교신저자：노종렬, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실, 암공동연구소
              전화：(042) 220-7695 · 전송：(042) 253-4059 · E-mail：rohjl@cnu.ac.kr
*저자 현 소속
박석원：동국대학교 일산병원 이비인후과학교실
구본석：연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

서     론

   갑상선암종은 두경부 악성종양 중 발생빈도가 가장 높고 내분비계 종양 중 가장 흔한 악성 종양이다. 그 중에서 갑-상선유두상암종은 가장 흔하며 미국의 경우 갑상선암종의 약 80%를 국내에서도 갑상선암종의 83%를 차지한다고 보고되고 있다.¹⁾
   수술적 절제가 갑상선유두상암종의 가장 중요한 치료방법으로 알려져 있으나 그 범위에 대해서는 현재까지도 논란의 여지가 많고 특히 경부림프절제술의 적응증과 그 절제범위에 대해 이견이 있다. 갑상선유두상암종은 비교적 초기에 주위 림프절로의 전이가 흔히 발견되고, 임상적으로 경부전이가 촉지되지 않는 경우에도 미세림프절전이 빈도가 21%에서 82%까지 보고되고 있다.²⁾ 따라서 일부에서는 측경부에 림프절이 촉지 되지 않더라도 모든 갑상선유두상암종에서는 예방적 경부절제술, 특히 중심경부림프절제술이 필요하다고 주장한다.³⁾⁴⁾ 다른 보고에서는 비록 미세 전이율이 높다 하더라도 재발되는 경우는 7~15%에 그치고 생존율에는 큰 영향이 없으므로 경부절제술은 임상적으로 전이가 판명된 경우에만 시행해도 된다고 하였다.⁵⁾
   Noguchi 등⁶⁾은 환자의 나이, 성별, 조직학적 분류, 종양의 크기, 종양의 범위(extent), 그리고 경부림프절전이의 유무 등이 환자의 예후와 상관관계가 있다고 보고하였다. 특히 갑상선암종의 피막외침범(extracapsular extension)이나 림프혈관 내 종양색전(endolymphatic tumor emboli)은 암세포가 갑상선 실질 밖으로 침범했음을 알려주는 조기 지표로서 나쁜 예후를 나타낸다고 알려져 있다.
   저자들은 갑상선유두상암종으로 갑상선전절제술과 중심경부절제술 후 그 조직검사 결과와 저칼슘혈증이나 반회후두신경마비와 같은 수술 합병증이 중심경부림프절제술을 시행하지 않은 군이나 갑상선유두상암종으로 수술받은 후 중심경부에 재발하여 재수술을 받은 군에 비해 증가되는지 여부를 살펴보고 예방적 중심경부절제술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대상환자
   2003년 3월부터 2004년 7월까지 본원에서 갑상선절제술을 받았던 85예 환자들 중 갑상선전절제술을 시행한 65예를 대상으로 후향적으로 연구하였다. 모든 갑상선수술은 한명의 집도의에 의해 시행되었고 전례에서 갑상선수술의 기왕력은 없었다. 갑상선전절제술을 시행한 65예 중 13예는 갑상선종 등의 양성 종양이었고, 9예는 갑상선여포상암종이었으며, 43예가 갑상선유두상암종였다. 갑상선유두상암종으로 진단 받은 43예 모두에서 갑상선전절제술과 중심경부림프절제술을 시행하였다. 갑상선유두상암종으로 진단 받은 환자는 남자 7예, 여자 36예이었으며 연령은 18세에서 76세로 평균 47세였다(Table 1).
   갑상선 양성종양이나 여포상암종으로 갑상선전절제술만 시행받은 22명의 환자들을 대조군으로 하였고 이들은 남자 5예, 여자 17예, 연령은 18세에서 69세로 평균 52세였다.
   갑상선유두상암종으로 갑상선전절제술이나 엽절제술을 시행받았던 병력이 있는 환자에서 중심경부나 측경부에 재발하여 재수술이 필요했던 7명을 수술합병증의 증가여부에 대한 대조군으로 삼았다. 재발암으로 재수술을 시행받은 환자는 남자 2예, 여자 5예였으며 연령은 평균 59세였다. 

