서     론

   만두경부암은 전 세계적으로 6번째로 많이 발생하는 악성종양¹⁾으로 치료에 있어서 가장 중요한 예후인자는 원격전이를 제외하면 경부 림프절의 전이 유무이다.²⁾ 일반적으로 림프절 전이가 존재하는 경우 약 50% 정도의 생존율 감소를 초래하며,³⁾⁴⁾ 양측 혹은 반대측 전이가 있을 시에는 대략 20% 내외로 생존율이 격감한다.⁵⁾ 또한 임상적으로 경부 림프절 전이가 의심되지 않더라도 잠재 전이율이 약 30%로 보고됨에 따라 원발 병소와 함께 경부 림프절에 대한 적절한 치료가 무엇보다 중요하다 하겠다.⁶⁾
   경부 림프절 전이에 대한 치료로써 지난 1세기 동안 보편적으로 시행되고 있는 방법 중 하나는 경부 절제술이며, 그 근간은 근치적 경부 절제술(radical neck dissection)이다. 그러나, 이 술식이 필연적으로 초래하는 부신경의 술 후 기능적 장애의 대한 관심은 경부 림프절 분포의 해부학적 지식과 림프절 전이 양상에 대한 확대되는 지식과 맞물려 근치적 경부 절제술을 점차 변형적 경부 절제술(modified radical neck dissection), 선택적 경부 절제술(selective neck dissection)로 대체하게 하였으며,^7)8)9)10)11) 근래에는 분자 생물학적 진단 방법^12)13)14)과 파수꾼 림프절 조직검사(sentinel lymph node biopsy)^15)16)17)18)의 도움으로 더욱 정확한 림프절 전이의 탐지가 가능해짐에 따라 초 선택적 경부 절제술(superselective neck dissection)의 시도까지, 절제의 범위가 극단적으로 제한되고 있다.¹⁹⁾ 이와 같은 보존적 개념의 치료 방법은 비단 수술적 측면 뿐만 아니라 방사선 치료에도 적용되어 방사선 물리학의 이론적, 기술적 발달과 함께 일률적인 조사범위의 고식적인 방사선 치료(conventional radiotherapy)로부터 탈피하여 정상 조직엔 더욱 제한적이면서 종양엔 더 파괴적인, 특정 경부 범위만을 조사하는 세기 조절 방사선치료(intensity-modulated radiotherapy)의 발전 또한 가능하게 하였다.²⁰⁾

경부 절제술의 역사적 배경

   근치적 경부 절제술로 대변되는 현대적 개념의 경부 절제술이 처음 제안된 것은 1906년 미국 의학협회지(JAMA, Journal of American Medical Association)에 132명의 환자에게서 시행된 근치적 경부 절제술의 종양학적 결과가 Crile에 의해 발표되면서부터이나,²¹⁾ 두경부암에서의 경부 림프절 전이의 중요성 및 치료 방법이 모색되기 시작한 것은 훨씬 이전의 일이다. 암세포의 림프절 전이에 대한 개념이 이미 17세기 초에 Aselli에 의해 제안되었고, 19세기 중반 Chelius²²⁾가 언급한 "…the neighbouring lymphatics and glands become hard and painful once the growth in the mouth has spread to the submaxillary gland, complete removal of the disease is impossible"이란 표현을 통해 알 수 있듯이, 이미 두경부암의 경부 림프절 전이를 인식 하고 있었으나, 실재적인 치료는 불가능한 것으로 간주되었다. 그러나 이후 Warren등²³⁾이 구강암의 경부 치료로써 악하선 절제의 필요성을 주장하였고, 1880년 Kocher²⁴⁾는 2개의 삼분기 피부 절개선을 이용해서 구강 설암의 치료로써 악하선 및 상 경정맥 림프절 절제술을 보고하였으며, Butlin등²⁵⁾도 1885년 설암의 경부 치료로써 전체 경부 림프절은 아니지만 반드시 상 경정맥 림프절 절제의 필요성을 강조하여 경부 림프절에 대한 실재적인 수술적 치료가 시도되었다. 결국 이를 바탕으로 체계적으로 전체 경부 림프절의 치료를 일괴(en bloc)의 개념으로 처음 접근한 의사가 바로 Cleveland Clinic의 George Washington Crile 이었다(Fig. 1).
   통상적으로 알려진 경부 절제술의 기념비적인 논문인 "Excision of cancer of the head and neck-With a special reference to the plan of dissetion based on one hundred and thirty-two operations"가 1906년 JAMA에 발표되기²¹⁾ 전에 그는 이미 1905년 Transactions of the Southern Surgical and Gynecological Association에 9 pages 분량의 discussion으로 "On the surgical treatment of cancer of the head and neck-With a summary of one hundred and twenty-one operations performed upon on hundred and five patiens"라는 제목의 논문을 발표하였다.²⁶⁾ 이 논문에서 그는 근치적 경부 절제술의 술기를 소개하면서 두경부암의 경부 림프절 치료로써 흉쇄 유돌근, 내경정맥, 부신경, 악하선, 견갑설골근을 포함한 모든 경부 림프절의 일괴 절제술을 주장하였다. 또한 그는 종양 전이의 가장 중요한 부위로써 내경 정맥을 인식함으로써 다른 어떤 구조보다 이 혈관의 절제술을 강조하였다. 1906년 JAMA에 실린 논문이 이 논문과의 차이점은 본질적인 내용 변화 없이 단지 연구대상 환자수가 11명 더 증가한 것에 불과하였다. 한가지 재미있는 사실은 1906년에 발표되었던 132명에 대한 경부 절제술의 결과 중 실재로 근치적 경부 절제술에 해당되는 환자는 오직 36명에 불과하였고, 나머지 96명은 오늘날 상견갑설골 경부 절제술과 비슷한 개념의 보존적 경부 절제술에 해당한다는 점이다. 어찌보면 본인이 인식했건 안했건 보존적인 선택적 경부 절제술도 Crile 자신에 의해서 이미 시행되고 있었다. 어쨌든 이 2편의 논문으로 말미암아 Crile은 유방암 치료로 근치적 유방 절제술(radical mastectomy)을 처음 시도하여 현대 외과학 아버지의 한명으로 불리는 Halsted에 견주어 근치적 경부 수술의 아버지로 불리게 되었으며, 근치적 경부절제술은 이후 Blare, Brown등에 의해 더욱 발전되다가 Memorial Sloan Kettering 암센터 두경부 분야의 책임자였으며 오늘날 두경부 종양 수술의 아버지라 불리우는 Hayes Martin에 의해 1951년 Cancer지에 종양학적 결과가 보고된 후 두경부암 경부 수술의 지침서로 인정되었다.²⁷⁾
   그러나, 근치적 경부 절제술은 그 종양학적 우수성에도 불구하고 치명적인 술 후 합병증을 초래하였는데 그 대표적인 예가 부신경 절단에 따른 견갑근 기능 장애였다.²⁸⁾ 이로 말미암아 술 후 환자들은 만성 어깨 통증, Winging of Scapula 및 미용장애 등으로 고통을 호소하는 바 이를 극복하기 위한 새로운 경부 림프절 치료 방법이 모색되기 시작했다.²⁹⁾
   이와 같은 노력은 유럽과 미국에서 1980년 초까지 서로 독자적으로 근치적 경부 절제술을 대체하는 또 다른 경부 절제술의 발전으로 나타났는데, 이를 처음 언급한 이는 1963년 Argentina의 외과의사인 Suarez였다.³⁰⁾ 그는 경부 림프절은 근육, 혈관, 다른 경부의 내장 장기와는 분리되어 근막(fascia)의 구획(compartment)안에만 존재한다는 해부학적 지식을 바탕으로 중요한 경부 구조의 불필요한 희생없이 경부의 모든 림프절을 제거할 수 있다는 기능적 경부 절제술(functional neck dissection)을 처음으로 제시하였다.³⁰⁾ 그러나 불행히도 스페인어로 논문이 발간된 이유³⁰⁾로 전 세계적으로 일반화되지 못하고, 일부 유럽에서만 시행되는 한계를 가지고 있다가 비로소 Suarez에게서 수술을 전수받은 Italy의 외과의인 Ettore Bocca에 의해 1980년 초에 영어권에 소개되어 현재와 같이 보편화 되기 시작했다.^31)32)33)34)
   근치적 경부 절제술의 단점을 극복하고자 했던 또다른 노력은 Alando Ballantyne과 Robert Byers로 대표되는 MD Anderson group에 의해 시도 되었다. 이들은 이미 1960년대부터 변형적 경부 절제술과 선택적 경부 절제술이 종양학적으로 근치적 경부 절제술에 버금가는 안전성이 있음을 인지하고 실재로 폭넓게 시행하였다.³⁵⁾ 마침내 이런 시행들을 거쳐 1990초에 Shah로 대표되는 Memorial Sloan Kettering Cancer Center로부터 여러 원발 부위 두경부암의 경부 림프절 전이에 관한 대단위 환자군의 논문들이 발표됨으로써 오늘날과 같이 보편화된, 선택적 경부 절제술이 시행되게 되었다.^2)36)37)38)

