비갑개 성형술이나 하비갑개 부분절제술, 점막하 절제술 등을 시행할 수 있으며,2)3)4)5) 점막의 비후만 있는 만성적인 비후성 비염이나 알레르기성 비염의 경우 최근 무선주파(radiofrequency)를 이용한 코블레이터(coblator)가 수술에 많이 이용되고 있다.1)3)6)7) 1990년대 중반부터 회전식 흡입기를 이용한 하비갑개 성형술과 그 유용성 및 효과에 대한 논문들이 해외에서 발표되고 있으나2)8)9) 국내에는 보고된 바가 없으며 또한 코블레이터를 이용한 술식과의 비교 연구도 시행된 바가 없다. 저자들은 약물치료에 반응하지 않는 하비갑개의 점막 비후를 가진 환자들을 대상으로 코블레이터와 회전식 흡입기를 이용한 술식 간의 장기적 효과에 대하여 비교하여 보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
2003년 3월부터 2005년 2월까지 본원에 비폐색감을 주소로 내원하여 병력과 비내시경검사, 음향비강통기도검사, 알레르기 피부반응검사 등을 통하여 만성 비후성 비염으로 진단받고
1~3개월 이상의 약물치료에 반응하지 않거나 만족하지 않았던 환자들을 대상으로 하였다. 심한 비중격 만곡증이 존재하거나 알레르기성 비염, 혈관운동성 비염, 만성 부비동염, 비용종을 가진 환자, 과거 하비갑개 수술을 시행 받았던 환자들은 대상에서 제외하였다. 외래에서 보스민을 이용한 비점막 수축(Fig. 1)과 수축 전후의 음향비강통기도검사, 단순 방사선검사 또는 부비동 전산화 단층촬영을 통하여 하비갑개 점막의 비후가 비폐색의 주된 원인이며 하비갑개 뼈에는 최소한의 비후만을 동반하였던 60명의 환자들을 선정하였고, 임의적으로 30명씩 2개 군으로 나누어 각각의 군에서 코블레이터(1군)와 회전식 흡입기(2군)를 이용하여 하비갑개 수술을 시행하였다. 전체적인 환자의 연령은 7세부터 59세까지 평균 28.3세이었고, 남녀비는 37:23이었으며 각 군간에 유의한 차이는 없었다. 추적관찰기간은 최소 12개월부터 18개월로 평균 14.5개월이었다.
수술 방법
모든 수술은 동일 의사에 의해 집도되었으며 국소 또는 전신마취 하에서 시행되었다. 자세는 반좌위(semi-sitting position)를 취하고 마취 방법에 상관없이 1:100,000에피네프린과 2% 리도카인을 섞은 용액을 면거즈에 묻혀 약
10~15분간 비강에 넣어두었다. 국소마취 하에서 수술 중 통증을 호소한 경우 국소침윤 마취를 시행하였다. 1군의 경우 점막하층에 1:100,000 에피네프린을 주사하여 코블레이터의 전극이 삽입될 공간을 확보한 다음 고주파 기구인 코블레이터(ENTec, Sunnyvale, CA)와 직경 1 mm인 바늘전극을 이용하여 하비갑개 전단부에서 점막하층으로 삽입하여 후단부까지 밀어넣은 후 6 W의 출력 수준(output power level)으로 점차 전방으로 진행하면서 주로 하비갑개의 내측과 하방 부위에 소작을 시행하였다. 점막 표면에 손상을 주지 않도록 최대한 주의하였으며 점막 표면이 창백하게 변할 경우 즉시 소작을 중단하였다. 2군에서는 회전식 흡입기와 4 mm 일자형 흡입기 팁(Stryker Instruments, Kalamazoo, MI)을 이용하여 2,300에서 3,000 rpm으로 역시 하비갑개의 후단부터 전방으로 진행하면서 하비갑개 내하방의 과다한 점막 표면과 점막하층 일부 그리고 하비갑개 전단부를 다듬어 주었다. 2개의 군에서 4 mm 강직형 0°내시경(Karl Storz, Germany)을 통해 직접 수술 부위를 관찰하면서 술식을 진행하였다.
