교신저자：김명구, 630-522 경남 마산시 회원구 합성 2동 50번지  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
              전화：(055) 290-6067 · 전송：(055) 299-8652 · E-mail：mgent.kim@samsung.com

서     론

   일반적으로 염증 및 외상에 의한 지속성 고막천공은 수술 이외에는 치유될 수 없는 것으로 인식되어 왔다. 그러나 수술시 전신마취가 필요한 경우가 많고, 경제적인 부담이 있을 수 있으며 시술 자체도 번거로움이 있는 등 몇 가지 문제점이 있을 수 있다. 그래서 쉽고 효과적인 비수술적 치료법이 시도 되어왔다. 화학적 소작술, 패치법, 지방조직과 이식물을 이용한 고막성형술 등이 단독 혹은 혼합된 형태로 변형되어 사용되고 있으나 아직 효과에 대한 논란이 많은 실정이다.
   한편 고막이 천공되면 천공연의 외상피 조직이 안으로 자라 들어간 상태가 된다. 그래서 고막성형술을 하는 경우 천공연을 마름질한 후 근막이식을 시행한다. 또한 비수술적인 패치법을 시행하는 경우에도 패치를 고막에 이식하기 전 Rosen pick needle이나 화학적 소작제(AgNO₃, Trichloroacetic acid)로 마름질하면 고막의 재생 회복률이 높아지는 것을 볼 수 있다. 이에 착안하여 저자는 지속적 고막천공 치료시 레이저를 이용하여 천공연을 마름질 한 후, 패치법를 시행하는 시도를 해보았으며 현재까지는 이러한 치료법의 효과에 대한 보고는 없는 것으로 알고 있다. 그리하여 본원에서 시행된 이 새로운 방법의 적용 범위와 시술방법, 결과를 분석하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2003년 12월까지 지속적인 고막 천공을 주소로 본원 이비인후과 외래를 내원한 환자 중 천공연을 CO₂ 레이저로 마름질하고 paper patch를 댄 시술을 받은 후 천공 고막의 복원여부에 대해 추적관찰이 가능했던 77명을 대상으로 하였다. 지속적 고막 천공의 원인으로 총 77예중 염증으로 인한 경우가 72예였고, 중이 수술 후 발생한 천공이 5예였다. 염증성 72예중 외상 병력이 있는 경우가 8예였으며, 외상의 병력이 없는 경우가 64예였다. 총 77예중 남자 33예(43%) 여자 44예(57%)였고 연령은 19세에서 63세였다. 병변 부위는 우측 40예(52%) 좌측 37예(48%)였다. 천공의 크기는 내시경을 이용한 고막사진 소견으로 측정하였으며 고막의 긴장부 전체에 대한 천공의 크기의 비로 정하여 표시하였다. 성공한 예에서 레이저 조사 횟수는 평균 2.5회(1~14회)였고, 패치법 시술 횟수는 평균 2.3회(1~6회)였다. 추적관찰 기간은 1~16개월로 평균 3.3개월 이었다. 중이 수술 후 재천공된 환자 6예중 5예는 이전에 고실성형술을, 1예는 유양동 삭개술 및 고실성형술을 시행받았었다. 환자들은 시술 전 측두골 방사선 촬영 및 표준순음청력검사를 시행받았고, 방사선 소견상 유양동은 대부분 함기성 및 이중성의 소견을 보였다. 순음 청력검사는 0.5 KHz, 1 KHz, 2 KHz에서 4분법을 이용하여 계산하였으며, 시술 후 추적관찰시에 고막이 복원된 시점(시술 후 3주~13개월)에도 시행하여 시술 전후를 비교하였다. 치료 대상은 이루가 없고 순음청력검사상 기도-골도 차이가 20 dB이내이며 크기가 40%이내의 중심성 천공인 경우로 선정시 제한을 두었으며 특히 이소골에 천공이 걸쳐 있는 경우도 본 연구에서는 제외하였다(Table 1).
   시술은 외래에서 시행하였고, Emla^® 연고를 면봉에 묻혀 고막 표면에 전체에 충분히 바르는 방법을 이용하여 국소 마취하였다. CO₂ 레이저(Sharplan 100, Israel)는 power 4~5watt, focused, continuous mode로 setting하였고, laser adaptor를 통해 외래 현미경에 장착하여 시술하였다. 천공연을 따라 소작 마름질을 하였고, 레이저 소작양은 foot switch를 이용하여 조절하였다. 특히 레이저 조사범위는 천공연의 1 mm이내가 되도록 주의하였다. 정상고막표면과 노출된 중이점막의 레이저 손상을 방지하기 위한 gelfoam 등의 차폐재료는 별도로 사용하지 않았는데 그 이유는 CO₂레이저는 침투 투과력이 약한 관계로 주위 다른 구조에 손상을 일으키지 않을 것이라는 생각에서였다(Figs. 1 and 2).
   패치술은 대부분 레이저 조사 후 다음 외래 방문시(약 1주일 후)에 시행하였다. 간혹 레이저로 인하여 중이나 고막이 손상되어 이루가 발생할 경우는 항생제를 투여하고 및 국소 치료를 시행하여 고막을 완전 건조된 상태로 만든 후 패치술를 시행하였다. 패치술 시행 3~4주후 패치를 제거하고 고막 복원을 확인하였으며 복원이 안된 경우에는 레이저 조사부터 패치술까지 같은 과정을 반복하여 시행하였다(Fig. 3).

