교신저자：이승훈, 425-020 경기도 안산시 고잔동 516번지  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   수면호흡장애(sleep disordered breathing)란 단순 코골이부터 상기도저항 증후군(upper airway resistance syndrome)을 포함하여 폐쇄성 수면무호흡 증후군(obstructive sleep apnea syndrome)까지 해당되는 수면 장애이다. 수면호흡장애는 소아에서 다양한 이차적인 문제점을 일으킬 수 있다는 점에서 점차 그 중요성이 확대되고 있다.¹⁾²⁾ 소아에서 수면호흡장애를 일으키는 가장 흔한 원인은 편도 및 아데노이드 비대로 이러한 소아는 코골이, 무호흡, 질식, 주간 구호흡 등의 증상을 호소하며, 심한 정도에 따라서 발육 부전, 심부전, 고혈압, 야뇨증 등이 동반될 수 있다.¹⁾³⁾ 또한 학습 능력과 행동 장애에 대한 영향에 있어서도 편도 및 아데노이드 절제술 후 수면호흡장애 소아에서 대조군에 비하여 학업 활동의 의미있는 호전이 있으며, 폐쇄성수면무호흡증으로 진단받은 소아에서 행동 장애의 빈도가 높고 편도 및 아데노이드 절제술 후 그러한 행동 장애가 유의하게 좋아진다는 보고가 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾
   수면호흡장애는 성인은 물론 소아에서도 그 심한 정도에 따라서 이차적인 삶의 질에 영향을 주게 된다.⁷⁾⁸⁾ 소아에서 이러한 삶의 질에 대한 영향은 환자의 보호자에 대한 설문 조사를 통하여 평가할 수 있다. Franco 등은 수면다원검사의 지표 중 호흡장애지수(RDI, Respiratory Disturbance Index)를 이용하여 수면무호흡의 정도에 따라서 수면무호흡증이 있는 소아의 삶의 질을 평가하는데 있어 18가지 항목으로 이루어진 설문인 OSA-18이 작성하기 쉬우며 신뢰도, 정확도가 우수하고 실용적으로 사용될 수 있다고 하였다.⁷⁾ de Serres 등은 6가지 항목으로 된 OSD-6(Obstructive Sleep Disorders-6)도 소아에서 삶의 질을 평가하는데 있어 신뢰할 수 있는 평가 수단이라고 하였다.⁸⁾
   본 연구에서는 편도 및 아데노이드 비대증으로 인하여 수면호흡장애가 의심되는 소아에서 OSA-18과 OSD-6를 한글로 번역한 뒤 우리나라 소아에 맞게 재평가되어 수면과 관련된 삶의 질을 평가할 수 있는 설문 KOSA-18과 KOSA-6를 이용하여, 편도 및 아데노이드 절제술 시행 전후 소아의 삶의 질 변화를 확인하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2004년 1월부터 2005년 2월까지 본원에서 코골이, 수면 중 무호흡, 빈번한 구강 호흡 등의 증상을 호소하여 내원한 4세에서 15세 사이의 소아를 대상으로 하였다. 이들 중 수술적 치료의 대상이 된 폐쇄성 수면호흡장애에 포함시킨 환자는 이학적 검사상 편도 크기가 grade 3+, 4+(편도 전구개궁 사이의 거리에 비하여 편도 사이의 거리가 50% 이상 감소되어 있는 경우)로 비대되어 있고, 측면 부비동 단순 방사선학적 소견상 아데노이드에 의하여 후비강이 75% 이상 좁아져 있는 경우로 하였다. 환자 중 병력과 과거력상 알레르기 비염, 천식, 두개안면 증후군, 신경 근육 질환, 행동 장애, 학습 장애, 정신 질환 등으로 치료를 받은 소아와 보호자가 설문을 작성할 능력이 없는 소아는 대상군에서 제외하였다. 총 50명의 소아였으며 남녀 비는 남자가 36명, 여자가 14명이었고 평균 연령은 8.7세였다. 

설문 작성
   이비인후과 외래에 내원한 대상 환자의 부모에게 소아의 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위한 두 종류의 설문(KOSA-18, KOSA-6)을 나누어 준 후 설문의 내용과 기재 요령을 충분히 설명하였다. 각 설문은 편도 및 아데노이드 절제술 시행 전과 수술 후의 변화를 확인하고자 수술을 하고 최소 3개월 이후에 동일한 설문을 이용하여 추적 검사로 시행하였다.