경부 림프절의 해부학적 분류

   1622년에 Aselli에 의해 이미 유선혈관(lacteal vessel)이라 명명되면서 림프계의 존재가 인식되었고, 1875년 Sappey등에 의해 신체 전체의 림프계 지도가 작성되었으나, 현대적 개념의 해부학적 관점에서 두경부 림프절에 대한 묘사 및 림프계의 흐름에 대한 연구는 20세기 초에 이르러서 Rouviere에 의해 본격화 되었다.³⁹⁾
   그러나, 현재 사용되고 있는 경부 림프절의 해부학적 분류 단위는 Rouviere의 분류로 대표되는 해부학적 분류가 아닌 매우 단순한 개념인 'level'에 의한 분류이다. 이 개념은 1930년 이래로 Memorial Sloan Kettering Cancer Center에서 사용되어 오던 것으로 1991년 The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Committee for Head and Neck Surgery and Oncology에서 약간의 수정을 거쳐 공식 제안 된 후 현재 전 세계적으로 인정되고 있는 분류방법으로 모든 연구가 이를 기준으로 발표되고 있다.⁴⁰⁾⁴¹⁾ 총 6개의 level로 분획되지만 실재적으로 이들 level 각각을 분명히 구분 해주는 림프절 자체의 해부학적 또는 생리학적 구조가 존재하는 것은 아니며 단지 다른 해부학적 구조에 의해 단순히 위치만을 나누고 있는 방법이다.⁴²⁾
   Level I은 이하삼각(submental triangle) 및 악하삼각(submandibular triangle)에 분포하는 림프절군이고, Level II에서 IV까지는 내경 정맥의 뇌기저부와 쇄골의 범위까지 위, 아래로 분포하는 림프절군이며, Level V에는 Virchow’s node라 불리는 scalene군과 상 쇄골위 림프절 군이 포함된 림프절군이다. 마지막으로 Level Ⅵ는 전경 림프절로써 전후두 림프절(prelaryngeal lymph node), 전기관 림프절(pretracheal lymph node) 및, 측기관 림프절(paratracheal lymph node)등을 함유한다. 최근에는 이들 level을 더욱 세분화하여 A와 B로 각각 표시하기도 하는데 level I은 이복근의 전가지를 기준으로, level II는 부신경을 기준으로, level V은 견갑설골근을 기준으로 각각 A, B로 세분한다. 구체적인 경부 level은 Table 1과 Fig. 2에 나타내었다.

경부 림프절 전이 양상

   경부 림프절로의 전이는 두피, 호흡·소화 기관의 점막, 침샘, 그리고 갑상선등 두경부의 어느 부위에서도 가능하다.⁴³⁾ 종양의 경부 림프절 전이 양상 역시 Lindberg,⁴⁴⁾ Byers등⁴⁵⁾의 MD Anderson group과 Shah등^36)37)38)의 Memorial group에 의해 주로 발표되었는데, 결론은 전이가 순차적으로 발생함으로써 예측 가능하다는 것이다.⁴⁶⁾ 즉 원발병소에 가장 가까이 위치하는 림프절(first echelon node)로의 전이가 먼저 발생한 후 점차 차례대로 더 멀리 존재하는 림프절로 종양이 침습 되며, 도약전이는 매우 드물게 발생한다. 따라서 원발병소에서 가장 멀리 위치하는 level IV나 V에 림프절 전이가 존재할 시 더 진행된 질환으로 재발이 빈번하고 예후가 더 불량하다는 사실을 충분히 예측할 수 있다.⁴²⁾
   경부 전이의 구체적 level은 원발 병소의 위치에 따라 다르다. Table 2에 원발 부위별 빈번히 전이가 발생되는 경부 level을 표시 하였다. 구강암의 경우 level I, II, III로, 후두암과 하인두암의 경우엔 level II, III, IV로 전이되는 사실에는 이견이 없다.⁴⁷⁾⁴⁸⁾ 다만 구강 설암의 경우에는 level IV의 도약전이가 관찰되어 이 종양의 경우에는 level IV까지 경부 절제의 범위를 확장하여야 한다는 의견도 있다.⁴⁹⁾ 그러나, 앞서 언급한 원발병소와는 달리 구인두암의 경우에는 아직도 저자마다 다른 의견을 나타낸다. Spiro등⁵⁰⁾과 Vartanian등⁵¹⁾은 supraomohyoid neck level(I~III)의 제거를 주장한 반면, Shah등³⁶⁾이나 Byers등⁴⁵⁾은 lateral neck level(II~IV)의 절제를 주장하였다. 우리나라는 오직 severance 병원의 자료가 유일한데, 후자의 입장, 즉 lateral neck dissection이 합당함을 주장하였다.⁵²⁾

경부 림프절 전이의 위험 인자

   경부 림프절 전이는 원발병소의 위치 및 크기, T 병기, 종양의 침습 깊이, 종양의 조직형태학적 특징에 따라 그 위험도가 다르다.⁵³⁾ 종양이 구강에서 구인두로, 구인두에서 하인두로 원발병소가 좀 더 뒤에 위치 할수록 경부 전이는 빈번하여 구순암의 경우 전이율은 평균 10%에 불과하나 구강설은 25%, 구인두는 55%의 전이율을 보이며, 하인두의 경우에는 65%에 달한다.⁴³⁾ 또한 같은 원발병소라 할지라도 분획(subsite)에 따라 전이 위험도가 달라 구강암의 경우 설암이, 구인두암의 경우엔 편도와 설기저부암이 다른 부위의 암보다 높은 경부 전이의 빈도를 가진다.⁵³⁾ 이외에 종양의 크기 및 크기가 큰 영향을 미치는 T 병기가 전이에 미치는 영향은 주지의 사실이다. 즉, 크기가 클수록 종양의 강한 침습성을 반영하기 때문이며, 예를 들어 설암의 경우 T병기가 1기에서 4기로 진행될수록 전이 빈도는 30, 50, 70, 80%로 증가한다.⁵⁴⁾ 또한 종양의 침습 깊이가 중요한 전이 인자이다.⁵⁵⁾ Patel 등⁵³⁾은 설암의 경우 침습 깊이가 8 mm 이상의 경우에는 40% 이상의 높은 경부 잠재전이가 있음을 보고하였다. 이밖에 침습적(infiltrative) 종양이 돌출형(exophytic) 종양보다, 조직학적 악성도가 높은 종양일수록, 경부전이는 더 빈번히 발생한다.⁵⁶⁾

경부 림프절 전이의 술전 진단

   현재 술전에 이용되는 경부 전이 유무를 판단하는 검사 방법은 촉진, 초음파, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상 및 요즈음 각광받는 PET등이 있다. 그러나, 병리학적 검사를 통한 결과는 임상적 경부 병기의 약 30%에서 병기가 축소되며(understage), 8% 정도는 과병기(overstage)를 나타내어,⁵⁷⁾ 현재 사용되는 방법으로 술 전에 경부 병기를 정확히 알기에는 아직까지 한계가 많으며, 이들을 대신한 방법 중 하나로 가장 최근에 시도되는 파수꾼 림프절 조직검사는 아직까지 연구성과가 보고되는 단계에 머물고 있다.
   촉진이 가장 간편히 외래에서 시행할 수 있는 방법이나. 시행자의 숙련도, 환자의 신체적 상태 및 전 치료의 유무에 따라 영향을 많이 받고, 민감도 및 특이도가 높지 않으며(60~70%), 위 음성율이 51%까지 이른다.^58)59)60) CT scan또는 MRI는 위 음성율이 90%, 민감도가 대략 80% 정도에 이르고, 원발 부위와 경부 전이의 병기를 동시에 평가 할 수 있는 장점은 물론, 특히 경동맥을 포함한 기타 림프절 주변의 중요 구조와의 관계를 통해 치료 방침의 결정에 도움을 주기 때문에 가장 널리 사용되지만, 림프절의 조영 증가 또는 장·단경 비율과 같은 전이를 의심할 수 있는 다른 형태학적 양성인자들을 참고하더라도 최소 림프절 크기가 5 mm 이상이어야만 탐지가 가능하다는 단점이 있다.⁶¹⁾ 미세 흡인검사를 동반한 초음파 검사는 민감도가 약 95%, 특이도가 약 98%로 다른 여타의 검사에 비해 우월하나 숙련된 병리 의사가 요구되고, CT나 MRI처럼 전이 림프절과 주위구조와의 해부학적 연관관계를 알기는 어렵다.⁶²⁾⁶³⁾ 최근에 각광받고 있는 PET도 CT scan과 함께 영상을 얻을시(PET-CT scan)에 90% 이상의 민감도 및 정확한 해부학적 위치를 파악 할 수 있는 큰 장점이 있으나, 아직까지 고가의 검사비로 인해 모든 환자에게 일차 검사로써 일률적으로 적용하기에는 무리가 따른다.⁶⁴⁾
   따라서, 결론적으로 단독의 검사방법으로서는 한계가 많으므로 각 검사의 장·단점을 숙지하여 상황에 알맞은 진단 방법을 택해야 하며, 필요에 따라서는 복합 시행하는 것이 올바르다 하겠다. 아마도 대부분의 기관에선 일차적으로 CT 또는 MRI를 이용하고, 해석이 애매 모호할 경우에는 미세 흡인 검사를 동반한 초음파 검사를 추가 시행하는 것이 일반적인 모습인 듯 하다.
   종양이 림프계를 따라 전이될 때 가장 먼저 전이되는 림프절이 있고, 이 림프절을 거쳐 다른 림프절로 순차적인 종양의 전이가 이루어진다는 이론하에, 가장 먼저 전이되는 림프절(파수꾼 림프절)의 술 중 조직검사를 통해 전이 유무를 판단하여 치료방침을 결정하는 검사방법이 파수꾼 림프절 조직검사이다.⁶⁵⁾ 즉, 술 전 Lymphoscintigraphy와 술 중 gamma probe를 이용해 각 종양의 원발 부위별로 경부의 파수꾼 림프절의 위치를 탐지하고 이를 조직 검사하여 전이가 있는 경부의 경우에는 치료적 경부 절제술을 시행하고, 미세 전이가 없는 경우에는 특별한 경부의 치료 없이 경과 관찰하는 방법이다.⁶⁶⁾
   상피성 흑색종⁶⁷⁾과 유방암⁶⁸⁾에서 특히 많은 연구가 이루어지고 있으며 최근에는 두경부암 영역에서 많은 연구 및 보고가 발표되고 있다. Taylor등⁶⁹⁾은 구강 및 구인두암에서 파수꾼 림프절에 전이가 없을 경우 경부 절제술 시료를 통한 조사에서 나머지 림프절 군에도 전이가 없어 이 검사가 100% 음성 예측값을 보인다고 보고하였고, Ross등⁷⁰⁾은 파수꾼 림프절에 전이가 없던 경우에 경부 절제술을 시행하지 않고 관찰만 한 28예중 오직 1예에서만 경부 재발을 보였다고 보고하였다. 또한 이 검사를 이용하면 고 위험의 전이 가능성을 지닌 림프절의 조직검사를 실시한다는 점 이외에 면역 조직검사 및 분자 생물학적 진단기법을 이용하여 통상의 경부 시료의 병리검사보다 더 높고 정확하게 종양 전이의 탐지가 가능함에 따라 결과적으로 선택적 경부 절제술이 가지는 70%의 불필요한 과치료(overtreatment)를 피할 수 있다는 크나큰 기대를 불러 일으켰다. 그러나, 저자들과 사용되는 탐지방법에 따라 파수꾼 림프절의 위치확인의 용이성이 상이하고, 무엇보다 가장 큰 단점은 파수꾼 림프절에 전이가 없을 경우 다른 림프절 군에도 전이가 없다고 확신 할 수 없는 종양의 도약 전이 빈도의 가능성이 많게는 13%까지 보고되고 있어 아직까지 경부전이의 확실한 진단 방법으로 인정되기에는 한계가 있다.⁷¹⁾⁷²⁾