중심경부림프절제술의 정의와 범위
   중심경부림프절은 1996년에 Japanese Society of Thyroid Cancer에서 제안한“General Rules for the Description of Thyroid Cancer”⁷⁾에 근거를 두어 상방으로 설골, 하방으로 무명정맥, 양측으로 경동맥초를 경계로 하였다.
   본 연구에서 중심경부림프절을 전기관부(pretracheal), 동측과 반대측 측기관부(paratracheal), 상부 종격동부(upper mediastinal)의 네부분으로 구분하였다(Fig. 1).

조직병리검사
   수술로 제거된 모든 갑상선 조직과 림프절을 5 mm의 두께로 절단한 후 10% 포르말린(formalin)에 고정하여 hematoxylin-eosin(H & E) 염색을 하였다. 갑상선유두상암종의 피막외침범이나 림프혈관 내 종양색전(Fig. 2)은 갑상선 실질 밖으로의 침범을 나타내는 소견으로 한 명의 조직병리 전문의가 판정하였다.

수술 합병증 
   저칼슘혈증은 이온화 칼슘이 1.0 mmol/l 이하, 총 칼슘이 8.0 mg/dl 이하이며 손발 저림 등의 뚜렷한 저칼슘혈증의 증상이 있는 경우로 정의하였다. 입원기간에만 저칼슘혈증이 나타나고 외래 추적관찰기간에는 저칼슘혈증이 나타나지 않은 경우는 일시적인 저칼슘혈증으로 구분하였고, 수술 후 6개월이 경과한 후에도 저칼슘혈증이 있는 경우는 영구적인 저칼슘혈증으로 구분하였다. 
   성대마비의 경우 갑상선유두상암종이 반회후두신경을 직접 침범한 경우는 제외하였고 수술에 의한 신경손상의 경우만을 포함하였다. 6개월이상 외래 추적관찰에서 성대마비의 소견이 관찰된 경우는 영구적 성대마비로 구분하였고 그 기간 이내에 성대마비가 회복된 경우는 일시적인 성대마비로 구분하였다. 

통계분석
   환자의 연령이나 암종의 크기와 림프절 전이의 상관관계를 알아보기 위한 통계학적 분석은 Spearman's rho 상관분석법을 이용하였고, 림프절 전이의 위치나 수술 후 합병증의 통계학적 유의성을 알아보기 위해 Fisher's exact test나 chi-square test를 이용하였다. P 값이 0.05이하를 통계적으로 의미있는 값으로 하였다.

결     과

병리소견 
   갑상선유두상암종으로 진단받고 갑상선전절제술과 중심경부림프절제술을 시행받은 43명의 환자 중 29예(67%)에서 중심경부 림프절전이가 있었다. 측경부에 임상적으로 림프절전이가 의심되는 10예(23%)에서 선택적경부절제술을 시행하였으며 10예 모두 조직병리검사에서 림프절전이가 확인되었고, 모든 경우에서 중심경부 림프절전이가 확인되었다. 그리고 갑상선유두상암종이 재발하여 재수술한 7예 모두에서 중심경부 림프절전이가 확인되었다. 환자의 나이와 중심경부 림프절전이의 상관관계는 없었다(r=-0.32, P=0.838). 갑상선암종의 크기는 1.1 cm에서 8.5 cm로 다양하였으며 평균 크기는 2.85 cm였다(Table 1). 갑상선암종의 크기와 중심경부림프절 전이의 상관관계는 없었다(r=0.130, P=0.407). 
   갑상선전절제술과 중심경부림프절제술을 시행 받은 43예 중 41예(95%)에서 갑상선암종의 피막외침범이 관찰되었다. 그리고 42예(98%)에서 림프관내 종양색전이 관찰되었다. 43예 중 11예는 갑상선암종이 갑상선엽 상부, 11예는 엽의 중간 부분, 9예는 엽의 하부에 있었다. 7예에서는 한 엽에서 2예에서는 두 엽에서 다발적으로 관찰되었고, 3예에서는 협부에서 관찰되었다. 그러나 암종의 발생위치와 림프절전이의 빈도는 통계학적 유의성은 없었다(P=0.534) (Table 2).