KOSA-18(Korean Obstructive Sleep Apnea-18 Survey)
   KOSA-18은 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위하여 Franco 등이 보고한 OSA-18(Obstructive Sleep Apnea-18)을 한글로 번역하여 만든 설문이다.⁹⁾ 설문의 적절한 번역 여부 및 의미 전달 여부를 확인하기 위하여 한글과 영어에 능통한 번역자에게 다시 영어로 번역시켜 원문의 OSA-18과 유사한지 여부를 평가하여 적합성을 검증하고, 반복 측정 신뢰성(test-retest reliability)과 내적 일관성(internal consistency)을 측정하여 설문 척도의 신뢰성(reliability)를 확인하였다. KOSA-18는 소아에서 삶의 질에 대한 평가 항목으로 18가지 질문으로 이루어져 있으며, 이 항목들은 수면 상태, 신체적 증상, 정서적 증상, 낮시간의 생활, 보호자 상태의 5가지 소그룹으로 나누어져 있다. 각 항목당 점수는 1점(전혀 없다)부터 7점(항상 있다)으로 총점은 18점에서 126점까지 평가하게 된다(Fig. 1). 

KOSA-6(Korean Obstructive Sleep Apnea-6 Survey)
   KOSA-6은 de Serres 등이 소아 이비인후과 의사, 소아 이비인후과 간호사, 수면호흡장애가 있는 소아의 부모로부터 의견을 모아서 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위하여 만든 OSD-6(Obstructive Sleep Disorders-6)을 한글로 번역한 후 적합성과 신뢰성을 검증한 설문이다.⁹⁾ KOSA-18에 비하여 좀더 간략하게 문항이 정리되어 있어 빠르고 쉽게 작성이 가능한 장점이 있다. 신체 상태, 수면 상태, 언어 및 섭식 상태, 감정 상태, 행동 상태, 보호자 의견의 총 6가지 항목으로 이루어져 있으며 각 항목당 0점(전혀 없었다)부터 6점(항상 있다)로 나뉘어져 있고 총점은 0점에서 36점으로 점수가 낮을수록 보다 나은 삶의 질을 가지는 것으로 평가하게 된다(Fig. 2). 

분  석
   편도 및 아데노이드 절제술 시행 전후의 동일한 환아에서 KOSA-18과 KOSA-6의 점수를 총점과 각 세부 항목 별로 paired t-test를 사용하여 비교하였다. 통계 프로그램은 SPSS V 10.0을 사용하였고 p<.05인 경우에 유의하다고 판정하였다.

결     과

   편도 및 아데노이드 절제술 시행 후 추적 검사로 설문을 시행한 평균 시기는 6.5개월이었다. KOSA-18의 총점수는 술 전 56.29에서 술 후 33.96으로 통계적으로 유의하게 감소되었다(p=0.000)(Table 1). KOSA-6의 총점수 역시 술 전 12.38에서 술 후 4.7로 통계적으로 유의한 감소를 보였다(p=0.000)(Table 2).
   KOSA-18과 KOSA-6의 각 세부 항목별로 수술 전후를 비교해 보면, KOSA-18에서 수면 상태(p=0.000), 신체적 증상(p=0.000), 정서적 증상(p=0.007), 낮시간의 생활(p=0.000), 보호자 상태(p=0.000)의 5가지 모든 항목에서 술 후 통계적으로 유의한 점수의 감소를 보였다(Table 1). KOSA-6에서도 총 6가지 항목 중, 신체 상태(p=0.000), 수면 상태(p=0.000), 언어 섭식 상태(p=0.000), 감정 상태(p=0.001), 행동 상태(p=0.045), 보호자 의견(p=0.000)의 6가지 모든 항목에서 술 후 통계적으로 유의한 점수의 감소를 보였다(Table 2).

