| Home | E-Submission | Sitemap | Editorial Office |  
top_img
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 49(2); 2006 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2006;49(2): 187-193.
Effect of Adenotonsillectomy on Inattention and Hyperactivity in Children with Sleep Disordered Breathing.
Bon Jo Koo, Kyung Hoon Park, Jung June Park, Sun Myung Choi, Soon Uk Kwon, Sang Won Yoon, Young Jin Koo
1Department of Otolaryngology, School of Medicine, Eulji University, Seoul, Korea. sm4329@hanafos.com
2Department of Psychiatry, School of Medicine, Eulji University, Seoul, Korea.
소아에서 편도 및 아데노이드 절제술이 주의력 결핍과 과잉행동에 미치는 영향
구본조1 · 박경훈1 · 박정준1 · 최선명1 · 권순욱1 · 윤상원1 · 구영진2
을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후과학교실1;신경정신과학교실2;
주제어: 폐쇄성 수면장애주의력 결핍과 과잉행동장애편도 절제술아데노이드 절제술.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Sleep disordered breathing (SDB) is a common problem in the otolaryngology clinic and adenotonsillar hypertrophy is thought to be one of the most common etiologic factors. SDB possibly exhibits problems of behavioral regulation, such as inattention, hyperactivity and impulsive behavior. The goal of this study was to assess the effect of adenotonsillectomy on inattention and hyperactivity in children.
SUBJECTS AND METHOD:
We selected 54 pediatric patients with sleep disordered breathing. Adenotonsillectomy was performed for all patients. Adenotonsillar hypertrophy and the degree of SDB were evaluated preoperatively. The degree of inattention and hyperactivity was evaluated by attention deficit hyperactivity disorder rating scale-IV (ADHD RS-IV) before and after surgery.
RESULTS:
ADHD RS-IV score showed significant improvement after the operation in most children with SDB. But the improvement of ADHD RS-IV was not associated with the degree of adenotonsillar hypertrophy. However, much improvement in postoperative ADHD RS-IV was observed with children having higher preoperative ADHD RS-IV and/or SDB scale.
CONCLUSION:
Adenotonsillectomy seems to improve inattention and hyperactivity in most children with SDB. Improvement is more apparent in children with severe sleep disturbance and severe attention deficit and hyperactivity.
Keywords: Sleep disordered breathingAttention deficit hyperactivity disorderTonsillectomyAdenoidectomy

교신저자:최선명, 139-231 서울 노원구 하계 1동 280-1  을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후과학교실
              전화:(02) 970-8276 · 전송:(02) 970-8275 · E-mail:sm4329@hanafos.com

