교신저자：손영익, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   성대 결절은 성대의 과다 기능이 원인이 되어 성대연의 중앙부위에 점막의 부종 및 섬유화로 인해 융기가 되는 것으로서, 이들 결절에 대한 음성 치료 효과의 판정은 일차적으로 화상회선경검사 상에서 결절 크기가 얼마나 감소했는지에 따라 그 기준을 삼고 있으며, 주관적 평가인 청지각적 평가와 객관적 평가인 음향학적 평가 및 공기역학적 평가 등을 병행하여 시행하는 것이 일반적이다.¹⁾²⁾
   본 연구자들은 성대 결절에 대해 음성 치료를 진행하면서, 치료 초기에는 환자의 주관적 판단 또는 언어치료사의 청지각적 평가에서는 음성 호전을 보인 반면 화상회선경검사 상에서는 뚜렷한 결절 크기 감소가 나타나지 않았던 경우를 드물지 않게 경험하였기에, 결절의 크기 이외에 청지각적 음성 호전에 영향을 주는 화상회선경검사 상의 항목들을 확인할 필요를 느끼게 되었다. 이에 음성치료로 호전을 보인 성대 결절을 대상으로 치료 전후로 GRBAS scale을 이용한 청지각적 평가와 화상회선경검사 상의 결절의 크기, 성문 폐쇄, 성대 진동, 후두 긴장도간의 상관 관계를 살펴봄으로써, 결절 크기를 비롯한 성대결절의 음성 호전도 평가에 유용한 화상회선경검사 항목들을 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법 

대  상
   대상은 양측 성대결절이 있는 20~40대 여환 중 음성치료 후 GRBAS의 전체 G(grade)에서 적어도 1이상의 호전을 보인 20명을 대상으로 하였다. 음성치료는 1인의 언어치료사에 의해 평균 주 1회 30분씩 4회 이상이 제공되었고, 음성위생 준수와 함께 과다 기능 발성(hyperfunctional voice)에 대한 직접적인 음성치료를 진행하였다.³⁾⁴⁾
   음성위생은 첫 회기에 제공을 하였다. 음성위생은 성대의 습윤을 유지하고 자극을 받지 않도록 관리하는 것으로서, 다음의 사항을 준수하게 하였다. 
   첫째, 환경적인 개선으로는 건조한 실내에서는 가습기를 이용하고, 먼지나 대기 오염이 많은 경우에는 마스크를 착용하고, 소음이 많은 곳에서는 과도한 발성이 되므로 조용한 곳으로 이동하여 말을 하거나 호루라기, 확성기 등을 이용한다. 둘째, 행동적인 개선으로는 습관적으로 목을 가다듬거나 헛기침을 하는 것을 금하고, 대신 목 안에 이물감을 느낄 때에는 하품을 크게 하거나 물을 한 모금 마시도록 한다. 담배를 피우는 경우에는 금연을 하고, 평소 무거운 물건을 직접 들거나 밀고 당기지 않도록 한다. 셋째, 발성습관의 개선으로는 목에 힘을 주며 갑자기 큰소리로 말하거나 피로하여 목소리가 잠긴 상태에서 오랫동안 말하지 않게 하고, 흥분한 상태이거나 운동 후 숨이 찬 상태에서 발성하지 않도록 한다. 또한 목소리를 아끼려고 일부러 속삭이듯 발성하거나 본인의 자연스러운 목소리 외의 음성 모방을 하지 않게 한다. 넷째, 신체적인 개선으로는 습윤을 유지하도록 생수를 하루에 8잔 정도 마시도록 하고, 주 2~3회 수 분간 습포를 하도록 권한다. 목이나 어깨 근육에 긴장이 있는 경우 이를 풀어주도록 한다. 다섯째, 위산 역류로 인해 목소리가 잠기는 경우에는 처방된 약물 복용과 함께 위산의 과다 분비를 촉진하는 음식물을 삼가고, 과식을 하지 않고, 취침 전 3~4시간 내에 음식물을 먹지 않도록 하며, 취침 시 상체의 각도를 높여 눕도록 한다.
   직접적인 음성치료는 근육이완법, 후두마사지, 복식호흡훈련, 액센트기법 등을 순서에 따라 사용하였다. 근육이완법⁵⁾에는 긴장된 어깨, 목, 턱, 혀 등의 이완을 위한 스트레칭을 하며, 후두마사지⁶⁾는 설골과 갑상연골 사이의 근육 및 후두외근을 손가락을 이용하여 이완하는 마사지를 실시하며, 복식호흡훈련⁵⁾에서는 어깨나 목에 근육의 이완을 유지한 상태에서 들숨 시 횡격막을 이용하여 깊은 숨을 들이쉬게 하고, 날숨 시 복근을 이용하여 일정한 성문하압을 유지하면서 다양한 말 자료를 발화하게 한다. 액센트기법⁷⁾은 Fex B(University Hospital of Lund, Sweden)가 제작한 비디오 테이프 내용 및 Kotby의 텍스트 내용을 응용하여 실시하였다. 