두 군 간의 비교 및 평가
모든 환자에서 술 전과 술 후 3, 6, 12개월에 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 비폐색 증상의 개선도에 관한 설문조사를 시행하였다. 비폐색 증상이 전혀 없는 경우를 0점, 가장 심하다고 생각한 경우를 10점으로 하였다. 술 전 점수에서 술 후 점수를 뺀 점수로 증상의 개선 정도를 판단하여 양의 값이 클수록 증상 개선이 좋은 것으로 판단하였다. 술 후 3, 6, 12개월에 시행한 설문을 각각 술 전 시행한 설문과 비교하여 증상의 개선도와 그 지속 여부를 확인하였으며, 설문 시행시 수술 후 현재 상태에 만족하는지에 대하여도 질문하였다. 회전식 흡입기를 이용할 경우 점막 표면에 손상을 주므로 점액섬모수송에 장애가 생길 것을 우려하여 후비루 증상이 술 전에 비하여 변화가 있는지에 대하여서도 술 후 12개월의 설문에 포함시켰다. 수술 시간은 마취 시간을 제외한 순수한 수술 시간만을 측정하였고, 출혈은 수술 직후 보스민 거즈로 지혈이 되지 않아 바세린이나 Merocel(r)을 이용한 일시적인 패킹이 필요했던 경우로 정의하였다. 수술 후 4주까지 1주에 2회 외래로 내원하게 하였으며 회복 기간은 수술 부위에 가피 형성이 소실되는 시기까지의 추적관찰 기간으로 하였다. 음향비강통기도검사(Model SRE 2000, Interacoustics, Denmark)는 술 전과 술 후 12개월째에 시행하여 제2절흔의 단면적과 비공으로부터 후방 7 cm 까지의 비강 부피를 측정하였으며 양측 비강 계측치의 평균값을 사용하였다.
통계학적 분석
각각의 군에서 술 전과 술 후 증상 개선도는 비모수검정인 Wilcoxon signed rank test를 이용하였으며, 양 군 간의 개선도와 수술 시간 및 가피 형성 기간의 비교는 Mann-Whitney test를 사용하였다. 출혈 빈도와 후비루 발생 빈도는 Fisher’s exact test를 이용하여 비교하였다.
결 과
증상의 개선도
비폐색 증상은 1군에서는 술 전 7.20±1.27에서 수술 후 3개월에 1.70±1.02로, 6개월에 2.20±0.76로 통계적으로 유의하게 호전되었으나 12개월에는 3.60±0.05로 통계적으로는 유의하나 호전도가 비교적 감소한 것을 확인할 수 있었다(Table 1). 수술 후 3개월에 26명(86%), 6개월에 23명(76%)에서 술 후 상태에 만족한다고 응답하였으나 12개월에는 18명(60%)으로 만족도가 많이 감소하였다. 2군에서는 술 전 7.10±1.16에서 수술 후 3개월에 1.72±0.89로, 6개월에 2.10±0.71로 통계적으로 유의하게 호전되었으며 12개월에도 2.70±0.47로 변화 없이 호전도가 유지되었다(Table 1). 수술 후 3개월에 27명(90%), 6개월에 26명(86%)이 술 후 상태에 만족한다고 응답하였으며 12개월에도 24명(80%)으로 1군에 비해 만족도가 높았다. 비폐색 증상의 개선은 1군과 2군에서 술 전과 비교하여 술 후 12개월까지 통계적으로 유의하게 유지되었으며, 각 군 간의 비교에서 술 후 6개월까지는 증상의 개선도에 차이가 없었으나 술 후 12개월째에는 1군과 비교하였을 때 2군에서 통계적으로 유의한 호전을 보였다.
수술 시간, 회복 기간, 출혈 및 후비루
수술 시간은 1군과 2군에서 통계학적으로 유의한 차이가 없었으나, 수술 후 출혈은 2군에서 유의하게 빈도가 높았다. 회복에 걸린 기간은 1군에 비하여 2군에서 다소 길었으나 통계학적 유의성은 없었다. 후비루에 대한 설문에서 1군에서는 술 전에 없었던 증상이 생겼거나 심해졌다고 응답한 환자가 2명(6.6%), 2군에서는 3명(10%)으로 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(Table 2).