경부 림프절의 병기 및 예후인자

   현재 널리 사용되고 있는 경부 림프절 병기는 2002년 발표된 AJCC와 UICC 분류법으로 Table 3에 구체적으로 표시하였다. 그러나 이 분류법의 한계는 경부 병기를 단순히 전이 림프절의 크기로만 나누었다는 점이다. 즉, 림프절 전이의 예후인자 중에는 크기 이외에 전이 림프절의 수와 위치, 림프절의 고착 유무, 피막외 확산의 유무, 혈관 및 신경조직의 주위 침범, 주위 결합조직 형성(desmoplasia), 림프절내의 종양 색전(emboli)의 존재 또한 중요하게 예후에 영향을 미치기 때문이다.⁷³⁾⁷⁴⁾ 이 중 가장 중요한 요소는 피막외 확산의 유무로써, 경부 병기가 진행 할수록 그 빈도가 높아지며, 피막외 확산이 존재 할 수록 경부재발 및 원격전이가 빈번하다.⁷⁵⁾

경부 절제술의 분류

   현재 공식적으로 쓰이는 경부 절제술의 분류는 American Academy of Otolaryngology/Head and Neck Surgery에서 1991년에 발표되어 최근 2002년에 개정된 분류법으로 다음과 같이 크게 4가지로 나눈다.⁴⁰⁾⁴¹⁾ 근치적 경부 절제술, 변형적 근치 경부 절제술, 선택적 경부 절제술, 마지막으로 확장형 경부 절제술이다. 그러나, 똑 같은 수술임에도 불구하고 서로 다른 용어가 혼재되어 사용되기도 하는데, 예를 들면 근치적 경부 절제술, 변형적 근치 경부 절제술 및 확장형 경부 절제술을 선택적 경부 절제술과 비교하여 포괄적 경부 절제술(comprehensive neck dissection)이라 불리우기도 하며, 잠재전이가 의심되어 시행하는 경부 절제술을 예방적 경부 절제술(elective neck dissection)이라 하고, 임상적 경부전이가 의심되는 경우에 시행하는 경부 절제술을 치료적 경부 절제술(therapeutic neck dissection)이라고 부르기도 한다. 뒤에서 언급되겠지만 대부분의 예방적 경부 절제술은 선택적 경부 절제술이나 이 두 용어가 동의어는 결코 아니다. 다시 말하면 예방적 경부 절제술의 한 방법이 선택적 경부 절제술로 전자가 더 포괄적인 의미라 하겠다.
   앞에서 언급 했듯이 이 중 모든 경부 절제술의 근간이 되는 술식은 근치적 경부 절제술로, 나머지는 이를 변형한 술식에 해당한다. 변형적 근치 경부 절제술은 근치적 경부 절제술에서 통상적으로 제거되는 부신경, 흉쇄유돌근, 내경정맥과 같은 비 림프절 구조를 하나이상 보존하는 경우의 술식을 말하는 것으로 크게 3가지로 소분류하고 있다. 제 1형식은 위에 언급한 3가지 구조물 중 부신경만을 보존하는 경우를 말하며, 제 2 형식은 부신경 및 흉쇄 유돌근을 보존하는 경우를 말하고, 제 3 형식은 세 구조 모두를 보존하면서 level I에서 V까지의 모든 림프절을 제거하는 술식을 말한다. 선택적 경부 절제술이란 근치적 경부 절제술에서 제거되는 level I에서 V까지의 경부 level중 일부 level은 보존하는 술식으로 상견갑설골 경부 절제술(supraomohyoid neck dissection, level I, II, III), 외측 경부 절제술(lateral neck dissection, level II, III, IV), 후외측 경부 절제술(posterolateral neck dissection, level II, III, IV, V, suboccipital node), 그리고 중심 경부 절제술(central neck dissection, level VI)로 크게 4가지로 분류된다. 확장형 경부 절제술은 근치적 경부 절제술로 제거되는 통상의 구조외에 피부, 광경근(platysma), 뇌신경, 이복근(digastric muscle), 내·외 경동맥 및 후인두 림프절과 같은 다른 림프절등을 추가적으로 제거하는 술식을 말한다.

근치적 경부 절제술
   근치적 경부 절제술(Fig. 3)의 정의는 부신경, 흉쇄유돌근, 내경정맥, 악하선을 함께 포함하여 일측 경부 level I에서 V까지의 모든 경부 림프절을 제거하는 술식으로 경계는 위로 하악골의 하변, 아래로 쇄골, 내측으로 설골, 흉골설골근 및 반대측 이복근의 전가지, 그리고 외측으로는 승모근의 전연이다. 오늘날에는 일반적으로 시행되진 않지만 다음과 같은 적응증에는 여전히 경부치료의 표준 술식으로 간주되고 있다.²⁴⁾
   ① Upper neck N3 disease
   ② Bulky metastatic disease near the spinal accessory nerve
   ③ Tumor directly involving the spinal accessory nerve
   ④ Recurrent disease in the neck after previous dissection
   ⑤ Recurrent disease in the neck after previous radiation therapy
   ⑥ Involvement of platysma or skin
   ⑦ Clinical signs of gross extranodal disease
   ⑧ Clinically palpable multiple nodes, especially if near the accessory nerve (N2b, N2c)
   ⑨ Salvage surgery in patients after chemo-radiation therapy, especially in those who presented with bulky or level II nodal disease

변형적 경부 절제술
   변형적 근치 경부 절제술(Figs. 4, 5 and 6)의 정의는 앞에서 언급했듯이 근치적 경부 절제술에서 통상적으로 제거되는 부신경, 흉쇄유돌근, 내경정맥과 같은 비림프절 구조를 하나이상 보존하는 경우의 술식이다. 세가지 형식중 환자의 술 후 삶의 질과 가장 관련이 많은 구조물은 부신경이며,⁷⁶⁾ 제 1 형식이 근치적 경부 절제술과 비슷한 종양학적 치료 성적을 보고 하였다.^32)77)78) 따라서 3가지 형식 중 부신경만을 보존하는 제 1 형식이 오늘날 임상적으로 전이 림프절이 촉진되는 경부의 치료로 가장 폭넓게 사용되고 있지만 경부 림프절 전이를 동반한 갑상선암의 경부 치료로는 제 3 형식이 표준 치료로 시행 되고 있다.⁵³⁾

선택적 경부 절제술
   근치적 경부 절제술에서 제거되는 경부 level I에서 V중 일부의 경부 림프절군만을 선택적으로 제거하는 경부 절제술로써 일반적으로 임상적 경부 병기가 N0인 환자 중 잠재전이의 가능성이 높은 경부의 정확한 병기결정 및 치료적 개념으로 시행되나, 최근에는 부분적으로 임상적 병기가 N+인 경우에 있어서도 술 후 방사선 치료와 동반하여 전이 림프절이 존재하는 위치에 따라 확장, 실시되기도 한다.⁷⁹⁾⁸⁰⁾

병기 결정 및 진단적 목적의 선택적 경부 절제술
   임상적인 경부 전이가 없는 환자라 할지라도 약 30%에서 실재적인 잠재전이가 발견된다.⁶⁾ 앞에서 언급했듯이 현재 술전에 이용되는 촉진, 초음파, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상, 미세침 흡인검사 및 최근들어 PET등과 같이 다양한 진단 방법들 중 어느 하나 잠재전이를 탐지하는데 만족할만한 민감도 및 특이도를 보여주지 못한다. 또한 이들 검사들로 잠재전이의 유무뿐 아니라 예후에 중요한 영향을 미치는 피막외 확산, 혈관 및 신경조직의 주위 침범등 다른 병리학적 인자들을 파악하는 것은 더욱 불가능 하다. 또한, 최근에 발달된 분자 생물학적 연구 기법을 이용하여 잠재 전이와 관련된 원발병소의 여러 종양표지자들의 연구가 활발히 진행되고 또한 주목할만한 연구성과들이 발표되고 있으나, 일정성 없이 너무나도 다양한 변이가 존재하여 일률적으로 적용하기에는 아직 무리가 있다. 또한 가장 최근에는 이전까지 생존율과 밀접한 관련이 있는 것으로 알려진 p53, Rb, cyclin D1, 및 E-cadherin등의 발현유무가 경부 전이와는 실재로 아무런 연관이 없다는 보고도 있다.⁸¹⁾ 따라서 아직까지는 선택적 경부 절제술을 통해서만 경부에 대한 준임상적인(subclinical) 또는 준병리적인(subpathological) 정보를 제공받을 수 있으며, 이를 통해 보다 정확한 예후의 예측과 추가적인 술 후 방사선치료의 시행여부 결정에 도움을 받을 수 있다.