결     과

   총 77예중 68예에서 성공하여 88.6%의 성공률을 보였다. 천공 크기에 따른 결과로는 천공의 크기가 5% 이하인 20예에서 18예(90%)가 성공하였고 6% 이상 10% 이하인 경우 15예중 14예(93.3%), 11% 이상 15% 이하인 8예에서는 8예(100%), 16% 이상 20% 이하인 경우는 16예중 14예(87.5%), 21% 이상 25% 이하인 경우는 7예중 5예(71.4%), 26% 이상 30%인 경우는 7예중 6예(85.7%), 31%이상 40%인 경우는 4예중 3예(75%) 성공하였다(Fig. 4). 천공의 원인별로 보면, 외상성인 8예(100%)와 귀 수술후 재천공인 5예(100%)에서는 모두 고막이 잘 복원되었으나 만성중이염이 원인이었던 64예 중 9예(85.9%)에서는 치료가 실패하였다(Table 2).
   시술 후에 측정한 청력은 술 후 고막이 복원된 시점에 측정한 순음 청력치를 이용하였으며, 0.5 KHz, 1 KHz, 2 KHz에서의 청력을 4분법으로 계산하여 시술 전후의 청력을 비교하였다. 청력의 개선은 청력의 역치가 감소한 경우로 정의하였고, 본 연구에서는 고막이 정상적으로 복원된 환자 모두에서 청력의 개선을 보였으며 순음청력검사상 평균 6.8 dB의 역치 감소를 보였다(Table 3). 천공의 크기에 따라 레이저 조사 횟수나 패치술 시행 횟수 및 추적 관찰기간을 비교해 보았으나 상관관계는 없었으며 천공이 클수록 실패율이 높은 경향을 보였으나, 40% 크기의 천공에 이르기 까지 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 4). 