서     론


  
편도 및 아데노이드 비대증은 소아에서 코골이와 무호흡의 주요한 인자로 작용하고 이러한 수면장애는 편도 및 아데노이드 절제술의 적응증이 된다. 그리고 폐쇄성 수면장애(sleep disordered breathing)는 상기도 저항의 정도에 따라 단순 코골이에서부터 심한 수면무호흡증까지의 질병스펙트럼을 포함하고 있다.1) 이는 주간 졸림증이나 학습, 행동, 성장장애 등을 유발할 수 있고, 야뇨증이나 주의력 결핍 과잉행동장애와도 관련된 것으로 보고되고 있다.2)
   평소 외래에 내원하는 환아를 볼 때 가끔 지나치게 신경질적인 반응을 보이거나, 과도하게 몸부림치는 행동을 하는 경우를 보게 된다. 주의력 결핍 과잉행동장애(attention deficit hyperactivity disorder 이하 ADHD)는 부주의함, 과잉행동, 충동성을 특징으로 하는 행동장애로 다양한 원인에 의하여 발생한다. ADHD는 유병율이 학동기 아동 3
~5%의 정도로 발생율이 비교적 높고 학습부진과 품행장애의 원인으로 알려져 있고 치료의 경제적인 부담과 가족 내 스트레스 등으로 사회적인 관심이 집중되고 있다.3) 최근에 주의력 결핍 과잉행동장애 양상이 있는 환아가 폐쇄성 수면장애를 동반하고 있는 경우 수면장애를 치료하면 주의력 결핍과 과잉행동의 호전과 함께 신경정신과적 약물의 투여를 줄일 수 있다고 보고된 바 있고 편도 및 아데노이드 절제술이 환아의 행동변화와 삶의 질에 어떠한 영향을 미치는가에 대한 연구가 지속적으로 이루어지고 있다.4)5)
   본 연구에서는 폐쇄성 수면장애가 있는 소아에서 편도 및 아데노이드 절제술을 통한 수술 후 주의력 결핍과 과잉행동에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 10월부터 2004년 12월까지 코골이나 수면무호흡을 주소로 본원 이비인후과에 내원하여 편도 및 아데노이드 절제술을 시행받은 환아 총 54명을 대상으로 하였다. 이들의 남녀비는 31:23이였고 연령분포는 4세에서 13세까지로 평균 8세였다(SD=2.64).
   수술 전 주의력 문제와 과잉행동의 정도, 편도와 아데노이드의 크기, 그리고 폐쇄성 수면장애의 정도를 평가하였다. 부주의함, 충동성, 과잉행동의 평가에는 한국판 Attention deficit hyperactivity disorder rating scale-Ⅳ(이하 ADHD RS-Ⅳ)를 사용하였으며 수술 후 4주와 8주에 각각 재시행하여 수술 전과 비교하였다(Appendix 1). ADHD RS-Ⅳ는 Dupaul 등에 의해 개발된 아동용 행동 평가 척도로, 5
~18세 아동과 청소년의 ADHD 증상을 평가하기 위해 고안되었고 한국어판 개발 및 표준화가 이루어진 상태이다.6) 설문지는 주의력 결핍에 대한 9문항과 과잉행동에 관한 9문항의 총 18항목으로 구성되어있고 각각의 항목에 대해 부모가 직접 "0=전혀 그렇지 않다"에서 "3=매우 자주 그렇다" 까지로 답변하여 그 총합이 0~54점까지의 분포를 이루고 19이상인 경우 ADHD를 의심할 수 있는 것으로 되어 있다.7)8) 구개편도의 크기는 Brodsky의 분류에 따라 구개 편도가 구인두의 25% 이내를 차지하는 경우를 1도, 25% 이상 50% 이내인 경우를 2도, 50% 이상 75% 이내인 경우를 3도 그리고 75% 이상을 차지하는 경우를 4도로 분류하였다.9) 아데노이드의 크기는 adenoidal nasopharyngeal ratio(AN ratio)를 이용하였다.10) 두개 측면 방사선 촬영상 두개저의 연장선에서 아데노이드 음영의 가장 돌출된 부위까지의 거리를 아데노이드의 크기로 하고 외측익돌판과 비인두가 만나는 부위에서 경구개 후연에 이르는 직선거리를 비인두의 크기로 하여 그 비가 0.55 미만인 경우를 1도, 0.55 이상 0.66 미만인 경우를 2도, 0.66 이상 0.8 미만인 경우를 3도, 그리고 0.8 이상인 경우를 4도로 분류하였다. 폐쇄성 수면장애의 정도를 알아보기 위해서는 sleep disordered breathing(SDB) scale을 사용하였다.2) SDB scale은 총 22가지 증상에 대한 문항으로 구성되어 있으며, 그 증상의 유무에 따라 "0=없다", "1=있다"로 답변하여 총점이 8 이상인 경우 폐쇄성 수면무호흡을 의심할 수 있는 것으로 선별검사로 이용되기도 한다(Appendix 2).
   통계 분석에는 Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis test, 그리고 Wilcoxon signed ranks test를 사용하였고, 유의수준은 0.05로 하였다.