N0 경부의 치료 목적의 선택적 경부 절제술
   잠재전이가 높은 원발병소의 N0 경부에 예방적 경부 절제술이 필요하다는 인식은 현재의 비 침습적인 전이의 탐지 방법이 비효율적이고 예방적 치료를 하지 않은 후 재발 했을시 구제율이 매우 떨어진다는 후향적 연구결과와 더불어 변형적 경부 절제술이 가지는 술 후 부신경의 기능 손상에 대한 삶의 질 저하에 대한 관찰에서 출발하였다. 현재까지 N0경부에 대해 예방적 경부 절제술의 종양학적 의의에 관해 전향적 무작위 추출방법으로 연구된 논문은 오직 3편이다. 첫째가 Kligerman 등⁸²⁾이 시행한 67명의 조기 구강설과 구강저암 환자의 경부치료의 결과로써 예방적 경부 절제술을 시행한 환자군에서는 12%에서 경부 재발한 반면 경과 관찰만 한 환자군에서는 39%의 경부재발이 발생하였고, 3.5년 추적 관찰한 생존율에 있어서도 전자가 72%인데 반해 후자는 49%에 불과하였다. 나머지 2편의 논문⁸³⁾⁸⁴⁾은 모두 다기관 연구로써 Brazilian Head and Neck Cancer Study Group에서 시행한 변형적 경부 절제술과 선택적 경부 절제술과의 종양학적 치료 결과의 비교 보고이다. 이 연구들은 두 수술 방법간에 경부 재발 및 생존율이 통계학적 차이가 없음을 보여주었다. 따라서 현재는 원발병소에 대한 초 치료를 수술로 결정했다면 잠재전이의 가능성이 높은 임상병기 환자의 N0경부에 대해서는 선택적 경부 절제술을 반드시 시행하여야 한다라는 주장에는 거의 이견이 없다.

N+ 경부의 치료 목적의 선택적 경부 절제술
   N0 경부의 예방적 절제술로서의 선택적 경부 절제술의 의의에 대해서는 거의 이견에 없는데에 비해 N+ 경부의 치료적 개념의 선택적 경부 절제술에 대해서는 아직까지 의견의 일치를 이루지는 못했다. 최근에 보고된 2편의 논문은⁸⁵⁾⁸⁶⁾ 술 후 방사선 치료가 함께 이루어 진다면 임상적 경부 병기가 N1일지라도 전이 림프절 위치가 level I 또는 II에 위치하는 경우 선택적 경부 절제술을 시행한 환자군과 변형적 경부 절제술을 시행한 환자군 사이에 경부 재발율 및 생존율에 차이가 없음을 보여 선택적 경부 절제술의 치료적 개념까지로의 확장 가능성을 보여 주었다. 그러나 임상적 전이가 있는 경부의 림프절 전이 흐름이 임상적 전이가 없는 경우의 흐름과 일치하지 않을 수도 있기 때문에 전이가 없을 때의 선택적 경부 범위를 일률적으로 적용하기 어렵고, 지금까지 무작위 전향적 연구가 없으며, 또한 후향적 연구라도 대단위 환자군의 연구 보고가 아직 없어, 어떠한 결론을 내리기엔 아직은 무리가 있는 듯 하다.

선택적 경부 절제술의 종류

상견갑설골 경부 절제술 또는 확장형 상견갑설골 경부 절제술
   원발부위가 구강암이며 N0인 경부에 시행하는 술식으로 경부 level I, II, 그리고 III을 제거한다(Fig. 7). 특히 구강설암의 경우 비교적 높은 빈도의 도약 전도를 이유로 level IV도 경부 절제술에 포함하여 실시하는 확장형 상견갑설골 경부 절제술이 시행되기도 한다(Fig. 8). 대개는 병변측만을 시행하나 구강저암의 경우와 같이 중앙에 근접한 종양이나 편측에 존재하는 종양이라도 임상적 T3이상의 병기에서는 양측으로 시행하는 것이 바람직하다.⁸⁷⁾

외측 경부 절제술
   원발부위가 진성대를 제외한 후두암이나 하인두암의 N0 경부에서 시행되는 술식이다(Fig. 9). 조기 병기라 할지라도 높은 경부 전이율 및 반대측 경부 전이율로 일반적으로 양측으로 경부 절제술을 시행하며, 하인두암과 성문아래로 진행된 후두암의 경우에는 level VI까지 이 술식에 포함시켜 시행하기도 한다. 하인두암과는 달리 구인두암의 절제 경부 level에 대해서는 앞서 언급했듯이 아직 논란의 여지가 있다.

후외측 경부 절제술
   후두피(posterior scalp) 및 후경부에 발생하는 피부암 N0경부의 예방적 치료로서 시행된다. Level II, III, IV, V와 함께 후이개 림프절(postauricular lymph node)및 후두하 림프절(suboccipital lymph node)를 제거한다(Fig. 10). 우리나라의 경우 다른 경부 절제술에 대한 논문 빈도와는 달리 후외측 경부 절제술에 대한 논문은 증례형식의 1편만이 보고⁸⁸⁾되었는데, 이는 피부암의 빈도 자체가 적기도 하지만, 일차 진단 자체가 이비인후과의사 보다 피부과 또는 성형외과 의사에게 이루어지다보니 단순히 원발 병소의 종양절제만을 시행하는 경우가 대부분으로, 예방적 후외측 경부 절제술의 중요성이 간과되는데 더 큰 이유가 있는 듯하다. 따라서 상기 다른 과와의 긴밀한 협의 진료가 무엇보다 중요하다 하겠다.

중심 경부 절제술
   이 술식은 원발 병소가 갑상선, 경부 기관(cervical trachea), 경부 식도(cervical esophagus), 및 성문하 침범을 보이는 후두와 하인두에서 발생한 악성종양일 때 시행되는 술식으로 종격동까지 진행된 경우 위 술식을 확장해서 상 종격동 림프절 절제술도 같이 시행할 수 있다(Fig. 11).

확장형 경부 절제술
   근치적 경부 절제술로 제거되는 통상의 구조 이외의 근육, 신경, 혈관 및 림프절등을 추가적으로 제거하는 술식을 말한다(Fig. 12). 주로 제거되는 구조로써 근육으로는 이복근의 후가지 및 경상설골근, 신경으로는 설하신경 및 미주신경, 혈관으로는 내·외 경동맥, 림프절로는 후인두 림프절, 측인두 림프절, 전후두 림프절, 측안면 림프절(perifacial lymph node)및 상종격동 림프절(superior mediastinal lymph node)등이 있다. 이 중 임상적으로 특히 의미가 있는 림프절은 후인두 림프절이다. 그 이유는 일반적인 이학적 검사로 진단하기 어렵고, 통상적인 경부 절제술의 범위에 포함시키지 않을 뿐더러 재발시 치료가 매우 어려워 예후에 큰 영향을 주기 때문이다.⁸⁹⁾ 구인두 및 하인두암에서 10%내외의 전이 빈도를 보이며, 원발부위가 비인강암, T2이상의 구인두암, 하인두암 및 경부식도암에서 반드시 예방적 치료 범위에 포함시켜야하고, 술전에 임상적 전이가 의심될 경우에는 적극적인 후인두림프절 절제술의 시행이 필요하다.⁹⁰⁾

초선택적 경부 절제술

   근치적 경부 절제술을 대체한 선택적 경부 절제술이 전자에 비해 술 후 합병증의 빈도를 극도로 낮추었다고 하나 완전히 자유로울 수는 없다. 특히 술 중 외관적으로 부신경을 보존하더라도 많게는 60%까지 기능의 약화가 초래된다. 이와 같은 이유는 경부 level II의 분획중 하나인 IIb의 림프절 절제를 위해 필요한 부신경의 과도한 견인 및 지혈에 따른 허혈(ischemia)로 말미암은 것이다. 이와 같은 문제 인식에서 level IIb 림프절군의 전이 빈도에 관한 연구의 필요성이 제기되었고, 지금까지 각각의 원발 부위에 대한 전이율이 보고되었다(Table 4).^{91)92)93)94)95)96)97)98)99)} 결론적으로 거의 모든 원발부위에서 임상적으로 전이가 없는 경부에서는 level IIb의 절제를 생략할 수 있다. 그러나 임상적으로 전이가 의심되는 경부에 대해서는 높은 빈도의 전이를 나타내어 철저한 절제가 요구된다.⁹⁷⁾⁹⁸⁾
   또 하나의 절제 생략 가능성이 조심스레 언급되고 있는 경부 level은 level IV이다. Shah²⁾는 후두암의 경부 level IV의 잠재 전이율이 24%로 보고함으로써 예방적 선택적 경부 절제술의 범위에 level IV를 반드시 포함시킬 것을 주장하였으나 최근에는 이와 상반된 보고가 많이 발표되고 있다. Zinis등¹⁰⁰⁾은 238명의 N0 성문상부 편평세포암종의 환자에서 시행한 외측 경부 절제술 결과, level IV의 잠재 림프절 전이를 3%로 보고하였다. Lee등¹⁰¹⁾도 비슷한 전이율을 보고하였으며, Tu등¹⁰²⁾은 N0 성문 상부 편평세포암종 환자 155명에 대해 선택적 경부 level II만의 절제를 시행한 결과, 최소 5년 이상의 추적 기간 동안 10명(6.5%)의 환자에서만 경부 재발을 보였다고 발표하였다. 더욱이 최근에 발표된 2편의 전향적 연구^103)104)는 경부 병기가 N0인 후두암의 예방적 외측 경부 절제술에서 level IV의 생략 가능성을 높였다. 그러나, 향 후 이와 같은 초 선택적 경부 절제술이 보편화되기 위해서는 level IIb 및 IV가 실재적으로 생략된 환자군의 전향적인 종양학적 연구 결과가 필요할 것으로 생각된다.