수술합병증
   갑상선전절제술 및 중심경부림프절제술에 따른 합병증을 살펴보았을 때 갑상선전절제술과 중심경부림프절제술을 시행받은 43명의 환자 중 18예(42%)에서 일시적인 저칼슘혈증을 보였으나 그 중 2예(5%)에서만 영구적인 저칼슘혈증을 보였다. 중심경부림프절제술을 시행하지 않고 갑상선전절제술만을 시행받은 22명의 환자 중 5예(23%)에서 일시적 저칼슘혈증을 보였고, 그 중 1예(5%)에서 영구적인 저칼슘혈증을 보였다. 그러나 중심경부림프절제술을 시행한 군과 시행하지 않은 군간의 저칼슘혈증의 빈도는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(P>0.15)(Table 3).
   중심경부림프절제술을 시행 받은 43명의 환자 중 2예(5%)에서 일시적인 성대마비를 보였고, 다른 2예(5%)에서는 영구적인 성대마비를 보였다. 중심경부림프절제술을 시행받지 않은 22명의 환자 중 2예(9%)에서 일시적 성대마비를 보였으나 영구적 성대마비를 보인 경우는 없었다. 그러나 중심경부림프절제술을 시행한 군과 시행하지 않은 군간의 성대 마비의 빈도는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(P>0.5)(Table 3).
   갑상선절제술 중에 우연히 부갑상선이 절제된 빈도를 알아보았다. 술 후 병리조직검사에서 부갑상선 조직이 확인된 경우는 모두 11예였으며 그 중 10예(23%)에서 갑상선전절제술과 함께 예방적 중심경부림프절제술을 시행하였다. 그 중 부갑상선이 림프조직과 함께 발견된 경우는 5예(12%)였다. 부갑상선은 평균 1.1개가 관찰되었다. 증상이 없는 일시적 저칼슘혈증을 보인 예는 예방적 중심경부림프절제술을 시행하지 않은 경우가 1예이고, 예방적 중심경부 림프절제술을 시행한 예는 5예로써 두군간에 유의한 통계적 차이는 보이지 않았다(P=0.11). 일시적 저칼슘혈증을 보였던 6예중 영구적 저칼슘혈증을 보인 예는 없었다. 

중심경부 재발암
   갑상선유두상암종으로 갑상선전절제술이나 근절제술, 또는 엽절제술을 시행받은 병력이 있는 7예의 환자가 중심경부나 측경부에 재발이 의심되어 중심경부림프절제술을 받았고 그 중 3예에서 일측 변형근치경부절제술을 함께 시행받았다. 평균 재발까지의 기간은 4.4년였으며, 7예 중 6예에서 갑상선전절제술이나 근전절제술 후 60~150 mCi의 방사성동위원소 치료를 받았다. 7예 모두 병리소견에서 갑상선유두상암종으로 진단되었고 중심경부에 림프절전이가 확인되었다. 재수술을 시행받은 7예 중 1예에서 영구적인 저칼슘혈증을 보였고 2예에서 영구적 성대마비를 보였다(Table 4).