결     과

ADHD RS-Ⅳ의 호전 정도
  
수술 전 ADHD RS-Ⅳ는 11.44(SD=8.82)이었고, 수술 후 4주째 8.97(SD=8.42), 수술 후 8주째 5.76(SD=6.59)으로 유의한 호전을 보였다(p=0.000)(Fig. 1).

수술 전 아데노이드의 크기에 따른 수술 후 ADHD RS-Ⅳ의 호전 정도
  
수술 전 아데노이드의 크기가 1도인 집단(n=13)은 수술 후 8주째 ADHD RS-Ⅳ가 수술 전과 비교하여 8.13(SD=14.20)만큼 호전된 것으로 나타났다. 또한 2도(n=14)는 5.56(SD=6.10), 3도(n=18)는 5.85(SD=8.34), 4도(n=9)는 5.75(SD=6.84)의 호전을 보여 아데노이드의 크기에 따라서 수술 후 ADHD RS-Ⅳ의 호전정도가 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.971)(Table 1).

수술 전 구개편도의 크기에 따른 수술 후 ADHD RS-Ⅳ의 호전 정도
  
아데노이드에서와 같이 구개편도 크기에 따라서 수술 후 8주째 ADHD RS-Ⅳ의 호전정도를 알아보았을 때 1도(n=7)는 6.5(SD=1.7), 2도(n=18)는 1.33(SD=4.17), 3도(n=18)는 6.84(SD=8.0), 4도(n=18)는 6(SD=11.83)의 호전을 보여 구개편도의 크기에 따라서도 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.358)(Table 1).

수술 전 SDB scale에 따른 수술 후 ADHD RS-Ⅳ의 호전 정도
  
수술 전 수면무호흡증을 의심할 수 있는 SDB scale이 8 이상인 집단(n=34)과 8 미만인 집단(n=20)으로 분류하여 수술 후 ADHD RS-Ⅳ의 호전 정도를 비교해 보았다. 그 결과 전자의 경우 수술 후 6.91(SD=6.23)이 호전되었고 후자에서는 4.8(SD=14.13)의 호전을 보여 유의한 차이를 보이지는 않았으나 폐쇄성 수면장애가 심한 경우에 수술 후 ADHD RS-Ⅳ의 호전이 더 큰 경향이 있음을 알 수 있었다(p=0.075)(Table 2).

수술 전 ADHD RS-Ⅳ에 따른 수술 후 ADHD RS-Ⅳ 의 호전 정도
  
ADHD RS-Ⅳ가 19 이상인 집단(n=17)과 19 미만인 집단(n=37)으로 나누어 수술 후 ADHD RS-Ⅳ의 호전 정도를 비교해 보았다. 그 결과 전자인 경우 수술 후 15.43(SD=12.4)이 호전되었고 후자에서는 3.93(SD=6.4)의 호전을 보여 술전 주의력 결핍과 과잉행동이 더 심한 경우가 술후 보다 크게 호전된 결과를 보였다(p=0.006)(Table 2).

