교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   유두상 갑상선 암종은 5년 생존율이 94%, 10년 생존율이 89%, 20년 생존율이 87% 정도로 예후가 양호하다.¹⁾ 갑상선 분화암종은 비교적 전이가 흔하지 않으며 서서히 자라서 악성도가 낮은 암종으로 인식될 수도 있다. 하지만 유두상 갑상선 암종에서는 경부전이가 비교적 흔히 발생하여 초진 시 경부 림프절 전이가 30%에서 80% 정도까지 발견되는 것으로 보고되고 있다.¹⁾²⁾³⁾ 경부전이가 예후에 미치는 영향에 대해서는 아직도 논란이 있다. 다수의 연구에서 유두상 갑상선 암종에서 경부전이가 생존율에 영향을 미치지 않는 것으로 보고되였으나³⁾⁴⁾ Hughes와 Shaha 등⁵⁾은 경부 림프절 전이가 재발의 위험성을 증가시키는 것으로 보고하였다.
   유두상 갑상선 암종에서 림프절 전이의 적절한 치료에 대해서도 논란이 있다. 임상적 양성 경부에 대해서는 치료적 경부청소술을 시행해야 한다고 보고되고 있으나 임상적 음성 경부에 대한 예방적 경부청소술에 대해서는 논란이 있다.^6)7)8)9) 갑상선 암종의 경부청소술로는 내경정맥, 척수부신경, 흉쇄유돌근을 보존하는 변형 근치적 경부청소술이 주로 시행되나¹⁾⁹⁾ 경부청소술의 범위에 대한 결정은 예측 가능한 전이형태를 바탕으로 이루어져야한다. 두경부의 편평세포암종에 대한 경부전이에 대해서는 많은 연구가 이루어졌지만 유두상 갑상선 암종의 경부전이의 형태에 대한 연구는 그리 많지 않다. 본 연구의 목적은 유두상 갑상선 암종으로 수술적 치료를 시행 받은 환자들의 경부전이 양상을 분석하고, 이와 관련된 요소와의 연관관계를 살펴보고, 이 결과를 바탕으로 경부전이의 효과적인 치료방침을 정하는데 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년부터 2002년까지 7년간 본원에서 수술 후 병리학적으로 유두상 갑상선 암종으로 진단받고 최소 1년 6개월 이상 추적관찰 된 환자 114예를 대상으로 하였다. 전체 114예 중 여성이 98예(86.0%), 남성이 16예(14.0%)로 남녀 비는 1：6.1이었다. 연령분포는 여성의 경우 15세부터 73세까지 평균 나이는 44.6세였고 남성의 경우는 23세부터 77세까지로 평균 나이는 47.6세였다. 종물의 크기와 위치, 국소전이 및 원격전이, 수술 방법, 피막 외 침범, 방사성 요오드 치료와 재발 등을 후향적으로 의무기록을 통해 조사하였다. 결과에 대한 통계적 검증을 위해 SPSS v.10 프로그램을 이용하여 chi-square test, independent samples t-test, one-way ANOVA 및 logistic regression test를 시행하였고 유의수준은 p-value 0.05 이하로 하였다.