고     찰

   갑상선유두상암종의 외과적 절제범위는 동측 엽절제술, 협부절제술, 아전절제술, 근전절제술과 전절제술 등으로 매우 다양하나 일반적으로 보존적 절제와 적극적 절제로 나눌 수 있다.⁸⁾ 술자는 갑상선 수술 후 가장 심각한 합병증의 하나인 저칼슘혈증 발생을 우려하여 적극적 술식보다는 보존적 술식을 선택하기 쉽다. 그러나 불충분한 갑상선 절제는 환자의 술 후 추적관찰에 많은 영향을 줄 수 있다. 갑상선유두상암종에서 엽절제술만 시행한 경우에는 약 60%에서 남아있는 갑상선 조직에서 잔존암이 발생할 수 있다.⁹⁾ 갑상선유두상암종의 재발율은 10%이내로 매우 낮은 것으로 알려져 있고 재발한 경우라도 적절한 치료를 시행하면 생존율을 향상시킬 수 있지만 재발한 경우는 주변의 중심경부 림프절부터 후두, 기관, 식도 등으로의 국소침범의 위험성이 크고, 전신전이의 가능성도 많아 생존율이 많이 떨어져 높게는 50%까지 사망률을 보고하는 경우도 있다.¹⁰⁾ Loh 등¹¹⁾은 갑상선 피막외침범이 있는 경우가 갑상선실질 내에 국한된 경우에 비해 3배이상 재발률과 사망률이 높다고 하였고, 또한 국소 림프절전이가 있는 경우는 재발률이 4배 증가되고 사망률이 2.5배 증가한다고 하였다. 따라서 갑상선유두상암종을 처음 치료할 때 국소 재발과 전신 전이를 줄일 수 있는 적절한 수술범위의 결정이 중요하다. 
   갑상선전절제술의 장점은 첫째로 술 후 방사성동위원소치료로 잠재성 전이병소를 치료할 수 있고, 요오드 전신주사(¹³¹I whole body scan)와 혈중 갑상글로불린검사로 추적관찰 중에 재발 유무를 조기에 발견할 수 있다는 것이다. 둘째로 갑상선유두상암종은 다발성 병변의 빈도가 30~87.5%에 달하기 때문에 갑상선전절제술로 반대측 갑상선에 존재하는 미세 다발성 병소를 동시에 제거할 수 있다. 저자들의 경우에도 1.5 cm이상 크기, 45세 이상의 환자에서 발생한 갑상선유두상암종의 경우에는 갑상선전절제술을 시행하는 것을 원칙으로 하고 있다. 
   임상적으로 경부림프절이 촉지되는 경우에는 중심경부 림프절전이의 빈도가 높으므로 중심경부림프절제술을 시행하는 것이 합당하다. Harwood 등¹²⁾은 갑상선암 환자군을 나이에 맞게 구분하여 림프절전이의 의의를 분석하였는데 림프절전이가 없는 환자군보다 림프절전이가 있는 환자 군에서 재발률이 높다고 보고하였다. 그러나 임상적으로 전이가 의심되지 않은 경우의 림프절절제술은 아직도 논란의 여지가 많다. 일부에서는 임상적으로 경부 림프절전이가 발견되지 않은 갑상선유두상암종 환자에서는 림프절제술이 예후에 영향을 미치지 않으므로 림프절제술이 필요없다고 주장한다.⁵⁾ 그러나 일부에서는 임상적으로 경부 림프절전이가 의심되지 않는 갑상선암종의 21~82%에서 경부 림프절전이가 존재하고, 술후 방사성동위원소치료의 효과가 확실하지 않으므로 예방적인 경부림프절제술을 시행해야 한다고 주장하고 있다.²⁾ Zarnegar 등¹³⁾은 갑상선암종의 25%와 재발한 갑상선암종의 50%는 방사성동위원소치료에 반응을 하지 않는다고 보고하였다.
   많은 연구에서 환자의 나이, 성별, 종양의 크기, 그리고 경부 림프절전이의 유무 등을 예후 인자들로 보고하였다. 그러나 각각의 중요성은 서로 다르며 경부 림프절전이는 예후 인자로서의 가치가 비교적 낮다고 알려져 있다.¹⁴⁾ 또한 Bacourt 등¹⁵⁾은 조직학적으로 판명된 림프절전이는 예후에 나쁜 영향을 미치는 인자가 아니며 그 이유는 아마도 경부 림프절에서의 국소 재발은 재수술을 통하여 치료할 수 있기 때문이라고 하였다.
   그러나 갑상선유두상암종에서 경부 림프절전이는 예후에는 영향을 미치지 않지만 이로 인한 인접 구조물의 직접적인 침범은 여러 후유증과 사망의 원인이 될 수 있다. 또한 본 연구의 재발암에서와 같이 중심경부 림프절에 전이암이 재발한 경우에서 재수술은 반회후두신경이나 부갑상선이 손상될 가능성이 크므로 수술에 의한 합병증의 빈도가 증가하게 된다.⁶⁾ 재수술로 인한 수술 후유증의 가능성이 높다면 초치료에서 중심경부 림프절을 모두 제거하여 적어도 이곳에서의 재발을 막고자 하는 노력이 필요할 것이다. 본 연구에서 갑상선유두암종으로 수술 후 재발한 모든 경우에서 중심경부에 림프절전이가 확인되었고 갑상선전절제술이나 근전절제술 후 방사성동위원소가 재발을 방지하지 못하는 것으로 보아¹⁰⁾ 중심경부 림프절에 대한 예방적 절제술이 필요하겠다. 따라서 저자들은 예방적으로 중심경부림프절제술로 인한 수술 합병증이 증가하는지에 대해서 살펴보았다.