고     찰

   일반적으로 소아에서 편도 및 아데노이드 비대는 폐쇄성 수면장애의 중요한 원인 중의 하나로 여겨진다. 폐쇄성 수면장애에는 전체 소아의 12%에서 나타나며 수면시 폐포 환기 혹은 수면 주기의 변화가 없는 일차성 코골이에서부터 무호흡 혹은 저호흡을 동반한 폐쇄성 수면무호흡증까지를 포함한다.11)12)
   폐쇄성 수면장애가 신경인지에 미치는 영향에 대하여, 저산소증 혹은 수면의 분절과 나아가 염증반응이나 화학반응에 의한 중추신경세포의 손상에 기인하는 것으로 알려져 있고 경한 수면장애로도 행동장애를 보인다는 보고가 있었다.1)13)14) Beebe 등에 의하면 행동장애 뿐만 아니라 학습능력에도 영향을 주어 297명의 학업능력이 부족한 학동기 아동 중에 54명(18%)이 폐쇄성 수면장애의 소견을 보였고 폐쇄성 수면장애의 치료시 학업능력의 호전을 보고하기도 하였다.15)
   ADHD는 학동기 소아에서 3
~5%의 유병율을 보이나 아직까지 그 정확한 원인은 알려져 있지 않고 부주의함, 과잉행동 및 충동성을 특징으로 하며 중추신경자극제 등의 약물치료와 함께 인지행동치료, 놀이치료, 행동치료 등의 다양한 비약물적 치료를 한다.3) ADHD의 선별검사로서 총 18문항으로 된 설문 형식의 검사인 ADHD RS-Ⅳ는 타당도가 매우 높은 것으로 알려져 있으며 그 총점이 19점 이상일 경우 일차적으로 ADHD의 가능성을 의심할 수 있다.4)16)17) 폐쇄성 수면장애가 있는 환아들에서 인지행동장애 뿐만 아니라 주의력 결핍과 과잉행동의 경향이 비교적 높은 것으로 알려져 있으며 폐쇄성 수면장애에 의한 과도한 주간 졸음도 이러한 주의력 결핍과 과잉행동의 경향과 연관된 것으로 보고되어 있다.3)4) 이외에도 폐쇄성 수면장애 환아에 대하여 수면장애를 치료하였을 때 주의력 결핍과 과잉행동의 호전을 보였다는 여러 보고가 있으나 반면 이와 상반된 보고도 있다.16)17)18) 주의력 결핍과 과잉행동장애의 소아에서 수면장애에 대한 수면주기의 분석, 중추신경자극제에 대한 수면단계의 영향, 약물 치료의 효과 등이 보고되어 있지만 아직까지 편도 및 아데노이드의 비대로 인한 수면장애와 주의력 결핍과 과잉행동의 관계에 대하여 알려진 바는 없다.
   본 연구에서는 코골이 및 수면무호흡이 있는 환아들에 대하여 ADHD RS-Ⅳ를 이용하여 주의력 결핍과 과잉행동에 대하여 호전 양상을 알아 보았다. 그 결과 폐쇄성 수면장애 증상을 지닌 환아들에게서 편도 및 아데노이드 수술 전후로 주의력 결핍과 과잉행동의 경향이 유의하게 호전되어 수술을 통한 폐쇄성 수면장애의 개선이 환아에 대하여 행동변화 즉 주의력과 과잉행동의 호전을 유도한 것으로 생각된다. 하지만 편도나 아데노이드의 크기와는 관련이 없었다. 이는 소아에서 폐쇄성 수면장애의 원인이 대부분 구개편도 및 아데노이드 비대에 기인하지만 각각의 개별적인 영향이 아니고 복합적으로 작용하여 폐쇄성 수면장애를 호전시키는 것으로 생각한다. 그리고 수술을 포함한 위약(placebo) 효과가 수술 후 설문조사에 바이어스로 작용하였을 수도 있어 이번 연구에서 보완해야 할 문제이며, 좀더 다양한 인자에 대한 연구가 필요하리라 생각한다. 수술 전 ADHD RS-Ⅳ이나 SDB scale이 높은 경우에서 수술 후 주의력 결핍과 과잉행동 증상이 더 많이 호전되는 경향을 보였는데, 이것은 폐쇄성 수면장애가 주의력 결핍이나 과잉행동과의 관련성을 시사하는게 아닐까 생각한다.
   본 연구에서는 폐쇄성 수면장애의 정도를 수면다원검사를 통하지 않고 주관적인 증상을 토대로 한 설문검사에 의존하여 판단하였고, 장기간의 추적관찰을 시행하지 못한 점 등의 한계가 있었다. 하지만 폐쇄성 수면장애의 개선이 행동장애의 교정에 기여하는 바가 있음을 확인하였고 앞으로의 연구에 도움을 줄 수 있으리라 기대한다.