고     찰

   지속적 고막천공은 만성 중이염, 외상, 중이염 수술 및 환기관 시술의 합병증 등에 의해 발생하고 대개 고막성형술 등 수술로 치료해왔다.¹⁾ 이때, 천공연의 처리방법과 이식물의 종류가 치료성공률에 중요한 영향을 미친다. 이식물은 흔히 환자 본인의 측두근 근막이 사용되며, 그 외에 연골막 피부 혹은 지방조직등도 사용된다.²⁾ 천공연 처리방법으로 Rosen pick needle 혹은 cup forceps을 사용하여 안쪽으로 자란 상피조직을 제거하는 방법이 가장 많이 쓰이며, 고막 재생률을 높이기 위해서는 반드시 천공연을 처리한 후 이식물을 두게 된다. 그러나 고막성형술은 환자나 의사에게 적지 않은 부담을 주는 술기이다. 그래서 저자는 외래에서 간편하고 효율적으로 치료할 수 있는 방법에 대해 고민하게 되었다. 지속적 고막천공은 단순 외상성 천공과 같은 치료방법으로는 치유되기 어렵다.³⁾ 그러나 작은 천공의 경우 패치법이나 천공연의 부식치료만 하여도 치유되는 예가 종종 있다.⁴⁾ 그리하여 저자는 천공고막에의 이식물 부착과 천공연의 부식치료를 각각 단독 혹은 혼합하여 여러 가지 방법으로 시도하였다. 특히 저자가 강조하는 것은 천공연 처리인데, 그 중 한가지 방법으로 부식치료를 많이 선택하였다. 부식치료의 재료로는 AgNO₃, Trichloroacetic acid, urea등의 여러 가지 부식제를 사용해보았다.⁵⁾
   고막은 3개층인 외상피층, 중간섬유층, 내점막층으로 구성된다. 천공된 고막의 치유시에는 위의 3개층이 동시에 복원되며 아래의 3단계의 과정을 거치게 된다.⁶⁾⁷⁾ 첫번째 단계는 염증반응으로 천공연 상피가 증식되고 케라틴이 증가되는 단계이다. 두 번째 단계는 상피의 증식과 이동에 의해 천공이 폐쇄되는 단계이다. 그리고 마지막 단계에서는 섬유조직 및 혈관이 증식되어 고막이 완전히 복원된다. 천공된 고막에서는 외상피세포가 고막내부로 자라 들어가,⁸⁾ 내점막층 조직과 만나 점막-상피접합부를 형성하고³⁾ 이것이 장애벽으로 작용하여, 영구적인 고막천공이 남게 된다.⁹⁾ 이 점막-상피접합부는 여러 다양한 형태를 갖고 있으므로 천공연 처리시 이 부위를 충분히 제거해야만 고막 복원의 성공률이 증가한다. 천공연의 장애벽을 제거하여 고막이 회복될 수 있는 상태로 만드는 여러 방법 중 외래에서는 소작제를 이용하는 방법이 흔히 사용된다.
   이와는 달리 천공고막에 이식물만 부착시켜 치료하는 경우도 있는데 이때에는 rubber disc, cotton paper, cellophane, plastic 등을 사용한다.⁵⁾ 하지만, 단독의 부식치료나 이식물 부착은 별로 효과적이지 않았다. 그래서 이 두 방법을 혼합하는 시도를 하게 되었다. 
   한편 고막 재생 치료시에는 다음의 3가지 원칙이 정립되어 있다. 첫째 천공연의 처리와 상피제거, 둘째 물리화학적 자극에 의한 상피의 증식 및 증진, 셋째 천공 부위에 이식물의 부착에 의한 지지가 그것이다. 3가지 원칙 중 한 두 가지의 원칙만으로도 치유가 가능할 수도 있으나, 3가지 원칙 모두가 충족되면 보다 효과적인 치료가 될 수 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 그래서 또한 천공연 처리와 이식물 부착의 혼합치료를 하는 게 더 효과적이라는 결론에 도달하였다. 본 연구에서 저자는 천공연의 마름질에는 CO₂ 레이저를 사용하였고, 천공연 처리 후 고막에 갖다대는 이식물은 Cigarette Paper Patch를 이용하였다. 
   최근 레이저의 이용이 다양화되면서 귀치료에도 다각적으로 적용되고 있다. 종전 이과 영역에서의 레이저 이용은 등골수술, 중이수술시 이식물 용접, 중이점막 처리, 육아조직, 진주종 및 혈관처리, 이소골 수술 등에 이용되어 왔으나 최근에는 레이저를 이용하여 여러 형태의 고막성형술이 시도되었다. 국내에서는 2000년 처음으로 CO₂ 레이저를 이용한 고막절개술이 보고되었고 그 이후 지방조직을 이용한 레이저 고막성형술 등도 보고 된 바 있다. 
   이전에는 argon 레이저를 많이 사용하였으나 최근 들어 KTP, CO₂ 레이저 등도 사용하고 있다.¹⁾ Escudero 등¹²⁾은 argon 레이저를 이용하여 고막성형술을 시도하였다. Zilker 등¹³⁾은 쥐를 대상으로 인위적 고막 천공을 만든 후 CO₂ 레이저로 고막을 용접하고 근막을 이용하여 고막성형술을 시도하였고 그 결과 11예에서 6예는 완전히 고막이 복원되었고 5예는 고막 천공은 회복되었으나 육아 조직이 발생하였다. Ilmari 등¹⁴⁾은 KTP 레이저를 이용하여 고막을 용접하고 연골막을 사용하여 고막성형술을 시행하였고 그 결과 12예중 9예가 성공하였다. 그 외에도 Kim 등¹⁾은 CO₂ 레이저와 지방 조직을 이용하여 고막 성형술이 시도하였고 21예에서 81%의 성공률을 보였다.