음향비강통기도검사 결과
1군과 2군 모두에서 술 전에 비하여 술 후 12개월에 제2절흔의 단면적과 비강 부피가 통계적으로 유의하게 증가하였다. 각 군 간의 비교에서는 수술 후 12개월에 제2절흔의 단면적이 1군에 비하여 2군에서 증가도가 유의하게 높았으며, 비강 부피도 1군에 비하여 2군에서 유의하게 증가하였다(Table 1).
고 찰
전통적인 하비갑개 성형술은 비폐색을 유발하면서 약물치료에 반응하지 않는 만성적인 비후성 비염에 효과적인 수술법이며 하비갑개 뼈 자체의 비후가 심할 경우 그 만족도가 높다.4)5) 하지만 출혈과 장기간의 가피 형성, 유착 등의 문제점과 나안으로 시행하였을 경우 하비갑개 후방의 점막 비후가 남아(Fig. 2) 다시 비폐색을 일으키는 등의 문제점을 안고 있다. 최근 이러한 문제점을 해결하기 위하여 레이저나 무선주파 등 침습성이 덜한 방법들이 소개되었으며 내시경을 이용하여 필요한 부분만을 정확하게 수술하려는 노력들이 시도되고 있다.
무선주파를 이용한 코블레이터는 간접적으로 저온의 열(40~100℃)이 발생하여 조직이 흡수됨으로써 하비갑개 비후를 감소시켜 증상을 개선시키면서 점막의 생리기능 및 상피를 보존하여 회복이 빠르다는 장점들을 가지고 있다.3)6)10) 회전식 흡입기는 최근 비과 영역의 수술에 거의 필수적인 기구라 할 수 있을 정도로 그 이용 빈도가 증가하고 있다. 1990년대 중반부터 회전식 흡입기를 이용한 하비갑개 성형술이 소개되었는데 술자에 따라 하비갑개의 점막 표면을 다듬어 주는 경우8)11)와 하비갑개 전단부를 박리한 후 2 mm의 얇은 팁을 삽입하여 점막하층을 감소시켜 주는 방법2)9)을 사용하기도 한다. 이러한 술식은 대부분 내시경 하에서 이루어지며 하비갑개의 외부 또는 내부를 수술 부위로 선택할 것인지는 술자의 성향에 따라 다르다.5) 하비갑개의 외부에서 시행할 경우 비후된 점막만을 내시경 하에서 정확하게 제거할 수 있으나 점막 표면을 손상시켜 비교적 출혈이 많고 회복이 느리다는 단점이 있다. 내측에 흡입기를 삽입하여 시행할 경우에는 점막 표면에 손상을 주지 않는 장점이 있으나 과다한 점막하층의 제거가 발생할 수 있으며, 제거 후 비어 있는 점막하층의 공간을 없애고 비강 내 공간을 확보하기 위하여 2일에서 4일 정도의 패킹이 필요하다는 점, 그리고 얇은 팁을 사용해야 하므로 조직에 의해 팁이 자주 막혀 수술이 지연될 수 있다는 단점을 안고 있다. 또한 팁이 하비갑개 내측을 향하여 조작을 할 경우 내측 점막에 천공을 일으키며 손상을 줄 위험성도 있다.
