교신저자：최은창, 120-749 서울 서대문구 신촌동 134번지  연세대학교 의과대학 신촌세브란스병원 이비인후과학교실
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서     론

   구강설 편평세포암종은 침습성이 강하고 경부 림프절 전이가 빈번하며 미세 전이가 많아 술 후 재발률이 높고 재발 후 치유율이 낮은 특성이 있기 때문에 적극적인 경부 처치가 권장되는 추세이다.¹⁾²⁾³⁾ 일반적으로 임상적으로 진행된 경부 림프절 전이가 없는 구강설 편평세포암종의 예방적 경부 청소술의 시행유무에 대해서는 일정 정도 의견 일치가 있으나 조기 병기(T1/T2) 환자에서의 예방적 경부 청소술의 시행유무에 대해서는 아직 까지 논란의 여지가 많다. 
   Fakih 등⁴⁾과 Franceschi 등⁵⁾은 조기 설암의 환자에서 예방적 경부 청소술을 시행한 군과 단순 추적 관찰군 사이에 생존율의 차이가 없음을 보고하였으나, Yii 등⁶⁾은 예방적 경부 청소술이 경부 재발을 줄이는데 중요한 역할을 한다고 주장하였다. 이와는 달리 Yuen 등⁷⁾은 예방적 경부 청소술은 치료적 방법으로의 의의보단 단지 경부의 조직학적 병기를 결정하는 진단방법으로써 그 역할을 축소하였다. 이러한 논란의 해답을 얻기 위해서는 조기 구강설 편평세포암종의 잠재적 경부 림프절 전이의 구체적인 빈도와 유형 그리고 경부 림프절 전이가 생존율에 미치는 영향에 대한 고찰이 필요하나 국내에서 이를 보고한 문헌은 찾아보기 힘들다. 
   이에 저자들은 수술적 초 치료를 시행한 임상적 조기 구강설 편평세포암종 환자의 경부 림프절 잠재 전이 및 예후에 미치는 영향을 검토하여 향후 조기 구강설 편평세포암종의 경부 치료의 지표로 삼고자 본 연구를 시행하였다. 

대상 및 방법

환자 및 종양 특성
   1992년 2월부터 2003년까지 4월까지 본원에서 구강설 편평세포암종을 진단받고 수술적 초 치료를 시행받았던 104예 중 최소 2년 이상 추적 관찰이 가능했으며 최소 동측 경부의 예방적 경부 청소술을 시행한 조기 구강설 편평세포암종 54예(T1=26, T2=28)를 대상으로 수술 및 입원기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 34예, 여자가 20예였으며, 진단 당시 환자 연령 분포는 22세에서 79세로 평균 53세였다. 병리 조직학적 소견은 54예 모두 편평세포암종이었으며 병기는 2002년 AJCC 분류법에 따라 재분류되었고, 모든 예에서 신체검진 및 CT 또는 MRI를 촬영하여 Mancuso의 기준에 따라 N0 경부 병기를 결정하였다. 

원발 병소의 치료 및 재건 
   경구강 접근법으로 종양을 제거한 경우가 30예, pull through 접근방법 및 방정중 하악골절제술을 통해 병변을 제거한 경우가 각각 12예였으며, 결손부위의 재건은 20예에서 전완 유리피판을, 각각 3예, 1예에서 외측 대퇴부피판 및 대흉근피판을, 2예에서 일차봉합을 이용하였고, 나머지 28예는 특별한 재건 없이 이차적 치유를 도모하였다. 

경부 림프절의 치료
   54예 모든 예에서 원발병소의 치료와 함께 동측(n=54) 혹은 양측(n=29)의 경부청소술을 시행하였으며, 병변의 동측에서 시행한 1예의 변형적 경부청소술 제외한 82측의 경부에 대해서 모두 상견갑설골 경부청소술을 시행하였다. 

술 후 방사선 조사
   절제변연이 양성인 경우와 조직 병리학적으로 경부 림프절 침범이 있었던 총 20예에서 술 후 방사선치료를 추가하였으며, 나머지 34예에서는 수술만으로 치료를 종결하였고, 방사선 조사량은 5,040 cGy에서 6,840 cGy로 평균 조사량은 5,964 cGy였다.