항암 약물요법 및 방사선 치료 후 경부 절제술

   지난 10년간 두경부암의 초치료로써 항암 화학 요법과 방사선 치료의 단독 혹은 병합치료의 사용 빈도가 과거에 비해 크게 증가하였다. 조기 구인두암과 하인두암의 경우가 특히 해당된다.^105)106) 위에서 언급된 원발 부위 종양의 특징 중 하나는 원발병소의 병기가 조기암이라 할지라도 이미 많은 경우 진행된 경부 림프절 전이가 있다는 점이다.¹⁰⁷⁾ 임상적 경부 전이가 없는 경우 예방적인 경부 방사선 치료만으로 충분하였으나, 진행된 경부병기의 경우에는 치료 후 부분적 관해만 이루어질 가능성이 높다. 이럴 경우 추가적인 경부 절제술을 통한 구제 치료를 시행하여야 하는 점엔 이의가 없다. 문제는 치료 결과 완전 관해로 판명난 경우 경부에 대한 계획된 구제 수술 시행 유무의 결정에 있다. 임상적으로 완전 관해가 이루어진 경우라 할지라도 31%까지 병리학적 미세 전이가 남는다는 보고¹⁰⁸⁾가 있고 또한 현재까지 이런 미세전이의 가능성을 예측할 만한 여타의 확실한 임상인자나 영상진단 방법이 없는 실정이다. 최근에 각광받는 PET scan 조차 잔존하는 미세전이의 음성 예측율이 겨우 14%에 불과하다.¹⁰⁹⁾ 아직까지 정설은 아니나 최근 보고들에 의하면 일반적으로 N2이상의 경부 병기는 완전 관해를 이루었다 하더라도 예방적으로 경부 절제술을 시행하는 것이 생존율을 보다 높일 수 있다라는 점에 동의하는 듯 하다.^110)111)112) 이때, 시행되는 예방적 경부 절제술의 범위는 선택적 경부 절제술 더 나아가 초 선택적 경부 절제술도 가능하다는 보고가 있으나,¹¹³⁾ 정상적인 림프절 흐름의 경로가 항암치료 혹은 방사선 치료로 인해 바뀔 수 있으므로 수술적 초치료시의 기존의 예측된 림프절 전이 양상과 동일하게 판단하는 것은 무리가 있을 듯 하며 아직까진 최소한 변형적 경부 절제술을 시행 하는 것이 일반적이다. 이점에 있어서는 향후 좀 더 많은 증례의 전향적인 결과가 요구된다.

결     론

   경부 절제술은 두경부암의 경부치료에 있어서 표준이 되는 치료로써 최초로 시도됐던 근치적 경부 절제술은 주요 구조의 기능적 보존을 통한 향상된 삶의 질에 대한 고민과 더불어 종양의 생물학적 특성, 전이 림프절의 흐름 및 양상, 그리고 수술 기법의 발달과 함께 이제는 거의 모든 경우 변형적 경부 절제술 및 선택적 경부 절제술로 대체되었다. 더욱이 최근에는 절제되는 경부 level을 더욱 축소한 초 선택적 경부 절제술이 시도되고 있다. 앞으로 파수꾼 림프절 조직검사를 포함한 여타의 술 전 검사 방법의 개발 및 발전이 지속된다면, 지금은 단지 동물 및 사체실험에 그치고 있으나, 가까운 장래엔 어쩌면 단 하나의 경부 level만을 절제하는 내시경적 경부 절제술¹¹⁴⁾이 보편화 된 세상이 도래 할 지도 모른다.
   그러나 절대 간과하지 말아야 하는 사실은 이 모든 보존적 수술은 반드시 종양학적 안전성이 먼저 확보되어야 함을 잊어서는 안된다.
　

KJC18:

1. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51:15-36.

2. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160:405-9.

3. Grandi C, Alloisio M, Moglia D, Podrecca S, Sala L, Salvatori P, et al. Prognostic significance of lymphatic spread in head and neck carcinomas: Therapeutic implications. Head Neck Surg 1985;8:67-73.

4. Spiro RH, Alfonso AE, Farr HW, Strong EW. Cervical node metastasis from epidermoid carcinoma of the oral cavity and oropharynx. A critical assessment of current staging. Am J Surg 1974;128:562-7.

5. Myers EN, Fagan JJ. Treatment of the N+ neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Clin North Am 1998;31:671-86.

6. Houck JR, Medina JE. Management of cervical lymph nodes in squamous cell carcinomas of the head and neck. Semin Surg Oncol 1995;11:228-39.

7. Hosal AS, Carrau RL, Johnson JT, Myers EN. Selective neck dissection in the management of the clinically node negative neck. Laryngoscope 2000;110:2037-40.

8. Mira E, Benazzo M, Rossi V, Zanoletti E. Efficacy of selective lymph node dissection in clinically negative neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:279-83.

9. Kerrebijn JD, Freeman JL, Irish JC, Witterick IJ, Brown DH, Rotstein LE, et al. Supraomohyoid neck dissection. Is it diagnostic or therapeutic? Head Neck 1999;21:39-42.

10. Byers RM, Clayman GL, McGill D, Andrews T, Kare RP, Roberts DB, et al. Selective neck dissections for squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract: Patterns of regional failure. Head Neck 1999;21:499-505.

11. Ambrosch P, Kron M, Pradier O, Steiner W. Efficacy of selective neck dissection: A review of 503 cases of elective and therapeutic treatment of the neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:180-7.

12. Brennan JA, Mao L, Hruban RH, Boyle JO, Eby YJ, Koch WM, et al. Molecular assessment of histopathological staging in squamous cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995;332:429-35.

13. Hamakawa H, Fukizumi M, Bao Y, Sumida T, Onishi A, Tanioka H, et al. Genetic diagnosis of micrometastasis based on SCC antigen m RNA in cervical lymph nodes of head and neck cancer. Clin Exp Metastasis 1999;17:593-9.

14. Brennan JA, Sidransky D. Molecular staging of head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Metastasis Rev 1996;15:3-10.

15. Cho KJ, Kim MS, Kim JH, Sun DI, Cho SH. Clinical effectiveness of intraoperative sentinel node biopsy in N0 tongue cancers: A preliminary report. Korean J Otolaryngol 2003;46:502-7.

16. Werner JA, Dunne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Lippert BM, Moll R, et al. Sentinel node detection in N0 cancer of the pharynx and larynx. Br J Cancer 2002;87:711-5.

17. Mozzillo N, Chiesa F, Botti G, Caraco C, Lastoria S, Giugliano G, et al. Sentinel node biopsy in head and neck cancer. Ann Surg Oncol 2001;8:103-5.

18. Mamelle G. Selective neck dissection and sentinel node biopsy in head and neck squamous cell carcinomas. Recent Results Cancer Res 2000;157:193-200.

19. Coskun HH, Erisen L, Basut O. Selective neck dissection for clinically N0 neck in laryngeal cancer: Is dissection of level IIb necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:655-9.

20. Puri DR, Chou W, Lee N. Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers. Am J Clin Oncol 2005;28:415-23.

21. Crile GW. Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 1906;47:1780-6.

22. Chelius JM, South JF. A system of surgery. Tr. From the German and accompanied with additional notes and observations by John F. South. Philadelphia: Lea & Blanchard;1847. Vol. III, p.515.

23. Warren JC. Surgical observations on tumours, with cases and operations. London: John Churchill;1839.

24. Shaha AR. Radical neck dissection. Oper Tech Gen Surg 2004;6:72-82.

25. Butlin HT. Disease of the tongue. London: Cassell & Co;1885.

26. Crile GW. On the surgical treatment of cancer of the head and neck-with a summary of one hundred and twenty-one operations performed upon one hundred and five patients. Trans South Surg Gynecol Assoc 1905;18:108-27.

27. Martin H, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan WG. Neck dissection. Cancer 1951;4:441-9.

28. Patten C, Hillel AD. The 11th nerve syndrome. Accessory nerve palsy or adhesive aspsulitis? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:215-20.

29. van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF, Plukker JT, Rooden burg JL. Shoulder complaints after neck dissection; Is the spinal accessory nerve involved? Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41:7-11.

30. Suarez O. El problema de las metastasis linfaticas y alejadas del cancer de laringe e hipofaringe. Rev Otorrinolaringol 1963;23:83-99.

31. Bocca E. Supraglottic laryngectomy and functional neck dissection. J Laryngol Otol 1966;80:831-8.

32. Bocca E, Pignataro O. A conservation technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967;76:975-87.

33. Bocca E, Pignataro O, Sasaki CT. Functional neck dissection. A description of operative technique. Arch Otolaryngol 1980;106:524-7.

34. Bocca E, Pignataro O, Oldini C. Cappa C. Functional neck dissection: An evaluation and review of 843 cases. Laryngoscope 1984;94:942-5.

35. Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: A therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516-9.

36. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990;66:109-13.

37. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1990;12:197-203.

38. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:432-5.

39. Rouviere H, Tobies MJ. Anatomy of the human lymphatic system. Ann Arbor, MI: Edwards Brothers;1938.

40. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions R, Pruet C. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:601-5.

41. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, et al. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751-8.

42. Ferlito A, Robbins KT, Shaha AR, Pellitteri PK, Kowalski LP, Gavilan J, et al. Current considerations in neck dissection. Acta Otolaryngol 2002;122:323-9.

43. Harish K. Neck dissection: Radical to conservative. World J Surg Oncol 2005;3:21.

44. Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446-9.

45. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988;10:160-7.

46. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP, Clayman G, et al. Elective and therapeutic selective neck dissection. Oral Oncol 2006;42:13-24.

47. Wong RJ, Rinaldo A, Ferlito A, Shah JP. Occult cervical metastasis in head and neck cancer and its impact on therapy. Acta Otolaryngol 2002;122:107-14.

48. Ferlito A, Buckley JG, Shaha AR, Rinaldo A. Contemporary important considerations in diagnosis and treatment of head and neck cancer. Acta Otolaryngol 2002;122:115-20.

49. Ferlito A, Mannara GM, Rinaldo A, Politi M, Robiony M, Costa F. Is extended selective supraomohyoid neck dissection indicated for treatment of oral cancer with clinically negative neck? Acta Otolaryngol 2000;120:792-5.

50. Spiro JD, Spiro RH, Shah JP, Sessions RB, Strong EW. Critical assessment of supraomohyoid neck dissection. Am J Surg 1988;156:286-9.