저자들은 코블레이터와 회전식 흡입기를 이용하여 하비갑개 성형술을 시행하고 12개월까지의 장기적 결과를 비교하고자 하였다. 술 전과 수술 후 3, 6, 12개월에 각각 설문을 시행한 결과 코블레이터를 이용한 1군의 경우 술 후 6개월까지는 만족도가 높았으나 12개월에는 비록 통계학적으로 유의하지만 만족도가 많이 감소한 것을 알 수 있었다. 회전식 흡입기를 이용한 2군에서는 12개월까지도 비교적 높은 만족도가 유지되었다. 각 군 간의 비교에서도 술 후 12개월에 1군에 비하여 2군의 VAS 점수가 통계적으로 유의하게 호전되었음을 확인할 수 있었다. 제2절흔의 단면적과 비강 부피도 양 군에서 유의하게 증가하였으나 1군에 비하여 2군에서의 통계학적 유의성이 모두 우수하였다. 이러한 결과는 코블레이터를 이용할 경우 비후가 오래 지속되고 점막하층의 섬유화가 심한 환자에서는 무선주파에 의한 조직 흡수가 효과적으로 일어나지 않을 수 있으며, 하비갑개의 수축이 유의하게 일어나지 않아 1년 정도 경과시 약간의 점막 비후가 발생하여도 비개존도가 감소하는 것에 그 원인이 있을 수 있다. 또한 코블레이터 바늘 전극의 유효 길이가 보통 10 mm인 것을 감안하면 전단부 점막에 손상을 주지 않기 위해 전단부에서 10 mm 이상 내부에 전극을 위치시켜 소작을 시행하므로 주로 비폐색을 일으키는 부위로 알려진 하비갑개 전단부의 부피를 효과적으로 감소시키지 못하였다는 이유도 있을 것으로 생각한다. (Fig. 3)와 같이 하비갑개의 전단부를 비롯한 하비갑개 전체에 비후가 심한 환자에서는 코블레이터를 이용하여 전단부 및 하비갑개의 전반적인 부피를 감소시키는 데에 한계가 있다(Fig. 4). 이에 비하여 회전식 흡입기는 하비갑개 내하방의 비후된 점막과 특히 전단부의 비후 부분을 효과적으로 제거할 수 있기 때문에(Fig. 5) 술 후 12개월에 시행한 음향비강통기도검사에서 제2절흔의 단면적이 1군에 비해 유의하게 증가한 것으로 생각되며 만족도 또한 장기간 유지된 이유가 될 수 있었을 것으로 생각하였다.
2군의 경우 점막 표면에 손상을 줌으로써 회복이 느릴 것이라는 예상과는 다르게 양 군 간에 회복 기간의 유의한 차이는 없었는데 하비갑개 점막 전체에 손상을 주는 것이 아니라 선택적으로 주로 내하방과 전단부만을 제거하여 점막 손상을 최소화한 결과라 생각되며, 코블레이터를 사용하더라도 점막 표면 가까이 전극이 위치하게 될 경우에는 점막 손상을 유발할 수 있기 때문인 것으로 생각된다. 후비루 역시 양 군 간에 유의한 차이가 없어 회전식 흡입기에 의한 부분적인 점막 손상이 점액섬모수송 기능에 크게 영향을 주지 않음을 알 수 있었고, 점액섬모수송 기능을 담당하는 부분이 하비갑개만이 아니라 비강 전체의 호흡상피라는 것에서도 그 이유를 유출할 수 있다. 다만 2군에서 출혈의 빈도가 높았는데 점막의 표면에 수술을 시행함으로 당연한 결과가 아닌가 생각되며 하루 정도의 패킹으로 모두 지혈이 가능하여 큰 합병증이라고는 여겨지지 않았다.
Van 등8)에 의한 보고에서도 100명의 환자에서 회전식 흡입기를 이용하여 하비갑개 표면의 부피를 감소시키는 하비갑개 성형술을 시행한 결과 93%의 환자에서 성공적인 결과를 보였다고 하였으며, 출혈이나 가피 형성, 유착 등의 합병증이 17예에서 발생하였으나 대부분 일시적이었으며 영구적인 기능 저하를 초래한 경우는 없었다고 하였다. Friedman 등2)과 Lee 등9)도 하비갑개 내부의 점막하층을 회전식 흡입기를 이용하여 비폐색 개선에 좋은 결과를 얻었다고 보고하고 있어 향후 하비갑개 수술에 회전식 흡입기가 유용하게 사용될 것이라 생각된다.
결 론
만성적인 하비갑개의 비후를 가진 환자에서 코블레이터와 회전식 흡입기를 이용한 하비갑개 부분 성형술을 시행한 결과 양 군에서 유의하게 비폐색 증상의 호전이 있었으나 12개월까지의 장기적 관찰 결과 회전식 흡입기를 사용한 경우 그 만족도가 높았으며, 또한 하비갑개 전단부의 부피 감소에도 효과적임을 알 수 있었다. 수술 후의 가피 형성이나 회복 기간, 수술 시간, 후비루 등의 증상 발생에는 양 군 간에 유의한 차이가 없었으며, 회전식 흡입기를 사용한 경우에 출혈 빈도가 비교적 높게 나타났으나 심각한 합병증은 아니었다. 향후 더 많은 증례의 분석을 통해 회전식 흡입기를 이용한 하비갑개 수술의 유용성과 두 술식 간의 장기적 효과에 대한 추가적인 비교 연구가 필요하리라 사료된다.
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