Address for correspondence : Yun-Hoon Choung, MD, DDS, PhD, Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, 164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-380, Korea
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서론

양이청이 주는 대표적인 이득은 소음 상황에서의 향상된 말인지력(speech perception)과 소리방향성(spatial hearing)이다.1) 이러한 양이청 효과를 최대로 얻기 위해서는 순차적 양측 인공와우 수술의 간격이 짧아야 한다는 것이 많은 연구자들의 공통된 의견이며,2,3,4) 그 간격이 12개월 미만인 것이 바람직하다는 보고가 있다.4)
수술 간격이 긴 순차적 수술 관련 연구에서는 수술 간격과 두 번째 수술 연령에 따라 다양한 수행 정도가 보고되었다. 8세에서 12세 사이에 두 번째 수술을 받은 아동들의 경우 그 보다 어린 연령에 수술을 받은 아동들에 비해 말인지력의 향상 속도 및 향상 정도가 떨어진다는 결과와,5) 청소년기 이상에서 두 번째 수술을 받은 아동 9명 중 3명은 술 후 1년이 지나도 보기가 없는 조건(open-set)에서의 단어 확인이 어렵다는 결과가 있었다.6) 반면, 어린 연령에 첫 번째 수술을 받은 경우에는 두 번째 수술과의 간격이 5년 이상 되어도 좋은 수행을 보인다는 연구 결과도 있었다.7,8)
이러한 결과들은 대부분 실험 연구의 결과이다. 첫 번째 인공와우 수술을 통해 성공적으로 언어 및 조음 능력을 발달시킨 인공와우 아동들도 일상생활의 역동적 듣기 환경에서는 다양한 의사소통 문제를 경험한다. 실험 연구의 결과와 더불어 일상생활 듣기수행에 대한 환아 및 양육자들의 주관적 평가를 더한다면, 양측 인공와우가 주는 이득을 가장 잘 파악할 수 있을 것이라 기대된다. 따라서, 이 연구에서는 양측 및 일측 인공와우 아동들을 대상으로 일상생활에서의 듣기수행력을 비교함으로써 긴 수술 간격을 두고 순차적으로 이루어진 양측 인공와우 수술을 통해 실생활에서의 기능적 이득을 얻을 수 있는지 알아보고자 한다.

대상 및 방법

대상
연구 대상은 이비인후과에서 수술을 받은 양측, 일측 인공와우 환자 각각 17명을 대상으로 하였다. 수술은 본원 수술의 3인에 의해 이루어졌다. 양측 인공와우 환자 집단은 두 번째 수술을 5세 이후에 받고, 그 착용기간이 6개월 이상된 학령기 아동으로서 모두 순차적으로 수술을 받았다. 이들의 평균 생활 연령은 10세 6개월, 첫 번째 수술 연령은 평균 2세 6개월, 두 번째 수술 연령은 평균 8세 5개월이었다. 두 수술 간의 간격은 평균 6년 0개월로 범위는 최소 2년 7개월에서 최대 10년 이었다. 두 번째 기기의 착용기간은 평균 2년 0개월로 그 범위는 6개월에서 6년 0개월이었다. 일측 인공와우 환자 집단은 양측 인공와우 집단과 듣기 연령 및 생활 연령을 일치시킨 집단으로, 이들의 평균 생활 연령은 11세 5개월, 평균 수술 연령은 3세 6개월이었다. 두 집단의 첫 번째 인공와우 수술 전 Auditory Brainstem Response 검사 결과를 비교한 결과, 양측, 일측 집단의 평균 청력은 각각 93.1 dB, 91.4 dB로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 1). 또한 두 집단의 대상자 모두 첫 번째 인공와우 착용시 Categories of Auditory Performance(CAP) score상 가장 높은 단계인 7단계 친숙한 사람과 전화통화가 가능한 수준의 수행으로 유사한 듣기능력을 보이는 아동들이었다.