결     과

   임상적 양성 경부(clinically positive neck)란 수술 전 신체검사나 방사선학적 검사로 경부 림프절 전이가 의심되는 경우로 정의하였다. 전체 114예 중 35예(30.7%)가 임상적 양성 경부였고 14예(12.3%)에서는 초진 시 경부 림프절 전이가 의심되는 종물이 촉진되었다. 경부청소술은 93예(81.6%)에서 시행되었다. 35예의 임상적 양성 경부에서는 모두 치료적 경부청소술을 시행하였고 이 중 전경부청소술만 시행한 경우는 5예였으며, 전경부청소술과 함께 선택적 측경부청소술까지 시행한 경우는 30예였다. 임상적 음성 경부에서 예방적 경부절제술을 시행한 경우는 79예 중 58예였고 이 중 전경부청소술만 시행한 경우는 50예였으며, 전경부청소술과 함께 선택적 측경부청소술까지 시행한 경우는 8예였다(Table 1).
   전체 114예 중 수술 후 57예(50.0%)에서 경부전이가 확진되었다. 이 중 56예는 병리조직검사에서 진단되었으며, 1예는 수술 후 시행한 갑상선스캔검사를 통해 진단되었다. 임상적 양성 경부 35예 중 수술 후 경부전이가 확진된 경우는 31예이며, 나머지 4예는 경부전이가 없는 것으로 밝혀졌다. 임상적 음성 경부에서 예방적 경부청소술을 시행한 58예 중 수술 후 경부전이가 확진된 경우는 26예로 잠복 전이율은 22.8%(26/114)이었다(Table 2).
   경부 림프절 전이를 level별로 분류하면 level VI가 44예(38.6%)로 가장 많았다. 그 다음으로는 level III가 23예(20.2%), level II가 19예(16.7%), level IV가 17예(14.9%) 그리고 level V가 6예(5.3%)였다. Level I을 경부청소술에 포한시킨 례는 없어서 병리학적으로 확실히는 알 수 없지만 수술 전 신체검사나 방사선학적 검사, 그리고 수술 후 방사성 요오드 스캔 상 level I의 전이는 한 예에서도 전이가 발견되지 않았다.
   임상적 음성 경부에서 발견된 잠복 전이를 level별로 분류하면 level VI가 25예(22.0%)로 가장 많았고 level II가 2예(1.8%), level III와 level IV가 각각 1예(0.9%)이었고 level V에서는 전이가 발견되지 않았다(Fig. 1). 양측 경부로 전이된 경우는 3예(2.6%)였는데, 모두 T병기가 T3이었다. 한 level로만 전이된 경우는 32예(28.1%)였고, 여러 level로 전이된 경우는 25예(21.9%)였다. 한 level로만 전이된 32예 중 level VI가 28예(23.7%)로 가장 많았고 level II, III가 각각 2예(1.8%)였다. 여러 level로 전이된 25예 중 level III가 21예(18.47%)로 가장 많았고 level IV가 18예(15.8%), level II가 17예(14.9%), level VI가 17예(14.9%), level V가 6예(5.3%)였다.
   원발병소의 위치를 갑상선의 림프 배액에 따라 상부와 하부로 크게 나누었다. 상부는 상갑상정맥이 담당하는 영역과 동일하며, 하부는 중갑상정맥이 담당하는 영역과 협부 및 하극을 포함하는 부위이다. 전체 114예 중 원발병소가 갑상선의 상부에 있었던 경우는 20예였고, 하부에 있었던 경우는 82예였으며 의무기록으로 정확하게 위치를 나눌 수 없었던 경우는 12예였다. 경부 림프절 전이는 갑상선 상부에 위치한 종양에서는 12예(60.0%), 하부에 위치한 종양에서는 40예(48.8%)에서 발생하였고 통계학적 의미 있는 차이는 없었다(p=0.457). 