   본 연구에서는 CO₂ 레이저를 이식물을 고막에 용접시키는 이식술에 사용한 것이 아니라 천공연 처리에 이용하였으며 처리 후에는 고막에 Ciga Paper Patch를 댄 후 경과를 관찰하였다. 
   Ilmari 등¹⁴⁾은 쥐를 이용하여 인위적 고막천공을 만든 후 지방이나 Paper patch를 이용한 고막성형술을 시행하였고, 지방조직 이용시 94.7% Ciga Paper Patch 이용시에는 94.4% 성공률을 보였다고 보고하였다. Woo 등²⁾은 지방조직을 이용하여 18예의 고막성형술을 시행하였고 83%의 성공률을 얻었다. Ringenberg 등¹⁵⁾도 지방조직을 이용한 고막성형술을 시행하였고, 86%가 성공하였다고 보고하였고, Mitchell 등¹⁶⁾은 소아를 대상으로 지방조직을 아용하여 고막성형술을 시행하였고 92%의 성공률을 보였다고 보고하였다. 본 연구에서는 총 77예중 68예가 성공하여 89%의 성공률을 보였으며 다른 시술과 비교해 볼 때 저자가 사용한 방법이 외래에서 편리하고 간단하게 시술할 수 있으면서 비교적 좋은 결과를 보인다는 것을 알 수있다.
   본 연구에서는 CO₂ 레이저를 사용하였는데 그 이유는 접촉성인 argon 레이저는 조직의 침투투과성이 강해 주위 조직에 손상을 줄 수 있는 반면 CO₂ 레이저는 비접촉성으로 조직에 흡수되며 침투투과성이 없어 주위 구조인 중이, 내이, 신경 등에 손상을 주지 않아 안전하게 사용할 수 있기 때문이다. 레이저 조사시 강도가 클수록 효과적이나, 너무 클 경우 열에 의한 조직손상으로 치료실패를 초래할 수 있으므로 적절한 강도인 4~5watt를 사용하였다. 레이저로 인한 내이, 신경, 중이점막 및 고막주변 손상을 예상하여 Gelfoam 등을 사용하여 주위 조직을 보호하는 경우도 있으나 저자가 사용한 CO₂ 레이저의 경우 주위 조직에 거의 손상을 주지 않으므로 사용하지 않았다. 간혹 레이저로 인한 중이점막의 염증으로 이루가 생기는 경우도 있었으나 국소 치료 및 항생제 요법으로 잘 치유되었다. 77예 모두에서 내이 및 신경손상은 없었다. 
   지속적 고막천공의 경우 고막윤이나 이소골에 접한 천공은 치유되지 않고 작은 크기의 중심성 천공은 치료에 잘 반응한다. 문헌 중에서 치료의 대상에 제한을 둔 경우가⁵⁾¹⁷⁾ 있는데 저자의 경우도 중이에 염증이 없고 중심성 천공으로 천공크기가 40%미만이며 청력검사상 기도-골도 청력 차이 20 dB이내인 경우만 적용 대상으로 하였다.