재료
아동들의 일상생활에서의 듣기수행력은 설문지인 The Speech, Spatial, and Qualities of hearing scale for parents of children with impaired hearing(SSQ)9)을 이용하여 평가하였다. SSQ는 말인지, 소리방향성, 소리자극 간 변별(other qualities of hearing)의 세 영역, 총 22문항으로 구성되었으며 각 문항별로 0~10점 척도를 사용하였다. 척도 중 0은 '전혀 못한다', 10은 '매우 잘한다'에 해당된다. 주연구자 2명이 연구대상자들의 양육자를 일대일로 인터뷰하면서 각 문항에 대한 아동의 수행 정도를 척도로 나타내게 하였고, 문항과 관련된 일화(episode)를 수집하였다. 양측 인공와우 집단에 대해서는 기기 사용 양상 및 태도, 술 후 변화에 대한 주관적 보고를 수집하였다.

자료분석
SSQ에서의 총점 및 세 영역(말인지, 소리방향성, 소리 자극 간 변별) 각각에서 두 집단이 유의한 수행 차이를 보이는지 알아보기 위해 독립표본 t-검정(independent t-test)을 실시하였고, 집단과 SSQ 세 영역 간의 상호작용 효과가 있는지 알아보기 위해 이원혼합분산분석[two-way mixed analysis of variance(ANOVA)]을 실시하였다. 또한 양육자들이 주관적으로 보고한 양측 인공와우 수술 이후의 변화들을 듣기 및 의사소통, 언어발달 및 학습, 사회정서적 영역으로 분류하여 정리하였다.

결과

양측/일측 인공와우 집단의 SSQ에서의 수행
두 집단이 설문지 SSQ에서 획득한 총점을 비교한 결과, 양측 인공와우 집단은 69.5%, 일측 인공와우 집단은 54.4%의 수행으로, 양측 인공와우 집단이 일측 인공와우 집단에 비해 통계적으로 유의하게 높은 수행을 보인 것으로 나타났다(p<0.05). SSQ의 하위 영역별로 두 집단 간 수행의 차이를 알아본 결과, 말인지 영역에서는 양측 집단이 67.2%, 일측 집단이 57.0%, 소리방향성 영역에서는 양측 집단이 66.5%, 일측 집단이 46.6%, 소리자극 간 변별 영역에서는 양측 집단이 74.0%, 일측 집단이 56.4%의 수행을 보였다. 양측 인공와우 집단은 세 하위 영역 각각에서 일측 집단에 비해 유의하게 높은 수행을 보였다(p<0.05)(Fig. 1).
SSQ 하위 영역과 집단 간의 상호작용 효과가 있는지 알아보기 위해 이원혼합분산분석(two-way mixed ANOVA)을 실시한 결과, 상호작용 효과가 통계적으로 유의한 것으로 나타났고(F(2,64)=4.387, p<0.05), 사후검정 결과 '소리방향성'과 '소리자극 간 변별' 영역에서의 두 집단 간 수행의 차이가 '말인지 영역'에서의 두 집단 간 수행의 차이보다 유의하게 큰 것으로 나타났다(p<0.05). 즉, 양측 기기 착용은 말인지력보다는 소리방향성과 소리자극 간 변별에 상대적으로 더 큰 이득을 주는 것으로 나타났다.
양측 인공와우 집단에서 수술간격과 SSQ 수행 간의 상관성을 피어슨 상관분석(Pearson correlation coefficient)을 통해 알아본 결과, 상관관계는 통계적으로 유의하지 않았다(r=0.197, p>0.05)(Fig. 2). 즉, 순차적 인공와우 수술의 간격이 짧을수록 SSQ상의 수행이 높은 것은 아니었다. 또한 피어슨 상관분석을 통해 두 번째 인공와우 착용기간과 SSQ 수행 간의 상관성을 알아본 결과, 통계적으로 유의미하지 않았다(r=0.096, p>0.05). 즉, 두 번째 인공와우의 착용기간이 길어질수록 SSQ상에서의 수행이 높아지는 것은 아니었다(Fig. 3).