여러 level로 전이가 된 경우는 갑상선 상부의 종양은 7예(35.0%), 하부의 종양은 14예(17.1%)로 상부 종양에서 많았지만 두 군 사이에 통계학적 의미는 없었다(p=0.119). 갑상선 상부에 생긴 종양의 경부 림프절 전이는 level VI가 9예(45.0%)로 가장 많았고 level III가 8예(40.0%), level II가 6예(30.0%), level IV가 5예(25.0%), level V가 2예(10.0%) 순이었다. 하부에 생긴 종양의 경부 림프절 전이는 level VI가 32예(39.0%)로 가장 많았고 level III가 11예(13.4%), level II가 10예(12.2%), level IV가 9예(11.0%), level V가 4예(4.9%) 순으로(Fig. 2) level VI의 전이가 다른 level에 비해서 유의하게 많았다(one-way ANOVA test, p<0.000).
   경부 림프절 전이가 있는 군은 평균 나이가 42.7세, 원발병소의 평균 크기는 42.7 mm, 피막 외 침범은 42.1%에서 발견되었고 경부 림프절 전이가 없는 군은 평균 나이가 46.6세, 원발병소의 크기는 16.0 mm, 피막 외 침범은 24.6%여서 경부 림프절 전이가 있는 군이 의미 있게 원발병소의 크기가 더 컸으며(p=0.000) 피막 외 침범도 더 많았다(p=0.047). 성별(p=0.106)과 연령(p=0.169)은 두 군 사이에 의미 있는 차이는 없었다. 전경부(level VI)와 측경부(level II~V)를 나누어서 분석하였는데 각각의 경우에도 같은 결과를 나타냈고 여러 level에 동시에 전이된 경우에도 역시 원발병소의 크기(p=0.005)와 피막 외 침범(p=0.000)이 관련이 있었다(Table 3). 특히 원발병소가 35 mm이상인 18예 중 16명(88.9%)에서 경부전이가 발생하였고 10 mm이하인 18예에서는 3예(16.7%)에서만 경부전이가 발생하여 원발병소가 클수록 경부전이가 증가하는 양상을 보였다(Fig. 3). Level VI로의 전이는 원발병소의 크기와 더욱 비례하는 모습을 보였다(p=0.001, Fig. 4).
   전체 114예 중 11예(9.6%)에서 재발하였다. 국소재발은 2예(18.1%), 경부재발은 6예(54.5%), 원격전이는 1예(9.1%)에서 발생하였으며, 국소재발과 경부재발이 같이 발생한 경우와 경부재발과 원격전이가 같이 발생한 경우가 각각 1예(9.1%)였다. 
   재발과 관련된 위험 인자들을 조사한 결과 고령(p=0.026), AMES 고위험군(p=0.025), TNM 3, 4 병기에서(p=0.004) 재발의 위험이 높은 것으로 나타났다(Table 4). 44세 이하인 59예 중 3예(5.1%)에서, 45세 이상인 55예 중 8예(14.6%)에서 재발하였으며 AMES 저위험군 96예 중 5예(7.4%)에서, 고위험군 18예 중 6예(31.6%)에서 재발하였고 TNM 2병기 이하 78예 중 3예(3.85%)에서, 3병기 이상 36예 중 8예(22.2%)에서 재발하였다. 성별, 원발병소의 크기, 피막 외 침범, 경부전이, 수술 방법, 경부청소술 유무 및 방사성 요오드 치료 유무 등은 재발에 영향을 주지 않았다. 전체 114명 중 3명(2.6%)이 사망하였다. 한 명은 수술 전 원격전이가 발견된 경우였고, 나머지 두 명은 수술 후 미분화암종으로 재발한 경우였는데 3명 모두 방사성 요오드 치료나 외부 방사선 치료에 반응을 보이지 않았다.