결     론

   저자들은 지속적인 고막천공에 대한 CO₂ 레이저와 패치를 이용한 혼합치료로 만족스런 결과를 보았으며 다음과 같은 결론을 얻었다.
   1) 크기가 작은 중심성 천공이 치료에 효과적이었다.
   2) 본 연구에서는 외상이나 수술 후 생긴 고막천공은 100% 복원되었고 염증성 고막천공은 85.9%가 복원되었다. 즉 외상이나 수술 후 생긴 재천공의 경우 염증성 고막천공에 비해 더욱 효과적으로 치료되었으며 이는 염증성 고막천공인 경우보다 천공연이 신선(fresh)하기 때문인 것으로 생각된다. 
   3) 레이저 광에 의해 중이 점막이 손상되어 염증으로 인해 이루가 생긴 경우 항생제 투여 및 국소치료로 잘 조절되었으며 그 외 다른 조직의 손상은 없었다. 

1. Kim JH, Cho SB, Kim TH, Kim SJ, Lee DM, Cho YH. Fat myringoplasty trimmed with CO₂ laser. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:127-31.

2. Woo HY, Lee JY, Kim YM, Lee CH. Fat myringoplasty in graft failure. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43:369-72. 

3. Somers T, Houben V, Goovaerts G, Govaerts PJ, Offeciers FE. Histology of the perforated tympanic membrane and its muco-epithelial junction. Clin Otolaryngol Alied Sci 1997;22:162-6.

4. Juers A. Office closure of tympanic membrane perforations. Laryngoscope 1958;58:1207-15.

5. Eugene LD. Repair of central perforations of tympanic membrane. A. M. A. Archives of Otolaryngology 1979;105:252-3.

6. Rejinen C, Kuijpers W. The healing pattern of the drum membrane. Acta Otolarngol (Stockh) Suppl 1971;287:1-74.

7. Stenfors L, Carlsoo B, Salen B. Repair of experimental tympanic membrane perforations. Acta Otolaryngol 1979;90:332-41.

8. Amadasun JE. An observational study of the management of traumatic tympanic membrane perforations. J Laryngol Otol 2002;116: 181-4. 

9. Dunlap AM, Schuknecht HF. Closure of perforation of the tympanic membrane. Laryngoscope 1947;57:479-90.

10. Linn E. Closure of tympanic membrane perforations. Eye Ear Nose Throat Monthly 1944;23:185-7.

11. Derlacki E. Repair of central perforations of tympanic membrane. Arch Otolaryngol 1958;58:405-20.

12. Escudero LH, Castro AO, Drumondm M, Porto SP, Bozinis DG, Penna AF, et al. Argon laser in human tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1979;105:252-3.

13. Zilker Z, Nageris BI, Feinmesser R, Fridman E, Ravid A, Kariv N, et al. Carbon dioxide laser and silver halide infrared transmitting fibers for tympanoplasty: An experimental animal model. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:157-60.

14. Pyykko I, Poe D, Ishizaki H. Laser-assisted myringoplasty-technical aspects. Acta Otolaryngol Suppl 2000;543:135-8. 

15. Ringenberg JC. Closure of tympanic membrane perforations by the use of fat. Laryngoscope 1978;88:982-93.

16. Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH, Younis RT. Bilateral fat graft myringoplasty in children. Ear Nose Throat J 1996;75:652,655-6.

17. Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children: A safe and successful day-stay procedure. J Laryngol Otol 1997; 111:106-8.