양측 인공와우 집단의 기기 사용 양상
양측 인공와우 집단 17명을 대상으로 기기 사용 양상을 조사한 결과, 17명 모두 일상생활에서 두 기기를 항상 함께 사용하는 것으로 나타났다. 단, 대부분의 시간에 양측을 착용하되 주말 등을 이용하여 듣기훈련 목적으로 두 번째 인공와우만 사용한다는 보고가 있었다. 양측 기기 착용, 첫 번째 기기만 착용, 두 번째 기기만 착용 중 가장 선호하는 기기 착용 조건을 알아본 결과, 모든 아동들이 양측 착용을 가장 선호하였다. 양측 기기 착용을 가장 선호하되, 두 기기 중 선호도를 추가적으로 조사한 결과, 47.1%가 첫 번째 기기를, 23.5%가 두 번째 기기를 선택하였고, 29.4%는 두 기기의 선호도가 같다고 응답하였다. 첫 번째 기기를 선호한다고 응답한 대다수는 첫 번째 기기의 사용기간이 길어 익숙하고 이를 통해 언어를 발달시킨 것을 이유로 들었다.
두 번째 기기만 착용하는 것에 대한 아동의 태도를 알아본 결과, 5점 척도(부정적, 부정적-중립적, 중립적, 중립적-긍정적, 긍정적) 중 '중립적'이라는 의견이 17.6%, '중립적에서 긍정적'이 41.2%, '긍정적'이라는 의견이 35.3%로, 94.1%의 아동이 '중립적' 이상의 긍정적인 태도를 보이는 것으로 나타났다. '부정적에서 중립적'이라고 응답한 1명(5.9%)은 집 안에서는 별 문제가 없지만 외출 시나 친구들을 만나는 상황에서 두 번째 기기만 착용하는 것은 불안하다고 보고하였다.
두 번째 기기만 착용한 상태에서 아동의 듣기수행에 대한 양육자의 평가를 알아본 결과, 5점 척도(1) 첫 번째 기기 수행이 더 낫다-두 번째 기기는 소리 감지 정도만 가능, 2) 첫 번째 기기 수행이 더 낫다-두 번째 기기는 독화 없이 일상적인 문장 이해만 가능, 3) 첫 번째 기기 수행이 더 낫다-두 번째 기기는 독화 없이 대화가 가능, 4) 첫 번째, 두 번째 기기의 수행 정도가 같다, 5) 두 번째 기기의 수행이 더 낫다) 중 두 기기의 수행 수준이 같다는 의견이 11.8%, 두 번째 기기만 착용하여도 독화 없이 일상생활 문장 이해나 대화가 가능하지만 첫 번째 기기를 착용했을 때 더 수행이 좋다는 의견이 64.7%였다. 두 번째 기기의 수행이 더 낫다는 의견도 23.5%로, 앞서 기기 선호도에서 두 번째 기기를 더 선호하는 아동들과 동일한 사례였다.
대상자 모두 양측 착용을 가장 선호하되, 두 기기 중의 선호도에서 두 번째 기기를 고른 네 사례를 분석하여 어떠한 요인이 영향을 미쳤는지 알아보았다(Table 2). 네 사례 중 S1, S2는 양측 수술을 모두 본원에서, S3, S4는 두 번째 수술만 본원에서 진행하였다. 본원에서 이루어진 네 사례의 수술은 본원 수술의 1인에 의해 이루어졌다. 술 전 청력검사상 S3만 두 번째 수술 귀의 청력이 더 좋았고, 그 외의 사례들은 청력 손실 정도에서 양측의 차이를 구분하기 어려웠다. 두 번째 수술 연령에서는 양측 인공와우 집단의 평균 수술 연령인 8세 5개월과 비교하여 S2와 S4가 평균보다 더 어린 연령에 수술을 받았다. 수술 간격에서는 네 사례 모두 양측 인공와우 집단의 평균 수술간격인 6년 0개월보다는 짧은 간격을 두고 수술을 받았다. 인공와우 기기에서는 네 사례 모두 첫 번째와 두 번째 수술 시 다른 제조사의 기기를 사용한 것으로 조사되었다. 네 사례 모두 첫 번째 수술의 이식기기로 Advanced Bionics AG사(Laubisrutistrasse, Stafa, Switzerland)의 Clarion HiRes90K를, 두 번째 수술의 이식기기로 Cochlear사(Sydney, NSW, Australia)의 Nucleus CI24RE(CA), Nucleus CI512를 사용하였다. 네 사례 모두 청력검사상 양측 기기의 충분한 듣기 이득(functional gain) 및 듣기 균형(balance)을 얻는 데는 어려움이 없었다. 두 번째 수술 직전 수행한 말인지 검사상 S1, S2, S3은 85% 이상의 수행을 보인 반면, S4는 보기가 없는 조건(open-set)에서의 말인지 검사가 불가능하였다. S4는 부모님이 수화 사용자로 가정에서의 적절한 언어 및 듣기환경의 조성이 어려웠고, 술 후 초기 기기에 대한 부적응으로 약 18개월간 기기를 비일관적으로 사용한 것으로 보고되었으며, 현재는 양측 각각 85% 이상의 말인지력을 보이고 있다.
두 번째 인공와우 수술 후 이루어진 재활을 조사한 결과, 17명 모두 두 번째 기기만 착용하고 실시한 재활기간을 가졌던 것으로 나타났다. 재활기간이 1~3개월, 4~6개월인 경우가 각각 35.3%, 35.3%, 6개월에서 1년 미만인 경우가 29.4%였다. 재활기간 중 언어치료실에서는 두 번째 기기만을 착용하고 체계화된 듣기 훈련이 진행되었고, 아동 개개인의 학교 생활 및 사회 활동의 범위를 고려하여 양측 기기 착용 시간을 조정하되 가능한한 두 번째 기기만을 착용하는 시간을 확보하도록 권고 받은 것으로 나타났다.