   갑상선전절제술 후 저칼슘혈증의 빈도는 매우 폭넓게 보고되고 있는데 영구적 저칼슘혈증은 0~13.8%, 일시적 저칼슘혈증은 1.6~51%로 보고된바 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서도 갑상선전절제술과 함께 예방적 중심경부림프절제술을 시행한 43명의 환자 중 42%에서 일시적 저칼슘혈증이 발생하였고 5%에서 영구적 저칼슘혈증을 보였다. 이러한 저칼슘혈증의 빈도는 예방적 중심경부림프절제술을 시행하지 않은 군과 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다. 저칼슘혈증의 예방을 위하여 수술할 때 부갑상선을 확인하고 보존하는 것이 중요하다. 그러나 수술할 때 세심한 주의에도 불구하고 우연히 부갑상선이 함께 절제될 수 있으며 그 빈도는 8~20%까지 보고되고 있다.¹⁷⁾ 그 원인은 부갑상선의 위치의 다양성, 술중 부갑상선을 확인할 수 있는 술자의 능력, 그리고 갑상선 수술의 범위 등으로 알려져 있다.¹⁸⁾ 그러나 Aaron 등¹⁷⁾은 우연한 부갑상선의 절제가 술 후 일시적인 저칼슘혈증을 야기하지 않는다는 결과를 보고한 바 있다. 본 연구에서도 부갑상선이 절제된 경우와 일시적 저칼슘혈증과는 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 이는 일시적인 저칼슘혈증의 원인이 부갑상선 조직의 절제보다는 수술에 따른 부갑상선의 혈류장애 때문이라고 생각된다. 
   갑상선수술 후 성대마비의 발생빈도에 대한 국외보고로 Nishida 등¹⁹⁾은 일시적 마비가 10%, 영구적 마비가 4%로 보고하였고 국내에서는 일시적 마비가 7.5%~10.3%, 영구적 마비가 1.8~6.4%로 보고되었다.²⁰⁾²¹⁾ 본 연구에서도 갑상선전절제술과 함께 예방적 중심경부림프절제술을 시행한 43명에서 영구적인 성대마비가 5%로 비교적 낮았다. 이에 반해 재발한 갑상선유두상암종을 재수술하는 경우는 해부학적 구조의 변화나 수술 후 유착등으로 인해 영구적 저칼슘혈증이나 성대마비 등의 합병증이 발생할 우려가 높다. 따라서 예방적으로 중심경부림프절제술을 시행함으로써 재발암으로 재수술을 시행할 때 발생할 수 있는 합병증을 줄일 수 있겠다. 
   그러나 갑상선유두상암종으로 진단받은 모든 환자에서 예방적 중심경부림프절제술을 시행해야 하는가에 대해서는 시간적, 경제적인 문제나 수술에 따른 합병증이 증가될 우려 때문에 논란의 여지가 있다. 그러나 이는 초음파나 CT, 방사선요오드(¹³¹I)를 이용한 gamma probe, methylene blue 주입법, ¹²⁴I-PET/CT 등 중심경부 림프절전이를 진단하는 방법의 민감도나 특이도를 높임으로써 중심경부림프절제술의 적응증을 좁혀나갈 수 있을 것이다.²²⁾²³⁾
   본 연구는 갑상선유두상암종에서 그 병리학적 소견을 고찰하고 전이암과의 비교를 통하여 중심경부림프절제술의 필요성을 살펴보고자 하였다. 림프절전이가 예후에 큰 영향을 미치지 않고, 림프절전이로 인한 재발율이 낮다 하더라도 재발한 경우 수술적 치료가 초치료시보다 어렵고 이로 인해 합병증이 생길 우려가 높으므로 임상적으로 경부전이가 없는 갑상선유두상암종이라 하더라도 갑상선전절제술과 함께 예방적 중심경부림프절제술을 시행하는 것이 재발율을 낮추는 데 도움이 될 것이다. 또한 중심경부림프절제술은 수술 후 방사성동위원소의 효과를 증대시키며, 갑상선 주위조직으로의 전이에 대한 병리진단이 가능하여 예후를 예측하는데 도움을 줄 것으로 생각되나 보다 장기적인 추적관찰과 중심경부림프절제술을 시행하지 않은 군과의 대조연구(randomized control study)가 필요하겠다.