고     찰

   편도 및 아데노이드 비대증은 소아에서 흔한 질환 중의 하나이며, 이러한 환자의 치료 방침을 결정하는데 있어 최근에는 반복적인 편도의 염증성 질환보다는 편도 및 아데노이드 비대로 인한 폐쇄성 수면호흡장애가 더 많은 관심을 끌고 있다.¹⁾ 소아에서 수면과 관련된 폐쇄성 수면호흡장애의 원인은 주로 상기도의 폐쇄를 일으키는 해부학적인 요인을 비롯한 여러가지 요인이 복합적으로 관련되어 있다.¹⁾ 특히 이러한 소아에서는 편도 및 아데노이드 비대가 가장 흔한 원인으로 알려져 있고 상기도의 구조적인 폐쇄에 관여하는 편도 및 아데노이드를 제거하게 되면 관련된 대부분의 증상이 호전된다. 그러나 임상적으로 상기도의 면적과 편도 및 아데노이드의 크기에 따른 폐쇄성 수면호흡장애의 관련성에 있어 연관성을 확인하기가 힘들다는 의견도 있어,¹⁰⁾ 이학적 검사상 단순한 편도 및 아데노이드의 크기만으로 수술적 치료를 결정하기 위해서는 수면호흡장애와 관련된 소아의 다양한 상태를 좀더 정확하게 파악할 수 있는 추가적인 검사가 필요하다. 이를 위하여 수면호흡장애가 있는 소아의 경우에 단순 코골이와 감별하기 위하여 수면다원검사를 시행하여 환아를 정확하게 평가하고 치료하는 것이 바람직하다는 의견이 있으나,¹¹⁾ 실제 시행에 어려운 점이 많고 비용면에서 효율적이지 못하며 술 후 호흡기 계통의 합병증에 대한 평가를 위한 기초 자료를 제시하기 위하여 수면다원검사를 정규 검사로 시행하는 데는 이견이 있다.¹²⁾ 소아에서 수면호흡장애가 생활에 미치는 다양한 이차적인 문제를 평가하기 위해서 간단하게 시행할 수 있는 검사로 수면호흡장애와 관련된 소아의 삶의 질에 대한 측정은 치료의 결정에 있어서 도움을 줄 수 있다.
   Franco 등은 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위한 방법으로 보호자에게 시행하는 짧고 쉬운 설문인 OSA-18을 이용하여 수면무호흡증이 소아의 삶의 질에 미치는 영향을 적절히 평가할 수 있다고 하였다.⁷⁾ 이 연구에서는 OSA-18의 점수가 호흡장애지수와 통계적으로 유의한 상관관계를 가지며, 설문의 결과에 따라서 OSA-18의 점수가 60점 미만일 때는 삶의 질에 적은 영향을, 60점 이상 80점 미만일 때는 보통 영향을, 80점 이상일 때는 큰 영향을 미친다고 확인하였다. de Serres 등은 편도 및 아데노이드 비대가 있는 소아에 대한 삶의 질의 평가를 위하여 6가지 항목으로 이루어진 OSD-6가 보다 간단하게 시행할 수 있으며 통계학적으로 신뢰성도 있는 방법이라고 하였다.⁸⁾ 이번 연구에서 사용한 KOSA-18과 KOSA-6은 이들이 제시한 설문을 한국어로 번역하여 우리나라 실정에 맞게 적합성과 신뢰도를 확인한 설문이다. 본 연구의 결과에서 행동 상태에 대한 변화는 다른 항목에 비하여 통계학적으로는 의미가 있으나 그 차이의 변화 정도가 크지 않았다. 이러한 결과는 삶의 질에 대한 설문 작성시 소아의 행동 상태를 표현하는데 있어서 보호자의 방어적인 태도가 관여하기 때문으로 생각된다. 이러한 문제를 보완하기 위한 다른 방법으로 소아에 대한 정보를 가지는 다른 제 3 자, 즉 학교 선생님에 대한 설문이 도움이 될 수 있고, 설문 내용의 조정을 통하여 보호자의 방어적인 성향을 파악하여 도움을 받을 수 있을 것으로 생각되나 설문의 항목 수도 적고 선생님에 대한 설문 내용을 확인하는데 어려움이 있어 보호자에 대한 설문 내용으로 국한하였으며 이러한 점이 본 설문이 가지는 한계라고 생각된다. 
   수면호흡장애가 있는 소아에서 편도 및 아데노이드 절제술을 시행하기 전과 후에 이 설문의 결과를 비교하는 것은, 수술적 치료가 수면호흡장애로 인한 소아의 삶의 질의 변화에 미치는 영향을 알 수 있어, 이러한 소아에 있어서 수술적 치료를 결정하는 데에 도움을 줄 수 있다. 이번 연구에서는 술 전과 술 후 6개월 가량 시기, 즉 단기간 추적 관찰 결과이지만 편도 및 아데노이드 비대가 있는 수면호흡장애 소아에서 삶의 질에 대한 평가를 위하여 시행한 KOSA-18과 KOSA-6 두가지 설문을 통하여 수술적 치료가 수면과 관련된 삶의 질의 호전이 가능하다는 것을 확인할 수 있었다.

결     론

   KOSA-18과 KOSA-6은 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하는 간단하고 빠르며 쉬운 방법으로, 편도 및 아데노이드 비대로 인한 수면호흡장애가 있는 소아에서, 편도 및 아데노이드 절제술을 시행한 후 총점수와 대부분의 세부 항목 점수의 감소를 관찰할 수 있었다. 즉, 이학적 검사로 편도 및 아데노이드 비대가 있으며 수면호흡장애가 의심되는 환아에서 수술로 인하여 수면과 관련된 삶의 질의 호전을 얻을 수 있으며, 이러한 환아에서 술 전 KOSA-18과 KOSA-6으로 평가한 점수가 높은 경우에는 삶의 질의 호전에 편도 및 아데노이드 절제술이 도움을 줄 수 있다.

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