고     찰

   유두상 갑상선암종은 경부 림프절로 전이가 잘 되기 때문에 예측 가능한 전이형태에 대한 명확한 이해가 있어야 적절한 수술적 치료가 가능하다. 갑상선의 림프관은 혈관을 따라 분포하는데 크게 상부와 하부로 나누어진다. 상부는 상갑상정맥과 동일한 영역을 담당하고 주로 상경정맥 림프절로 배액이 된다. 하부는 다시 측부와 중앙부로 나누어진다. 측부는 중갑상정맥이 담당하는 영역이며 하경정맥 림프절로 주로 배액된다. 협부와 하극을 포함하는 중앙부는 전기관 및 기관주위 림프절로 배액되고 이 곳에서 하경정맥 림프절과 상종격 림프절로 배액된다.¹⁰⁾ 
   Coburn 등⁴⁾은 갑상선 암환자 108예 중 초진 시 46%에서 중앙경부 종물이, 31%에서 측경부 종물이, 17%에서 중앙경부와 측경부 종물이 동시에 촉진되었다고 보고하였고 Park 등¹¹⁾은 갑상선 암환자 238예 중 24예(10.1%)에서 경부 림프절 전이로 의심이 되는 측경부 종물이 초진 시 촉진되었다고 보고하였다. 저자들의 연구에서 유두상 갑상선 암종으로 수술받은 114예 중 14예(12.3%)에서 경부 림프절 전이가 의심되는 종물이 촉진되었다. 유두상 갑상선 암종의 경부 림프절 전이율에 대해서 Noguchi 등¹²⁾은 수술 받은 71예 중 54예(76.1%)에서, Shaha 등⁸⁾은 55년 동안 치료받은 810예 중 61%에서 경부 림프절 전이가 확진되었다고 보고하였고 본 연구에서는 114예 중 50%에서 경부 림프절 전이가 발견되었다.
   유두상 갑상선 암종의 경부전이가 가장 많이 발생하는 곳은 전경부로 보고되고 있다. Noguchi 등⁹⁾은 유두상 갑상선 암종으로 변형 근치적 경부청소술을 시행받은 후 하나의 림프절로만 전이된 것으로 진단된 68예 중 기관주위 림프절 전이가 53예(77.9%)에서 발견된 것으로 보고하였다. 저자들의 결과에서도 경부 림프절 중 level VI의 전이가 가장 많았는데 유두상 갑상선 암종으로 수술 받은 전체 114명의 환자 중 44명(38.6%)에서, 한 level에서만 전이가 발견된 32예 중 27예(84.4%)에서 level VI의 전이가 발견되었다. Sivanandan 등¹³⁾은 유두상 갑상선 암종으로 치료적 경부청소술을 시행 받은 70명 환자의 검체 80예를 대상으로 한 측경부 전이에 대한 연구에서 level III가 52예(65.0%)로 가장 많았고 level IV가 45예(56.3%), level II가 39예(48.8%), level V가 23예(28.8%), level I이 3예(3.8%)였다. Pingpank 등¹⁴⁾도 측경부의 전이는 level III에서 가장 많이 발생한다고 발표하였다. 저자들의 연구에서도 측경부 중 level III의 전이가 20.2%에서 발견되어 가장 많았고 level II가 16.7%, level IV가 15.8%, level V가 5.3%였으며 level I은 한 예에서도 발견되지 않아 이전 발표된 연구들과 유사하였다.
   Noguchi 등¹²⁾은 유두상 암종의 원발병소의 위치에 따라 갑상선의 상부와 하부에 생긴 종양으로 나누어 경부 림프절 전이의 위치와의 관계를 조사하였는데, 상부에 위치한 종양이 상심경부 림프절로 많이 전이가 되거나 하부에 위치한 종양이 하심경부 림프절이나 기관주위 림프절로 많이 전이가 되지는 않는다고 보고하였다. 저자들도 원발병소를 갑상선의 상부와 하부에 위치한 경우로 나누어 분석하였는데, 상부와 하부에 위치한 종양 모두에서 level VI로 전이가 가장 많았는데 상부에 위치한 종양의 45.0%, 하부에 위치한 종양의 39.0%가 level VI로 전이되어 갑상선 상부의 종양이 오히려 level VI로 전이가 더 많았다. 통계학적 의미는 없었지만 여러 level로 전이가 상부에 위치한 종양(35.0%)에서 하부에 위치한 종양(17.1%)보다 더 많이 발생하였고, 상부에 위치한 종양은 level VI(45.0%) 못지않게 level II(30.0%), III(40.0%), IV(25.0%)로도 많이 발생하였으나 하부에 위치한 종양은 level II(12.2%), III(13.4%), IV(11.0%)로의 전이는 상대적으로 적고 주로 level VI(39.0%)로 전이되었다.