결     론

   폐쇄성 수면장애를 갖고 있는 대부분의 환아에서 편도 및 아데노이드 절제술은 주의력 결핍과 과잉행동의 경향을 호전시키는 결과를 보였다. 특히 수술 전 폐쇄성 수면장애 정도나 주의력 결핍과 과잉행동의 정도가 더 심할수록 행동장애의 호전 정도가 크게 나타났다.


REFERENCES

  1. Hunt CE. Neurocognitive outcomes in sleep-disordered breathing. J Pediatr 2004;145:430-2.

  2. Koo SK, Goh EK, Choi CH, Song CY, Kim HK, Lee CH, et al. Impact of adenotonsillar hypertrophy on child personality and behavior. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46:959-64.

  3. Cohen-Zion M, Ancoli-Israel S. Sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): A review of naturalistic and stimulant intervention studies. Sleep Med Rev 2004;8:379-402.

  4. Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE, Panahi P, Pituch KJ, Dahl RE, et al. Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics 2002;109:449-56.

  5. De Serres LM, Derkay C, Sie K, Biavati M, Jones J, Tunkel D, et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:489-96.

  6. Kim YS, So YK, Noh JS, Choi NK, Kim SJ, Koh YJ. Normative data on the Korean ADHD rating scales (K-ARS) for parents and teacher. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2003;42:352-9.

  7. Kim JW, Park KH, Choi MJ. Screening for attention deficit/hyperactivity disorder in community mental health services for children. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2004;43:200-8.

  8. So YK, Noh JS, Kim YS, Ko SG, Koh YJ. The reliability and validity of Korean parent and teacher ADHD rating scale. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2002;41:283-9.

  9. Chae SW, Choi G, Hwang KS, Lee DJ, Choi CS, Hwang SJ. The incidence and clinical symptoms of palatine tonsillar hypertrophy in elementary school children. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43:1342-5.

  10. Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: Adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR Am J Roentgenol 1979;133:401-4.

  11. Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 1998;102:616-20.

  12. Owens J, Opipari L, Nobile C, Spirito A. Sleep and daytime behavior in children with obstructive sleep apnea and behavioral sleep disorders. Pediatrics 1998;102:1178-84.

  13. Gottlieb DJ, Chase C, Vezina RM, Heeren TC, Corwin MJ, Auerbach SH, et al. Sleep-disordered breathing symptoms are associated with poorer cognitive function in 5-year-old children. J Pediatr 2004;145:458-64.

  14. Chervin RD, Clarke DF, Huffman JL, Szymanski E, Ruzicka DL, Miller V, et al. School performance, race, and other correlates of sleep-diordered breathing in children. Sleep Med 2003;4:21-7.

  15. Beebe DW, Gozal D. Obstructive sleep apnea and the prefrontal cortex: Towards a comprehensive model linking nocturnal upper airway obstruction to daytime cognitive and behavioral deficits. J Sleep Res 2002;11:1-16.

  16. Johnstone SJ, Tardif HP, Barry RJ, Sands T. Nasal bilevel positive airway pressure therapy in children with a sleep-related breathing disorder and attention-deficit hyperactivity disorder: Effects on electrophysiological measures of brain function. Sleep Med 2001;2:407-16.

  17. Ali NJ, Pitson D, Stradling JR. Sleep disordered breathing: Effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological functioning. Eur J Pediatr 1996;155:56-62.

  18. Sangal RB, Sangal JM. Rating scales for inattention and sleepiness are correlated in adults with symptoms of sleep disordered breathing syndrome, but not in adults with symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Sleep Med 2004;5:133-5.
     

Editorial Office
Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery
103-307 67 Seobinggo-ro, Yongsan-gu, Seoul 04385, Korea
TEL: +82-2-3487-6602    FAX: +82-2-3487-6603   E-mail: kjorl@korl.or.kr
About |  Browse Articles |  Current Issue |  For Authors and Reviewers
Copyright © Korean Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. All rights reserved.                 developed in m2community
Close layer
prev next