51. Vartanian JG, Pontes E, Agra IM, Campos OD, Goncalves-Filho J, Carvalho AL, et al. Distribution of metastatic lymph nodes in oropharyngeal carcinoma and its implications for the elective treatment of the neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:729-32.

52. Choi EC, Koh YW, Kim CH, Kim SH. Cervical lymph node metastasis of squamous cell carcinoma of the oropharynx. Korean J Otolaryngol 2001;44:512-6.

53. Patel KN, Shah JP. Neck dissection: Past, present, future. Surg Oncol Clin N Am 2005;14:461-77.

54. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY, Spiro JD, Gnecco CA, Strong EW. Predictive value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and floor of mouth. Am J Surg 1986;152:345-50.

55. O'Brien CJ, Lauer CS, Fredricks S, Clifford AR, McNeil EB, Bagia JS, et al. Tumor thickness influences prognosis of T1 and T2 oral cavity cancer-but what thickness? Head Neck 2003;25:937-45.

56. Shah JP. Head and neck surgery. 2nd edition. Barcelona, Mosby-Wolfe;1996. p.352-92.

57. DeSanto LW, Holt JJ, Beahrs OH, O'Fallon WM. Neck dissection: is it worthwhile? Laryngoscope 1982;92:502-9.

58. Curtin HD, Ishwaran H, Mancuso AA, Dalley RW, Caudry DJ, McNeil BJ. Comparison of CT and MRI imaging in staging of neck metastases. Radiology 1998;207:123-30.

59. Hao SP, Ng SH. Magnetic resonance imaging versus clinical palpation in evaluating metastasis from head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:324-7.

60. van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol 2000;33:230-8.

61. Alberico RA, Husain SHS, Sirotkin I. Imaging in head and neck oncology. Surg Oncol Clin Am 2004;13:13-35.

62. Frable MA, Frable WJ. Fine-needle aspiration biopsy revisited. Laryngoscope 1982;92:1414-8.

63. Peters BR, Schnadig VJ, Quinn FB Jr, Hokanson JA, Zaharopoulos P, McCracken MM, et al. Interobserver variability in the inter-pretation of fine-needle aspiration biopsy of head and neck masses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1438-42.

64. Jabour BA, Choi Y, Hoh CK, Rege SD, Soong JC, Lufkin RB, et al. Extracranial head and neck: PET imaging with 2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose and MR imaging correlation. Radiology 1993;186:27-35.

65. Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, Camilleri IG, Bessent RG, et al. The first international conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer and adoption of a multicenter trial protocol. Ann Surg Oncol 2002;9:406-10.

66. Koch WM, Choti MA, Civelek AC, Eisele DW, Saunders JR. Gamma probe-directed biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:455-9.

67. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.

68. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-401.

69. Taylor RJ, Wahl RL, Sharma PK, Bradford CR, Terrell JE, Teknos TN, et al. Sentinel node localization in oral cavity and oropharynx squamous cell cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:970-4.

70. Werner JA, Dunne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Lippert BM, Moll R, et al. Sentinel node detection in N0 cancer of the pharynx and larynx. Br J Cancer 2002;87:711-5.

71. Civantos FJ, Gomez C, Duque C, Pedroso F, Goodwin WJ, Weed DT, et al. Sentinel node biopsy in oral cavity cancer: Correlation with PET scan and immunohistochemistry. Head Neck 2003;25:1-9.

72. Mamelle G. Selective neck dissection and sentinel node biopsy in head and neck squamous cell carcinomas. Recent Results Cancer Res 2000;157:193-200.

73. Fagan JJ, Collins B, Barnes L, D'Amico F, Myers EN, Johnson JT. Perineural invasion in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:637-40.

74. Olsen KD, Caruso M, Foote RL, Stanley RJ, Lewis JE, Buskirk SJ, et al. Primary head and neck cancer. Histopathologic predictors of recurrence after neck dissection in patients with lymph node involvement. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1370-4.

75. Jose J, Coatesworth AP, Johnston C, MacLennan K. Cervical node metastases in squmous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: The significance of extracapsular spread and soft tissue deposits. Head Neck 2003;25:451-6.

76. Rogers SN, Ferlito A, Pellitteri PK, Shaha AR, Rinaldo A. Quality of life following neck dissections. Acta Otolaryngol 2004;124:231-6.

77. Andersen PE, Shah JP, Cambronero E, Spiro RH. The role of comprehensive neck dissection with preservation of the spinal accessory nerve in the clinically positive neck. Am J Surg 1994;168:499-502.

78. Molinari R, Cantu G, Chiesa F, Grandi C. Retrospective comparison of conservative and radical neck dissection in laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:578-81.

79. Gourin CG. Is selective neck dissection adequate treatment for node-positive disease? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1431-4.

80. Traynor SJ, Cohen JI, Gray J, Andersen PE, Everts EC. Selective Neck dissection and the management of the node-positive neck. Am J Surg 1996;172:654-7.

81. Rodrigo JP, Suarez C, Ferlito A, Devaney KO, Petruzzelli GJ, Rinaldo A. Potential molecular prognostic markers for lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma. Acta Otolaryngol 2003;123:100-5.

82. Kligerman J, Lima RA, Soares JR, Prado L, Dias FL, Freitas EQ, et al. Supraomohyoid neck dissection in the treatment of T1/T2 squamous cell carcinoma of oral cavity. Am J Surg 1994;168:391-4.

83. Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. Results of a prospective trial on elective modified radical classical versus supraomohyoid neck dissection in the management of oral squamous cell carcinoma. Am J Surg 1998;176:422-7.

84. Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. End results of a prospective trial on elective lateral neck dissection vs type III modified radical neck dissection in the management of supraglottic and transglottic carcinomas. Head Neck 1999;21:694-702.

85. Muzaffar K. Therapeutic selective neck dissection: A 25-year review. Laryngoscope 2003;113:1460-5.

86. Kowalski LP, Carvalho AL. Feasibility of supraomohyoid neck dissection in N1 and N2a oral cancer patients. Head Neck 2002;24:921-4.

87. Koo BS, Lim YC, Lee JS, Choi EC. Management of contralateral N0 neck in oral squamous cell carcinoma. Head Neck. in press.

88. Choi EC, Koh YW, Lee SY, Kim HJ, Kim DY. A case of recurred squamous cell carcinoma on scalp using a extended posterolateral neck dissection. Korean J Otolaryngol 1999;42:664-8.

89. Choi EC, Lim YC, Koh YW, Hong WP. Retropharyngeal lymph node dissection. Korean J Otolaryngol 2000;43:406-10.

90. Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A. Retropharyngeal lymph node metastasis from cancer of the head and neck. Acta Otolaryngol 2002;122:556-60.

91. Talmi YP, Hoffman HT, Horowitz Z, McCulloch TM, Funk GF, Graham SM, et al. Patterns of metastases to the upper jugular lymph nodes ("the submuscular recess"). Head Neck 1998;20:682-6.

92. Silverman DA, El-Hajj M, Strome S, Esclamado RM. Prevalence of nodal metastases in the submuscular recess (level IIb) during selective neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:724-8.

93. Coskun HH, Erisen L, Basut O. Selective neck dissection for clinically N0 neck in laryngeal cancer: Is dissection of level IIb necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:655-9.

94. Lim YC, Song MH, Kim SC, Kim KM, Choi EC. Preserving level IIb lymph nodes in elective supraomohyoid neck dissection for oral cavity squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1088-91.

95. Corlette TH, Cole IE, Albsoul N, Ayyash M. Neck dissection of level IIb: Is it really necessary? Laryngoscope 2005;115:1624-6.

96. Elsheikh MN, Mahfouz ME, Elsheikh E. Level IIb lymph nodes metastasis in elective supraomohyoid neck dissection for oral cavity squamous cell carcinoma: A molecular-based study. Laryngoscope 2005;115:1636-40.

97. Lim YC, Lee JS, Koo BS, Choi EC. Level IIb lymph node metastasis in laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope. In press.

98. Lee SY, Lim YC, Song MH, Lee JS, Koo BS, Choi EC. Level IIb lymph node metastasis in elective neck dissection of oropharyngeal squamous cell carcinoma. Oral Oncol. In press.

99. Koybasioglu A, Uslu S, Yilmaz M, Inal E, Ileri F, Asal K. Lymphatic metastasis to the supraretrospinal recess in laryngeal squmous cell carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:96-9.

100. Redaelli de zinis LO, Nicolai P, Tomenzoli D, Ghizzardi D, Trimarchi M, Cappiello J, et al. The distribution of lymph node metastases in supraglottic squamous cell carcinoma: Therapeutic implications. Head Neck 2002;24:913-20.

101. Lee NK, Goepfert H, Wendt CD. Supraglottic laryngectomy for intermediate-stage cancer: UT MD Anderson Cancer Center experience with combined therapy. Laryngoscope 1990;100:831-6.

102. Tu GY. Upper neck (level II) dissection for N0 neck supraglottic carcinoma. Laryngoscope 1999;109:467-70.

103. Khafif A, Fliss DM, Gil Z, Medina JE. Routine inclusion of level IV in neck dissection for squamous cell carcinoma of the larynx: Is it justified? Head Neck 2004;26:309-12.

104. Lim YC, Choi EC, Lee JS, Koo BS, Song MH, Shin HA. Is dissection of level IV absolutely necessary in elective lateral neck dissection for clinically N0 laryngeal carcinoma? Oral Oncol 2006;42:101-6.

105. Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, Amdur RJ, Hinerman RW, Villaret DB, et al. Squamous cell carcinoma of the oropharynx: Surgery, radiation, or both. Cancer 2002;94:2967-80.

106. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A, Collette L, Sahmoud T. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: Preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer Phase III trial. J Natl Cancer Inst 1996;13:890-9.

107. Lim YC, Lee SY, Lim JY, Shin HA, Lee JS, Koo BS, et al. Management of contralateral N0 neck in tonsillar squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2005;115:1672-5.