추적 조사 및 평가
   추적 관찰 기간은 최소 3개월에서 110개월로 평균 56개월이었다. 통계학적 분석은 윈도우용 SPSS(V12, Chicago, IL)을 이용하여, 경부 림프절 전이와 생존율과의 상관관계를 Kaplan-Meier 방법과 Log-rank test 방법으로 알아보았으며, p-value가 0.05 이하인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판정하였다. 

결     과

병리학적 경부병기
   전체 54예의 병변측 잠재적 경부 전이율은 26%(14/54)를 나타냈으며, 원발 병기별 림프절 전이율은 T1이 19%(5/26), T2가 32%(9/28)이었다. 잠재 전이를 보인 14예중 7예(50%)에서 단일 level의 경부 전이를, 나머지 7예(37%)에서는 서로 다른 두 level의 중복 level 경부 전이를 보였다. 잠재 전이가 관찰되었던 전이 림프절의 위치를 보면, 단일 level은 I과 III에서 각 3예, II에서 1예 관찰되었으며, 중복 level은 I & II, II & III, I & III에서 각각 4예, 2예, 1예씩 전이가 관찰되었다. Level IV, V는 1예도 없었다. 
   반대측 경부 청소술을 시행한 29예의 잠재적 경부 전이율은 3%(1/29)로 나타났고, 이 1예는 원발 병기가 T2 병변으로 동측 경부의 잠재전이 없이 반대측 Level II에서만 병리학적 전이가 관찰되었다(Table 1). 

경부 재발과 구제율
   대상 환자 54예 중 총 17예(31%)에서 재발이 관찰되었다. 초치료후 재발까지의 평균 시간은 10개월이었으며, 재발의 유형은 Table 2에 나타내었다. 
   경부 재발이 발생한 8예 모두 병변 측에서 발생하였다. 1예를 제외하곤 기존에 청소술을 시행하였던 경부의 범위에서 재발하였고, 나머지 1예는 경부 청소술을 시행하지 않았던 level V에서 재발이 관찰되었다. 병리학적으로 전이가 관찰된 경부와 전이가 없는 경부에서의 경부 재발률은 각각 40%(6/15), 5%(2/39)로서 통계학적으로 유의하게 전이가 있는 경우에 높은 경부 재발률을 나타내었다(p=0.009). 
   경부 재발이 발생했던 8예에서 모두 구제술을 실시하였다. 3예에서 근치적 경부청소술을, 2예에서 근치적 경부 청소술 과 술 후 방사선 치료를, 2예에서 항암 약물치료를, 나머지 1예에서 항암약물 및 방사선의 병합치료를 실시하였으나, 오직 근치적 경부 청소술을 시행한 1예를 제외하곤 모두 구제에 실패하고 질병으로 사망하였다. 따라서 경부 재발시 구제율은 13%(1/8)에 불과하였다. 

생존율
   대상 환자 54명 중 무병생존은 36예(67%)였고, 13예는 질병으로 사망하였으며, 2예에서는 다른 중복암으로 사망하였고, 암과 관계없는 다른 질환으로의 사망이 나머지 3예를 차지하였다. 
   Kaplan-Meier 방법에 따른 5년 무병 생존율은 경부림프절 전이가 있는 예가 38%로, 전이가 없는 예의 90%보다 통계학적으로 유의하게 낮았다(p<0.0001)(Fig. 1). 