양측 인공와우 수술 후 변화에 대한 주관적 보고
양측 인공와우 수술 후 아동의 변화에 대한 양육자들의 주관적 보고를 정리하여 영역별로 분류하였다. 듣기 및 의사소통 영역과 관련하여 양측 인공와우 집단 중 88.2%가 '급식실이나, 교회, 태권도장 등에서 더 잘 듣는다'는 소음상황에서의 향상된 말인지력을, 47.1%가 '마트 같은 장소에서 덜 두리번거린다' 등의 향상된 소리방향성을 보고하였다. 또한 41.2%는 되묻는 횟수가 많이 줄어 의사소통적 붕괴(communicative breakdown)가 감소된 것으로 나타났다. 언어 및 학습영역에서는 어휘 습득 및 언어이해력의 향상(23.5%), 학습을 받아들이는 속도의 향상(17.6%) 등이 언급되었다. 사회정서적 영역에서는 35.3%가 자신감의 향상을, 29.4%가 대화 및 소그룹 활동의 참여도 향상을 보고하였다.

고찰

양측 인공와우 아동들은 설문지 SSQ상의 말인지, 소리방향성, 소리자극 간 변별, 세 영역 모두에서 일측 인공와우 아동들에 비해 더 높은 수행력을 보였다. 또한 양측 인공와우 착용을 통해 얻는 이득은 말인지 영역보다는 소리방향성 및 소리자극 간 변별 영역에서 더 큰 것으로 나타났다. 설문지 SSQ를 이용하여 일측, 양측 인공와우 아동들의 듣기능력을 살펴본 세 개의 선행 연구 결과를 정리해보면,10,11,12) 한 연구는 소리방향성과 소음 상황에서의 말인지력에서,10) 두 연구는 소리방향성에서 양측 인공와우 아동들이 일측 인공와우 아동들에 비해 더 높은 수행력을 보인다고 보고하였다.11,12) 이를 본 연구 결과와 종합해 보면 세 영역 중 '소리방향성 영역'에서의 향상이 공통적으로 보고된 것을 알 수 있다. 소음 상황에서의 말인지력이나 소리자극 간 변별 영역에서의 향상 여부는 연구마다 불일치하는 결과를 보이나, 본 연구에서 수집한 환아 및 양육자의 주관적 보고에 따르면, "양측 인공와우 전에는 여러 아이들이 북적이는 급식실에서 옆 친구의 말을 전혀 듣지 못했는데, 지금은 친구들의 대화 중 들을 수 있는 부분이 생겼다", "교회, 태권도장과 같이 공간이 넓고 울리는 장소에서 예전에 비해 더 잘 듣는 것 같다" 등이 보고되어 대상자 내(within-subject) 소음 상황에서의 말인지력 향상이 있음을 알 수 있다. 