   본 연구에서 한 level에서만 전이가 발생한 경우는 32예(28.1%)이며 여러 level에서 전이가 발생한 경우는 25예(21.9%)로 두 군 간에 큰 차이는 없는 것으로 나타나 유두상 갑상선 암종의 경부치료에서 항상 여러 level로의 전이를 고려하여야 한다고 생각된다.
   수술 전 신체검사나 방사선학적 검사로 경부 림프절 전이의 유무를 정확하게 판별하기란 어렵기 때문에¹⁵⁾ 잠복 전이가 많은 것으로 보고되고 있다. Ooi 등¹⁶⁾은 예방적 전경부절제술을 시행한 결과 35%의 전경부 잠복 전이율을 보고하였고, Noguchi 등¹²⁾이나 Hay¹⁷⁾는 측경부의 잠복 전이율이 38~90%에 달한다고 보고하였다. 본 연구에서도 경부 림프절의 잠복 전이율이 22.8%(26/114)이었고, 특히 level VI의 잠복 전이가 가장 많아 25예(22.0%)에서 발견되었다.
   경부 림프절 전이의 치료에 대해서는 논란이 있다. McGregor 등⁷⁾은 전이된 경부 림프절의 선택적 제거 후 추적관찰 하는 것으로 충분하다고 보고하였다. 하지만 전이된 림프절의 선택적 제거만 시행하면 불충분한 절제가 이루어지기 때문에 Shaha⁸⁾는 경부 림프절 전이가 수술 전에 발견된 경우에는 변형 근치적 경부청소술을 시행하고 수술 전 발견되지 않는 경우는 예방적 경부청소술 없이 갑상선 전절제술 후 방사성 요오드 치료를 한다고 보고하였고, Noguchi 등⁹⁾은 수술 전 경부 림프절 전이가 발견 된 경우에는 변형 근치적 경부청소술을 시행하고 수술 전 발견되지 않은 경우라도 40세 이상이면서 원발병소의 크기가 1.5 cm 이상인 경우는 예방적 변형 근치적 경부청소술이 필요하다고 하였다. Mann 등⁶⁾은 임상적으로 진단된 경부 전이에 대해서는 치료적 경부청소술을 시행하는 것이 유리하다고 보고하였는데 첫째 경부 림프절에서의 재발방지, 둘째 방사성 요오드 치료의 효과의 증가, 셋째 술 후 혈중 갑상글로불린으로의 추적관찰이 용의하기 때문이라 하였다. 
   경부 림프절 전이와 관련된 인자들에 대한 연구들을 살펴보면 Block 등¹⁸⁾은 나이가 어린 갑상선암 환자에서 경부 림프절 전이가 많이 발생한다고 보고하였고 McHenry 등¹⁹⁾은 고분화 갑상선 암환자 227예를 대상으로 한 연구에서 경부 림프절 전이의 유무로 환자를 나누었을 때 나이와 원발병소의 크기는 두 군 사이에 큰 차이는 없었고, 피막 외 침범은 경부 림프절 전이가 있는 군에서는 41%, 경부 림프절 전이가 없는 군에서는 8%에서 발견되어 많은 차이가 나타난 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 원발병소의 크기와 피막 외 침범이 경부 림프절 전이와 관련 있는 것으로 나타났다. 경부 림프절 전이가 있는 군과 없는 군으로 나누었을 때 원발병소의 평균 크기는 각각 42.7 mm와 16.0 mm, 피막 외 침범은 각각 42.1%와 24.6%로 통계학적 의미 있는 차이를 보였고 평균 나이나 성별은 두 군 사이에 의미 있는 차이가 없었다. 따라서 저자들의 결과로 미루어 볼 때 원발병소의 크기가 크거나 피막 외 침범이 있는 경우는 경부 잠복 전이 가능성이 높기 때문에 예방적 전경부청소술이 필요하리라 사료된다.
   경부 림프절 전이가 예후에 미치는 영향에 대해서는 서로 다른 결과가 보고되고 있다. Cady 등²⁰⁾은 경부 림프절 전이를 가진 환자가 더 좋은 예후를 갖는다고 보고하였고 Coburn 등⁴⁾은 경부 림프절 전이가 재발이나 생존률에 영향을 주지 않는다고 하였으며 Hughes와 Shaha 등⁵⁾은 45세 이상인 경우 경부전이가 재발에 영향을 주지만 생존률에는 영향을 주지 않고, 45세 이하인 경우 재발과 생존율 모두에 영향을 주지 않는다고 보고하였다. McHenry 등¹⁹⁾은 고분화 갑상선암 227예에 대한 연구에서 경부 림프절 전이가 있었던 70예 중 13예에서 재발하였고, 경부 림프절 전이가 없었던 157예 중 3예에서 재발하여 경부전이가 재발에 영향을 준다고 보고하였다. 본 연구에서는 전체 114예 중 11예(9.6%)에서 재발하였는데 경부 림프절 전이(p=0.751), 성별, 원발병소의 크기, 피막 외 침범, 수술 방법, 경부절제술 유무 및 방사성 요오드 치료 유무 등은 재발에 영향을 주지 않는 것으로 나타났으나 45세 이상이거나 AMES 고위험군 또는 TNM 3병기 이상에서 재발이 높은 것으로 나타나 이러한 환자들에서는 더욱 적극적인 치료가 필요한 것으로 생각된다.