108. Wang SJ, Wang MB, Yip H, Calcaterra TC. Combined radiotherapy with planned neck dissection for small head and neck cancer with advanced cervical metastases. Laryngoscope 2000;110:1794-7.

109. Rogers JW, Greven KM, McGuirt WF, Keyes JW Jr, Williams DW 3rd, Watson NE, et al. Can post-RT neck dissection be omitted for patients with head and neck cancer who have a negative PET scan after definitive radiation therapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:694-7.

110. Reddy AN, Eisele DW, Forastiere AA, Lee DJ, Westra WH, Califano JA. Neck dissection followed by radiotherapy or chemotherapy for small primary oropharynx carcinoma with cervical metastasis. Laryngoscope 2005;115:1196-200.

111. McHam SA, Adelstein DJ, Rybicki LA, Lavertu P, Esclamado RM, Wood BG, et al. Who merits a neck dissection after definitive chemoradiotherapy for N2-N3 squamous cell head and neck cancer? Head Neck 2003;25:791-8.

112. Frank DK, Hu KS, Culliney BE, Persky MS, Nussbaum M, Schantz SP, et al. Planned neck dissection after concomitant radiochemotherapy for advanced head and neck cancer. Laryngoscope 2005;115:1015-20.

113. Robbins KT, Doweck I, Samant S, Vieira F. Effectiveness of superselective and selective neck dissection for advanced nodal metastases after chemoradiation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:965-9.

114. Dulguerov P, Leuchter I, Szalay-Quinodoz I, Allal AS, Marchal F, Lehmann W, et al. Endoscopic neck dissection in human cadavers. Laryngoscope 2001;111:2135-9.
     　

1. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51:15-36.

2. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160:405-9.

3. Grandi C, Alloisio M, Moglia D, Podrecca S, Sala L, Salvatori P, et al. Prognostic significance of lymphatic spread in head and neck carcinomas: Therapeutic implications. Head Neck Surg 1985;8:67-73.

4. Spiro RH, Alfonso AE, Farr HW, Strong EW. Cervical node metastasis from epidermoid carcinoma of the oral cavity and oropharynx. A critical assessment of current staging. Am J Surg 1974;128:562-7.

5. Myers EN, Fagan JJ. Treatment of the N+ neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Clin North Am 1998;31:671-86.

6. Houck JR, Medina JE. Management of cervical lymph nodes in squamous cell carcinomas of the head and neck. Semin Surg Oncol 1995;11:228-39.

7. Hosal AS, Carrau RL, Johnson JT, Myers EN. Selective neck dissection in the management of the clinically node negative neck. Laryngoscope 2000;110:2037-40.

8. Mira E, Benazzo M, Rossi V, Zanoletti E. Efficacy of selective lymph node dissection in clinically negative neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:279-83.

9. Kerrebijn JD, Freeman JL, Irish JC, Witterick IJ, Brown DH, Rotstein LE, et al. Supraomohyoid neck dissection. Is it diagnostic or therapeutic? Head Neck 1999;21:39-42.

10. Byers RM, Clayman GL, McGill D, Andrews T, Kare RP, Roberts DB, et al. Selective neck dissections for squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract: Patterns of regional failure. Head Neck 1999;21:499-505.

11. Ambrosch P, Kron M, Pradier O, Steiner W. Efficacy of selective neck dissection: A review of 503 cases of elective and therapeutic treatment of the neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:180-7.

12. Brennan JA, Mao L, Hruban RH, Boyle JO, Eby YJ, Koch WM, et al. Molecular assessment of histopathological staging in squamous cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995;332:429-35.

13. Hamakawa H, Fukizumi M, Bao Y, Sumida T, Onishi A, Tanioka H, et al. Genetic diagnosis of micrometastasis based on SCC antigen m RNA in cervical lymph nodes of head and neck cancer. Clin Exp Metastasis 1999;17:593-9.

14. Brennan JA, Sidransky D. Molecular staging of head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Metastasis Rev 1996;15:3-10.

15. Cho KJ, Kim MS, Kim JH, Sun DI, Cho SH. Clinical effectiveness of intraoperative sentinel node biopsy in N0 tongue cancers: A preliminary report. Korean J Otolaryngol 2003;46:502-7.

16. Werner JA, Dunne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Lippert BM, Moll R, et al. Sentinel node detection in N0 cancer of the pharynx and larynx. Br J Cancer 2002;87:711-5.

17. Mozzillo N, Chiesa F, Botti G, Caraco C, Lastoria S, Giugliano G, et al. Sentinel node biopsy in head and neck cancer. Ann Surg Oncol 2001;8:103-5.

18. Mamelle G. Selective neck dissection and sentinel node biopsy in head and neck squamous cell carcinomas. Recent Results Cancer Res 2000;157:193-200.

19. Coskun HH, Erisen L, Basut O. Selective neck dissection for clinically N0 neck in laryngeal cancer: Is dissection of level IIb necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:655-9.

20. Puri DR, Chou W, Lee N. Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers. Am J Clin Oncol 2005;28:415-23.

21. Crile GW. Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 1906;47:1780-6.

22. Chelius JM, South JF. A system of surgery. Tr. From the German and accompanied with additional notes and observations by John F. South. Philadelphia: Lea & Blanchard;1847. Vol. III, p.515.

23. Warren JC. Surgical observations on tumours, with cases and operations. London: John Churchill;1839.

24. Shaha AR. Radical neck dissection. Oper Tech Gen Surg 2004;6:72-82.

25. Butlin HT. Disease of the tongue. London: Cassell & Co;1885.

26. Crile GW. On the surgical treatment of cancer of the head and neck-with a summary of one hundred and twenty-one operations performed upon one hundred and five patients. Trans South Surg Gynecol Assoc 1905;18:108-27.

27. Martin H, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan WG. Neck dissection. Cancer 1951;4:441-9.

28. Patten C, Hillel AD. The 11th nerve syndrome. Accessory nerve palsy or adhesive aspsulitis? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:215-20.

29. van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF, Plukker JT, Rooden burg JL. Shoulder complaints after neck dissection; Is the spinal accessory nerve involved? Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41:7-11.

30. Suarez O. El problema de las metastasis linfaticas y alejadas del cancer de laringe e hipofaringe. Rev Otorrinolaringol 1963;23:83-99.

31. Bocca E. Supraglottic laryngectomy and functional neck dissection. J Laryngol Otol 1966;80:831-8.

32. Bocca E, Pignataro O. A conservation technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967;76:975-87.

33. Bocca E, Pignataro O, Sasaki CT. Functional neck dissection. A description of operative technique. Arch Otolaryngol 1980;106:524-7.

34. Bocca E, Pignataro O, Oldini C. Cappa C. Functional neck dissection: An evaluation and review of 843 cases. Laryngoscope 1984;94:942-5.

35. Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: A therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516-9.

36. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990;66:109-13.

37. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1990;12:197-203.

38. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:432-5.

39. Rouviere H, Tobies MJ. Anatomy of the human lymphatic system. Ann Arbor, MI: Edwards Brothers;1938.

40. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions R, Pruet C. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:601-5.

41. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, et al. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751-8.

42. Ferlito A, Robbins KT, Shaha AR, Pellitteri PK, Kowalski LP, Gavilan J, et al. Current considerations in neck dissection. Acta Otolaryngol 2002;122:323-9.

43. Harish K. Neck dissection: Radical to conservative. World J Surg Oncol 2005;3:21.

44. Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446-9.

45. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988;10:160-7.

46. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP, Clayman G, et al. Elective and therapeutic selective neck dissection. Oral Oncol 2006;42:13-24.

47. Wong RJ, Rinaldo A, Ferlito A, Shah JP. Occult cervical metastasis in head and neck cancer and its impact on therapy. Acta Otolaryngol 2002;122:107-14.

48. Ferlito A, Buckley JG, Shaha AR, Rinaldo A. Contemporary important considerations in diagnosis and treatment of head and neck cancer. Acta Otolaryngol 2002;122:115-20.

49. Ferlito A, Mannara GM, Rinaldo A, Politi M, Robiony M, Costa F. Is extended selective supraomohyoid neck dissection indicated for treatment of oral cancer with clinically negative neck? Acta Otolaryngol 2000;120:792-5.

50. Spiro JD, Spiro RH, Shah JP, Sessions RB, Strong EW. Critical assessment of supraomohyoid neck dissection. Am J Surg 1988;156:286-9.

51. Vartanian JG, Pontes E, Agra IM, Campos OD, Goncalves-Filho J, Carvalho AL, et al. Distribution of metastatic lymph nodes in oropharyngeal carcinoma and its implications for the elective treatment of the neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:729-32.

52. Choi EC, Koh YW, Kim CH, Kim SH. Cervical lymph node metastasis of squamous cell carcinoma of the oropharynx. Korean J Otolaryngol 2001;44:512-6.

53. Patel KN, Shah JP. Neck dissection: Past, present, future. Surg Oncol Clin N Am 2005;14:461-77.

54. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY, Spiro JD, Gnecco CA, Strong EW. Predictive value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and floor of mouth. Am J Surg 1986;152:345-50.

55. O'Brien CJ, Lauer CS, Fredricks S, Clifford AR, McNeil EB, Bagia JS, et al. Tumor thickness influences prognosis of T1 and T2 oral cavity cancer-but what thickness? Head Neck 2003;25:937-45.

56. Shah JP. Head and neck surgery. 2nd edition. Barcelona, Mosby-Wolfe;1996. p.352-92.

57. DeSanto LW, Holt JJ, Beahrs OH, O'Fallon WM. Neck dissection: is it worthwhile? Laryngoscope 1982;92:502-9.

58. Curtin HD, Ishwaran H, Mancuso AA, Dalley RW, Caudry DJ, McNeil BJ. Comparison of CT and MRI imaging in staging of neck metastases. Radiology 1998;207:123-30.

59. Hao SP, Ng SH. Magnetic resonance imaging versus clinical palpation in evaluating metastasis from head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:324-7.