방  법
   음성 치료 전후로 청지각 평가로는 GRBAS를, 음향학적 평가로는 MDVP(multi-dimensional voice program, KAY, USA)를 이용한 모음 분석을 하였고, 발성 시 성대 관찰을 위한 화상회선경검사를 시행하였다. 
   청지각 평가와 음향학적 평가는 MDVP로 저장된 음성 자료를 이용하였다. 자료 수집은 조용한 환경에서 피검자가 의자에 편안히 앉은 자세를 유지하고, head worn microphone(AKG, C410, Austria)을 통해 /아/ 모음을 수 초간 유지하게 하여 안정된 구간 3초를 지정한 후 파일로 저장하였다.
   GRBAS는 5년 이상 음성환자의 경험을 가진 언어치료사 1인에 의해 저장된 /아/ 모음의 치료 전후 자료를 듣고, G(grade), R(rough), B(breathy), S(strained) 항목을 정상 0부터 심도 3까지 4등급 척도로 평가를 하였다. A(asthenic)는 모든 대상에서 0의 값을 보였으므로, 이를 제외하였다. 치료 전후에 대한 호전여부를 평가하기 위해 각각 paired t-test로 비교하였다. 평가의 주관성을 배제하고자, 훈련된 언어치료사를 제 2 평가자로 하여 녹음된 자료를 들려주고 치료 전 자료에 대해 Pearson 상관계수로 평가자 간 신뢰도를 확인하였다. 
   음성치료에 대한 호전을 객관적으로 확인하기 위하여 MDVP에서 치료 전후의 모음자료를 대상으로 jitter, shimmer를 측정하여 이를 각각 paired t-test로 비교하였다.

   화상회선경검사는 RLS(Rhino-Laryngeal Stroboscope 9100, KAY, NJ, USA)를 이용, 경성 내시경을 통해 음도 및 강도가 비교적 안정된 구강모음을 수 초간 지속하여 발성하게 한 상태에서 녹화를 한 후, 결절의 크기, 성문 폐쇄, 성대 진동, 후두 긴장도를 대상으로 정상 0부터 경도 1, 경-중도 2, 중도 3, 중-심도 4, 심도 5까지 각각 6등급 척도로 치료 전후 평가를 하였다. 치료의 호전여부를 평가하기 위해 각 항목을 paired t-test로 치료 전후 비교하였다. 결절 크기는 숨을 쉬는 휴지기 상태에서 성대가 외전되었을 때 막양 성대의 길이에 대한 결절의 상대적 크기를 보았고, 심도의 경우 병변이 전체 막성부 길이에 1/3 이상을 차지하며 양측에 뚜렷이 돌출된 양상을 보이는 것을 기준하였다. 성문 폐쇄는 발성 시 최대 내전된 상태에서 성문의 벌어진 정도를 보았고, 심도의 경우 모래시계 모양으로 뚜렷하게 앞과 뒤의 성문 틈을 보이는 것을 기준하였다. 성대 진동은 성대 전체 점막 파동의 크기 및 좌우 성대의 진동의 규칙성을 보았고, 심도의 경우 발성 시 점막 파동이 매우 제한되고 불규칙한 진동 양상을 보이는 것을 기준하였다. 후두 긴장도는 진성대의 긴장 및 가성대가 중앙 또는 전후방에서 긴장하여 다가오는 정도를 보았고, 심도의 경우 발성 시 가성대의 긴장으로 전체 진성대를 1/2 이상 가리는 경우를 기준하였다. 또한 평가자의 주관성을 배제하기 위해 Pearson 상관계수로 제 2 평가자와의 신뢰도를 확인하였다. 
   위에서 얻은 자료를 토대로 청지각 평가 항목인 G, R, B, S와 화상회선경검사 항목 간에 치료 전후 차를 대상으로 Spearman 상관 관계를 보았다. 