결     론

   본 연구의 결과를 기준으로 볼 때 임상적 음성 경부에서 원발병소의 크기가 35 mm이상이거나 피막 외 침범이 있으면 예방적 전경부절제술을 시행하여야 할 것으로 사료되며, 임상적으로 측경부전이가 발견된 경우에는 level II, level III, level IV 및 level V를 포함하며 흉쇄유돌근, 내경정맥, 척수부신경을 보존하는 선택적 경부청소술을 시행해야 할 것으로 생각된다. 특히 재발의 위험성이 높은 것으로 나타난 45세 이상 고령, AMES 고위험군 또는 TNM 3병기 이상의 환자에서는 보다 적극적인 경부 잠복 전이에 대한 치료가 필요할 것으로 사료된다.

1. Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Patterns of nodal and distant metastasis based on histologic varieties indifferentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 1996;172:692-4.

2. DeGroot LJ. Long-term impact of initial and surgical therapy on papillary and follicularthyroid cancer. Am J Med 1994;97:499-500.

3. McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, van Heerden JA, Taylor WF. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: Initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin Proc 1986;61:978-96.

4. Coburn MC, Wanebo HJ. Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. Am J Surg 1992;164:671-6.

5. Hughes CJ, Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Impact of lymph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid: A matched-pair analysis. Head Neck 1996;18:127-32.

6. Mann B, Buhr HJ. Lymph node dissection in patients with differentiated thyroid carcinoma--who benefits? Langenbecks Arch Surg 1998;383:355-8.

7. McGregor GI, Luoma A, Jackson SM. Lymph node metastases from well-differentiated thyroid cancer. A clinical review. Am J Surg 1985;149:610-2.

8. Shaha AR. Management of the neck in thyroid cancer. Otolaryngol Clin North Am 1998;31:823-31.

9. Noguchi S, Murakami N. The value of lymph-node dissection in patients with differentiated thyroid cancer. Surg Clin North Am 1987;67:251-61.

10. Panje WR, Herberhold C. The lymphatic system of the thyroid and its management. In: Naumann HH, Helms J, Jahrsdoerfer RA, Kastenbauer ER, Tardy, Jr ME, editors. Head and Neck Surgery, Vol. 3, 2nd ed. Stuttgart; New York: G. Thieme Verlag;1995. p.443-4.

11. Park CS, Min JS. Lateral neck mass as the initial manifestation of thyroid carcinoma. Head Neck 1989;11:410-3.

12. Noguchi S, Noguchi A, Murakami N. Papillary carcinoma of the thyroid. I. Developing pattern of metastasis. Cancer 1970;26:1053-60.

13. Sivanandan R, Soo KC. Pattern of cervical lymph node metastases from papillary carcinoma of the thyroid. Br J Surg 2001;88:1241-4.

14. Pingpank JF Jr, Sasson AR, Hanlon AL, Friedman CD, Ridge JA. Tumor above the spinal accessory nerve in papillary thyroid cancer that involves lateral neck nodes: A common occurrence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1275-8.

15. Gross ND, Weissman JL, Talbot JM, Andersen PE, Wax MK, Cohen JI. MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma. Laryngoscope 2001;111:1905-9.

16. Ooi LL, Soo KC. Tracheo-oesophageal groove clearance in well differentiated thyroid carcinoma. Ann Acad Med Singapore 1992;21:699-700.

17. Hay ID. Papillary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:545-76.

18. Block MA, Hendrick JW. Thyroid carcinoma in children: A selective operative approach. South Med J 1971;64:791-7.

19. McHenry CR, Rosen IB, Walfish PG. Prospective management of nodal metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg 1991;162:353-6.

20. Cady B, Sedgwick CE, Meissner WA, Bookwalter JR, Romagosa V, Werber J. Changing clinical, pathologic, therapeutic, and survival patterns in differentiated thyroid carcinoma. Ann Surg 1976;184:541-53.