고     찰

   구강설은 매우 높은 빈도로 지연성 림프절 전이가 나타나며, 임상적으로 악하삼각(submandibular triangle) 및 이하삼각(submental triangle)에서의 전이 림프절의 술전 탐지가 용이하지 않아 다른 구강의 세부구조(subsite)중에서 전이 림프절의 정확한 술 전 경부 병기를 가장 알기 어렵다.⁸⁾⁹⁾ 이와 더불어 일단 전이가 확인된 이후의 구제율이 30% 미만으로 보고하고 있어 구강설 편평세포암종은 조기 병기라 할지라도 원발병소의 치료와 함께 적절한 N0 경부의 처치는 무엇보다 중요하다 하겠다.¹⁰⁾ 
   잠복성 림프절 전이율에 대해서는 저자에 따라서 23%에서 66%에 이르기까지 다양하게 보고되고 있다.^{11)12)13)14)15)} 본 연구에서는 전체 54예의 병변측 잠재적 경부 전이율은 26%(14/54)를 나타냈으며, 원발 병기별 림프절 전이율은 T1이 19%(5/26), T2가 32%(9/28)이었다. 이 결과는 예방적 경부 치료를 정당화할 수 있는 15% 내지 20%의 기준¹⁶⁾을 상회하고 있다. 또한 림프절 전이가 있는 경우 생존율이 통계학적으로 유의하게 저하됨을 관찰할 수 있었다. 최근에 보고된 Yoshida 등¹⁷⁾의 cT2N0 구강설암 환자의 연구 결과를 고찰해 보면 총 24명의 환자 중 면역조직 염색법을 이용한 미세 전이가 14명(58%)의 환자에서 관찰되었다. 이는 술 후 조직병리 검사에 통상적으로 이용되는 H & E 염색방법보다 실제적인 잠재전이가 더 높음을 의미한다. 따라서 조기 구강설암 N0 경부는 예방적 치료가 필요하다 하겠다. 치료 방법으로 경부 청소술 외에 예방적 방사선 치료법도 생각할 수 있으나,¹⁸⁾ 원발부위에 대한 치료로써 수술적 치료가 방사선 치료보다 종양학적으로 우월하며, 일측의 예방적 경부 청소술은 합병증이 미미하고, 수술시간의 연장이 그리 크지 않으며, 술 후 조직 병리학적 자료를 통해 방사선 치료의 추가 유무를 결정하는데 도움을 얻을 수 있으므로, 구강설 편평세포암종 환자에서는 T1이라 할지라도 병변측 경부에 대해서는 적극적인 예방적 경부청소술이 필요하다 하겠다. 
   구강의 림프경로는 양측으로 존재하므로 전이가 반대측 혹은 양측으로 발생할 수 있는데 주된 림프경로는 동측으로 가기 때문에 동측 경부의 전이가 발생하기 전에 반대측 경부 전이가 나타나는 경우는 드물다고 알려져 있다. 그러나 최근에는 이와 달리 병변측의 예방적 경부 청소술을 시행한 후 반대측 경부의 경부 재발이 중요한 치료 실패의 하나로 보고되고 있다. 예방적 경부 청소술을 시행한 244명의 조기 설암의 연구에서 Decroix 등¹⁹⁾은 경부 재발이 발생한 25명중 6명(24%)에서 반대측 경부 재발을 보고하였으며, Byers 등²⁰⁾도 병변측 예방적 근치적 경부 청소술 후 33%에서 반대측 경부 재발을 확인하였다. 이와 같은 이유는 아마도 병변측 예방적 경부 청소술이 정상적인 림프 흐름의 변화를 초래하여 종양세포의 비정상적인 반대측으로의 전이를 초래한 것이 아닌가 추측되고 있다.⁵⁾ 
   본 연구에서는 병변 반대측 예방적 경부 청소술을 시행한 29예 중 단 1예에서만 림프절 전이가 확인되어 3%의 전이율을 나타내었다. 또한 모든 경부 재발은 동측에서 발생하였으며, 예방적 경부 청소술을 시행하지 않은 25예에서는 단 1예의 반대측 경부 재발도 관찰되지 않았다. 물론 모든 예에서 병변 반대측의 경부 청소술을 시행하지 않은 제한점이 있지만 실제 예방적 경부 청소술을 시행한 예들이 그렇지 않았던 예들보다 전이의 가능성이 높았을 가능성이 높은 것을 감안할 때 조기 구강설 편평세포암종 환자에서 반대측 예방적 경부 청소술은 필요하지 않을 것으로 사료된다. 

결     론

   조기 구강설 편평세포암종 54예의 예방적 경부 청소술을 시행한 본 연구에서 병변측 잠재적 경부 전이율은 26%(14/54)를 나타냈으며, 원발 병기별 림프절 전이율은 T1이 19%(5/26), T2가 32%(9/28)이었다. 또한 림프절 전이가 있는 경우 통계학적으로 유의하게 생존율이 급격히 저하됨을 관찰할 수 있다. 그러나 반대측 예방적 경부 청소술을 시행한 29예 중 단 1예(3%)에서만 림프절 전이가 확인되었으며, 이와 더불어 반대측 경부의 예방적 경부 청소술을 시행하지 않은 25예 중 단 1예의 반대측 경부 재발도 없었다. 따라서 조기 구강설 편평세포암종 N0 경부에 대해서는 동측 경부만의 예방적인 수술적 치료가 필요하리라 사료된다.

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