결     과

   치료의 호전을 알아보기 위해 청지각적 평가, 음향학적 평가, 화상회선경검사의 치료 전후를 비교하였을 때, 모든 항목에서 유의하게 감소하는 결과를 보여(p<.01), 음성치료에 대한 효과가 있었음을 시사하였다(Table 1 and 2).
GRBS와 화상회선경검사 항목 간의 치료 전후 차를 Spearman 상관관계로 분석한 결과, R은 성대 진동(r=.467, p<.05)과 유의한 상관관계를 보였고, B는 결절 크기(r=.594, p<.01) 및 성문 폐쇄(r=.625, p<.01)와 높은 상관관계를 보였으며, S는 후두 긴장도(r=.491, p<.05)와 상관 관계가 있었다. 전체 G는 성문 폐쇄(r=.444, p<.05)와 성대 진동(r=.542, p<.05) 후두 긴장도(r=.514, p<.05)와 유의한 상관관계를 보였다(Table 3). 
   측정된 자료에 대한 신뢰도를 알아보기 위한 평가자간 Pearson 상관비교에서는 GRBS 및 화상회선경검사의 각 항목에서 모두 유의한 상관관계가 있었음이 확인되었다(p<.01)(Table 4). 

고     찰

   대부분의 성대 결절은 음성치료에 효과가 있다.⁸⁾⁹⁾ 과거에 간접 후두경 또는 후두내시경으로 성대 결절에 대한 음성 치료의 호전도를 평가할 경우에는 성대 결절의 감소 또는 소실이 평가의 기준이었다면, 본 연구의 화상회선경검사에서는 결절의 크기 감소 이외에 성문의 폐쇄 정도, 성대 점막의 진동 정도, 후두의 긴장 정도를 추가하여 발성의 호전 정도를 평가할 수 있었다.
   이는 화상회선경검사 시 성대의 병변 뿐만 아니라, 성문의 폐쇄정도, 성대 점막의 파동 및 강도 등을 관찰하여야 한다는 이전의 연구들을 통해 그 의미를 확인할 수 있다.¹⁰⁾ 따라서 화상회선경검사를 이용한 성대결절의 호전도 평가를 할 때는 이들을 고려하는 것이 바람직하며, Colton의 경우, 성대연의 융기 정도와 성문의 폐쇄 형상, 병변이 있는 측의 점막 파동 정도를 함께 평가할 것을 제안하기도 하였다.¹¹⁾
   본 연구에서는 다양한 화상회선경검사 항목의 결과와 음질에 대한 GRBS 평가 결과 간의 상관성을 보았다. 이에 대한 결과를 기초로, 음성 치료 시 매회기마다 화상회선경검사를 실시하지 않고 청지각적인 평가를 통해 간접적으로 성대의 발성 양상을 추정할 수 있는 장점이 있다고 생각된다.
   GRBAS는 평가자 내 또는 평가자 간 신뢰도가 높은 청지각적 평가 도구로 알려져 왔고, 최근 보고에 의하면 훈련의 용이성 및 사용의 간편성으로 특정 언어권에 관계없이 사용 범위가 점차 늘어나는 추세이며, 사용되는 언어가 다른 청자 간에도 평가자 간 신뢰도가 높은 것으로 보고되고 있다.¹²⁾¹³⁾ GRBAS 평가 항목 중 A(asthenic)는 다른 항목에 비해 신뢰도가 낮은 편이며, 특히 성대 결절에서는 질환의 특성상 발성에서 거의 나타나지 않는 편이라, 본 고에서는 A 항목을 비교 대상에서 제외하였다. 