60. van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol 2000;33:230-8.

61. Alberico RA, Husain SHS, Sirotkin I. Imaging in head and neck oncology. Surg Oncol Clin Am 2004;13:13-35.

62. Frable MA, Frable WJ. Fine-needle aspiration biopsy revisited. Laryngoscope 1982;92:1414-8.

63. Peters BR, Schnadig VJ, Quinn FB Jr, Hokanson JA, Zaharopoulos P, McCracken MM, et al. Interobserver variability in the inter-pretation of fine-needle aspiration biopsy of head and neck masses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1438-42.

64. Jabour BA, Choi Y, Hoh CK, Rege SD, Soong JC, Lufkin RB, et al. Extracranial head and neck: PET imaging with 2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose and MR imaging correlation. Radiology 1993;186:27-35.

65. Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, Camilleri IG, Bessent RG, et al. The first international conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer and adoption of a multicenter trial protocol. Ann Surg Oncol 2002;9:406-10.

66. Koch WM, Choti MA, Civelek AC, Eisele DW, Saunders JR. Gamma probe-directed biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:455-9.

67. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.

68. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-401.

69. Taylor RJ, Wahl RL, Sharma PK, Bradford CR, Terrell JE, Teknos TN, et al. Sentinel node localization in oral cavity and oropharynx squamous cell cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:970-4.

70. Werner JA, Dunne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Lippert BM, Moll R, et al. Sentinel node detection in N0 cancer of the pharynx and larynx. Br J Cancer 2002;87:711-5.

71. Civantos FJ, Gomez C, Duque C, Pedroso F, Goodwin WJ, Weed DT, et al. Sentinel node biopsy in oral cavity cancer: Correlation with PET scan and immunohistochemistry. Head Neck 2003;25:1-9.

72. Mamelle G. Selective neck dissection and sentinel node biopsy in head and neck squamous cell carcinomas. Recent Results Cancer Res 2000;157:193-200.

73. Fagan JJ, Collins B, Barnes L, D'Amico F, Myers EN, Johnson JT. Perineural invasion in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:637-40.

74. Olsen KD, Caruso M, Foote RL, Stanley RJ, Lewis JE, Buskirk SJ, et al. Primary head and neck cancer. Histopathologic predictors of recurrence after neck dissection in patients with lymph node involvement. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1370-4.

75. Jose J, Coatesworth AP, Johnston C, MacLennan K. Cervical node metastases in squmous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: The significance of extracapsular spread and soft tissue deposits. Head Neck 2003;25:451-6.

76. Rogers SN, Ferlito A, Pellitteri PK, Shaha AR, Rinaldo A. Quality of life following neck dissections. Acta Otolaryngol 2004;124:231-6.

77. Andersen PE, Shah JP, Cambronero E, Spiro RH. The role of comprehensive neck dissection with preservation of the spinal accessory nerve in the clinically positive neck. Am J Surg 1994;168:499-502.

78. Molinari R, Cantu G, Chiesa F, Grandi C. Retrospective comparison of conservative and radical neck dissection in laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:578-81.

79. Gourin CG. Is selective neck dissection adequate treatment for node-positive disease? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1431-4.

80. Traynor SJ, Cohen JI, Gray J, Andersen PE, Everts EC. Selective Neck dissection and the management of the node-positive neck. Am J Surg 1996;172:654-7.

81. Rodrigo JP, Suarez C, Ferlito A, Devaney KO, Petruzzelli GJ, Rinaldo A. Potential molecular prognostic markers for lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma. Acta Otolaryngol 2003;123:100-5.

82. Kligerman J, Lima RA, Soares JR, Prado L, Dias FL, Freitas EQ, et al. Supraomohyoid neck dissection in the treatment of T1/T2 squamous cell carcinoma of oral cavity. Am J Surg 1994;168:391-4.

83. Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. Results of a prospective trial on elective modified radical classical versus supraomohyoid neck dissection in the management of oral squamous cell carcinoma. Am J Surg 1998;176:422-7.

84. Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. End results of a prospective trial on elective lateral neck dissection vs type III modified radical neck dissection in the management of supraglottic and transglottic carcinomas. Head Neck 1999;21:694-702.

85. Muzaffar K. Therapeutic selective neck dissection: A 25-year review. Laryngoscope 2003;113:1460-5.

86. Kowalski LP, Carvalho AL. Feasibility of supraomohyoid neck dissection in N1 and N2a oral cancer patients. Head Neck 2002;24:921-4.

87. Koo BS, Lim YC, Lee JS, Choi EC. Management of contralateral N0 neck in oral squamous cell carcinoma. Head Neck. in press.

88. Choi EC, Koh YW, Lee SY, Kim HJ, Kim DY. A case of recurred squamous cell carcinoma on scalp using a extended posterolateral neck dissection. Korean J Otolaryngol 1999;42:664-8.

89. Choi EC, Lim YC, Koh YW, Hong WP. Retropharyngeal lymph node dissection. Korean J Otolaryngol 2000;43:406-10.

90. Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A. Retropharyngeal lymph node metastasis from cancer of the head and neck. Acta Otolaryngol 2002;122:556-60.

91. Talmi YP, Hoffman HT, Horowitz Z, McCulloch TM, Funk GF, Graham SM, et al. Patterns of metastases to the upper jugular lymph nodes ("the submuscular recess"). Head Neck 1998;20:682-6.

92. Silverman DA, El-Hajj M, Strome S, Esclamado RM. Prevalence of nodal metastases in the submuscular recess (level IIb) during selective neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:724-8.

93. Coskun HH, Erisen L, Basut O. Selective neck dissection for clinically N0 neck in laryngeal cancer: Is dissection of level IIb necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:655-9.

94. Lim YC, Song MH, Kim SC, Kim KM, Choi EC. Preserving level IIb lymph nodes in elective supraomohyoid neck dissection for oral cavity squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1088-91.

95. Corlette TH, Cole IE, Albsoul N, Ayyash M. Neck dissection of level IIb: Is it really necessary? Laryngoscope 2005;115:1624-6.

96. Elsheikh MN, Mahfouz ME, Elsheikh E. Level IIb lymph nodes metastasis in elective supraomohyoid neck dissection for oral cavity squamous cell carcinoma: A molecular-based study. Laryngoscope 2005;115:1636-40.

97. Lim YC, Lee JS, Koo BS, Choi EC. Level IIb lymph node metastasis in laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope. In press.

98. Lee SY, Lim YC, Song MH, Lee JS, Koo BS, Choi EC. Level IIb lymph node metastasis in elective neck dissection of oropharyngeal squamous cell carcinoma. Oral Oncol. In press.

99. Koybasioglu A, Uslu S, Yilmaz M, Inal E, Ileri F, Asal K. Lymphatic metastasis to the supraretrospinal recess in laryngeal squmous cell carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:96-9.

100. Redaelli de zinis LO, Nicolai P, Tomenzoli D, Ghizzardi D, Trimarchi M, Cappiello J, et al. The distribution of lymph node metastases in supraglottic squamous cell carcinoma: Therapeutic implications. Head Neck 2002;24:913-20.

101. Lee NK, Goepfert H, Wendt CD. Supraglottic laryngectomy for intermediate-stage cancer: UT MD Anderson Cancer Center experience with combined therapy. Laryngoscope 1990;100:831-6.

102. Tu GY. Upper neck (level II) dissection for N0 neck supraglottic carcinoma. Laryngoscope 1999;109:467-70.

103. Khafif A, Fliss DM, Gil Z, Medina JE. Routine inclusion of level IV in neck dissection for squamous cell carcinoma of the larynx: Is it justified? Head Neck 2004;26:309-12.

104. Lim YC, Choi EC, Lee JS, Koo BS, Song MH, Shin HA. Is dissection of level IV absolutely necessary in elective lateral neck dissection for clinically N0 laryngeal carcinoma? Oral Oncol 2006;42:101-6.

105. Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, Amdur RJ, Hinerman RW, Villaret DB, et al. Squamous cell carcinoma of the oropharynx: Surgery, radiation, or both. Cancer 2002;94:2967-80.

106. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A, Collette L, Sahmoud T. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: Preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer Phase III trial. J Natl Cancer Inst 1996;13:890-9.

107. Lim YC, Lee SY, Lim JY, Shin HA, Lee JS, Koo BS, et al. Management of contralateral N0 neck in tonsillar squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2005;115:1672-5.

108. Wang SJ, Wang MB, Yip H, Calcaterra TC. Combined radiotherapy with planned neck dissection for small head and neck cancer with advanced cervical metastases. Laryngoscope 2000;110:1794-7.

109. Rogers JW, Greven KM, McGuirt WF, Keyes JW Jr, Williams DW 3rd, Watson NE, et al. Can post-RT neck dissection be omitted for patients with head and neck cancer who have a negative PET scan after definitive radiation therapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:694-7.

110. Reddy AN, Eisele DW, Forastiere AA, Lee DJ, Westra WH, Califano JA. Neck dissection followed by radiotherapy or chemotherapy for small primary oropharynx carcinoma with cervical metastasis. Laryngoscope 2005;115:1196-200.

111. McHam SA, Adelstein DJ, Rybicki LA, Lavertu P, Esclamado RM, Wood BG, et al. Who merits a neck dissection after definitive chemoradiotherapy for N2-N3 squamous cell head and neck cancer? Head Neck 2003;25:791-8.

112. Frank DK, Hu KS, Culliney BE, Persky MS, Nussbaum M, Schantz SP, et al. Planned neck dissection after concomitant radiochemotherapy for advanced head and neck cancer. Laryngoscope 2005;115:1015-20.

113. Robbins KT, Doweck I, Samant S, Vieira F. Effectiveness of superselective and selective neck dissection for advanced nodal metastases after chemoradiation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:965-9.

114. Dulguerov P, Leuchter I, Szalay-Quinodoz I, Allal AS, Marchal F, Lehmann W, et al. Endoscopic neck dissection in human cadavers. Laryngoscope 2001;111:2135-9.