결     론

   갑상선유두상암종의 초기 치료에서 갑상선전절제술과 함께 예방적 중심경부림프절제술은 추가적인 수술 합병증은 증가시키지 않으면서도 중심경부에 종양의 재발로 인한 국소침범과 재수술에 따른 합병증의 증가를 미리 예방할 수 있을 것으로 사료된다. 그러나 이러한 결론을 뒷받침하기 위해서는 환자들에 대한 장기적인 추적관찰과 대조군 연구가 필요하겠다.

1. Kim EJ, Jung KY, Kwon SY, Baek SK, Woo JS, Choi JH, et al. Clinical Analysis of the thyroid papillary cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47:354-61.

2. Attie JN. Modified neck dissection in treatment of thyroid cancer: A safe procedure. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;24:315-24.

3. Park CS, Park BW, Min JS. How to treat papillary carcinoma of the thyroid. Asian J Surg 1994;17:96-102.

4. Moon BI, Noh DY, Oh SK. Recurrent thyroid cancer. Korean Oncol 1992;24:422-7.

5. Jossart GH, Clark OH. Well-differentiated thyroid cancer. Curr Probl Surg 1994;31:933-1012.

6. Noguchi M, Earashi M, Kitagawa H, Ohta N, Thornas M, Miyazaki I, et al. Papillary thyroid cancer and its surgical management. J Surg Oncol 1992;49:140-6.

7. The Japanese Society of Thyroid Cancer. General rules for the description of thyroid cancer, 5th ed. Tokyo: Kanehara;1996.

8. Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Greenspan FS, Levy EG, et al. Treatment guide-lines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer: American thyroid association. Arch Intern Med 1996;156: 2165-72.

9. Clark OH. Total thyroidectomy: The treatment of choice for patients with differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1982;196:361-70.

10. Grant CS, Hay ID, Gough IR, Bergstralh EJ, Goellner JR, McConahey WM. Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery 1988;104:954-62.

11. Loh KC, Greenspan FS, Gee L, Miller TR, Yeo PP. Pathological tumornode-metastasis (pTNM) staging for papillary and follicular thyroid carcinomas: A Retrospective analysis of 700 patients. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3553-62.

12. Harwood J, Clark OH, Dunphy JF. Significance of lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg 1978;136:107-12.

13. Zarnegar R, Brunaud L, Kanauchi H, Wong M, Fung M, Ginzinger D, et al. Increasing the effectiveness of radioactive iodine therapy in the treatment of thyroid cancer using Trichostatin A, a histone deacetylase inhibitor. Surgery 2002;132:984-90.

14. Shaha AR. Implications of prognostic factors and risk groups in the management of differentiated thyroid cancer. Laryngoscope 2004;114:393-402.

15. Bacourt F, Asselain B, Savoie JC, D'Hubert E, Massin JP, Doucet G, et al. Multivariate study of prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma and a reevaluation of the importance of age. Br J Surg 1986;73:274-7.

16. Falk SA. Metabolic complication of thyroid surgery: Hypocalcemia and Hypoparathyroidism: Hypocalcemia: And Hypoparathyroidism and Hyperthyroidism. In: Falk SA, editor. Thyroid disease. 2nd ed. New York: Lippincott-Raven;1997. p.717-45.

17. Sasson AR, Pingpank JF Jr, Wetherington RW, Hanlon AL, Ridge JA. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:304-8.

18. Lee NJ, Blakey JD, Bhuta S, Calcaterra TC. Unintentional paathyroidectomy during thyroidectomy. Laryngoscope 1999;109:1238-40.

19. Nishida T, Nakao K, Hamaji M, Kamiike W, Kurozumi K, Matsuda H. Preservation of recurrent laryngeal nerve invaded by differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1997;226:85-91.

20. Kim CH, Lee YD. Safety of total thyroidectomy in thyroid cancer. Korean J General Surg 1996;51:622-32.

21. Shin EJ, Lee MB, Lee MH, Moon C, Kim IS. Complication after total thyroidectomy. Korean J General Surg 1994;47:470-8.

22. Salvatori M, Rufini V, Reale F, Gajate AM, Maussier ML, Revelli L, et al. Radio-guided surgery for lymph node recurrence of differentiated throid cancer. World J Surg 2003;27:770-5.

23. Freudenberg LS, Antoch G, Jentzen W, Pink R, Knust J, Gorges R, et al. Value of ¹²⁴I-PET/CT in staging of patients with differentiated thyroid cancer. Eur Radiol 2004;14:2092-8.