   본 연구 결과에서 R(rough)의 호전은 성대의 점막 파동 호전 및 진동의 규칙성과 상관이 있었다. 따라서 청지각 평가에서 R은 결절로 인한 점막 파동의 제한 및 진동의 규칙성이 결여되었을 때 민감하게 들을 수 있는 것으로 보여졌다. 
   B(breathy)의 호전은 결절의 크기 감소 및 성문 폐쇄의 향상과 상관이 있었다. 이는 예상이 가능한 결과로서, 성대 결절이 큰 경우 전장에 대한 성문 폐쇄가 어려워 모래시계 형태의 성문 형상을 유지하기 때문이다. 따라서 B는 결절 크기로 인한 성문 폐쇄의 어려움이 있을 때 민감하게 들을 수 있는 것으로 보여졌다. 
   S(strained)의 호전은 진성대의 긴장도 및 가성대의 전후 좌우가 중앙을 향해 다가오는 정도가 호전된 것과 상관이 있었다. 이 또한 예상이 가능한 결과로서, 성대 결절로 인해 발성 시 이차적으로 후두근육이 과도하게 긴장되는 발성 패턴이 익혀져서 나타나는 현상이라 볼 수 있다. 따라서 S는 발성 시 후두근육에 과도한 긴장이 출현하는 경우에 민감하게 들을 수 있는 것으로 보여졌다. 
   전체적으로 병리적인 음성 정도를 평가하는 G(grade)는 대부분 모든 요소와 상관성을 보였다. 성문 폐쇄, 성대 진동, 후두 긴장도의 호전에 따라 G가 호전됨을 보였다. 결절의 크기는 통계적으로는 유의한 상관관계를 보이지 않았으나, 다른 항목들에 비해 비교적 상관계수가 큰 것으로 나타났다. 
   본 연구에서 치료 후 평가의 시기는 음성 치료가 4회 또는 8회가 진행된 경우로서, 전체 음성 치료 기간 중 비교적 초-중반 과정에 해당되는 것이었다. 따라서 음성 치료를 통해 결절의 감소가 나타나기 이전에 발성 시 성대 및 가성대의 긴장이 현저히 줄고, 긴장 감소 및 점막 위생 개선으로 인해 성대의 진동이 원활해지고, 충분한 성대 접촉으로 인한 성문 폐쇄 정도가 증가하는 것이 성대 결절의 음성 호전에서 선행되는 과정이라 추정할 수 있다. 성대 결절의 감소는 위와 같은 효과를 유지하면서 지속적인 음성 치료를 통해 얻어질 수 있는 결과라 할 수 있다.

결     론

   본 연구 결과, 성대 결절 크기의 감소는 B(breathy)의 감소와 상관 관계가 있었고, 성문 폐쇄의 호전은 B(breathy) 및 전체 G(grade)의 호전과 상관 관계가 있었다. 성대 진동의 호전은 R(rough) 및 전체 G(grade)의 호전과 상관 관계가 있었고, 후두 긴장도의 호전은 S(strained) 및 전체 G(grade)의 호전과 상관 관계가 있었다.
   음성치료 초기에는 결절 크기 감소보다는 성문 폐쇄 및 성대진동, 후두 긴장도의 호전이 전체 청지각적 호전과 민감한 상관 관계를 보였기에, 성대 결절에 대한 음성 호전도를 평가할 때는 결절의 크기 감소뿐만 아니라 성문 폐쇄 및 성대 진동, 후두 긴장도에 대한 호전 정도를 함께 평가하는 것이 바람직하겠다. 

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