소리자극 간 변별 영역에서도 "집 안/밖에서 동시에 소리가 났을 때 예전에 감지하지 못했던 집 밖의 소리를 알아차린다", "음악을 듣고 있는 상황들을 준비하고 있지 않는 상태에서 누군가 말을 걸어도 한 번에 알아듣는 경우들이 많아졌다", "듣기 노력(listening efforts) 등이 감소했다" 등의 보고가 있어 개개인에 따라 양측 인공와우 착용을 통해 소리자극 간 변별력의 향상, 듣기 노력의 감소 등 긍정적인 영향을 얻은 것으로 나타났다. 이러한 결과들은 양측 인공와우 아동들을 대상으로 두 번째 수술 전, 후를 비교한 선행 연구 결과와 일치한다.6,8) 한 연구에서는 양측 인공와우 집단이 술 후 SSQ의 세 영역 모두에서 통계적으로 유의한 점수의 향상을 보였으며, 이 중 소리자극 간 변별 영역에서의 점수의 향상이 가장 컸다고 보고하였고,8) 청소년기 이상에서 두 번째 인공와우 수술을 받는 아동들을 대상으로 술 전, 후 각 영역별 중앙값(median)을 비교한 연구에서도 SSQ의 세 영역 모두에서 점수의 향상이 있음을 보고하였다.6)
이 연구를 통해 긴 수술 간격을 두고 늦은 연령에 두 번째 인공와우 수술을 받은 순차적 양측 인공와우 아동들도 양측 기기 사용에 대한 적응 및 두 번째 기기의 듣기 수행에 큰 어려움이 없는 것으로 나타났다. 본 연구의 양측 인공와우 집단의 두 번째 수술 연령은 평균 8세 5개월, 평균 수술 간격은 6년 0개월(수술 간격의 범위: 2년 7개월~10년)로 늦은 연령에 첫 번째 수술과의 긴 간격을 두고 순차적 인공와우 수술을 받은 집단이다.
수술 간격이 긴 순차적 인공와우 관련 선행 연구들은 수술 간격과 두 번째 수술 연령에 따라 다양한 연구 결과들을 보고하였다.5,6,13) 8세에서 12세 사이에 두 번째 수술을 받는 경우 짧은 수술 간격을 가진 어린 아동들에 비해 말인지력의 향상 속도 및 향상 정도가 떨어진다는 보고5)와 두 번째 기기 사용에 있어서 두 번째 쪽의 말인지 점수가 낮거나 첫 번째 기기와의 점수차가 큰 경우 비일관적인 기기 사용으로 이어질 수 있다는 보고가 있다.13) 청소년기 이상에서 두 번째 수술을 받은 아동 9명을 대상으로 한 연구에 따르면, 술 후 12개월이 되었을 때 두 번째 기기만을 착용하는 것에 대해 55.6%가 '부정적이거나(negative), 필요하지 않은 것(not necessary)'으로 응답하였고, 두 번째 기기 착용 시 듣기수행이 '보기가 있는 조건에서의 단어확인(closed-set words)이나 독화에 도움을 주는 정도'에 그치는 경우가 33.3%였다. 그럼에도 불구하고 본 연구 결과와 동일하게 9명 모두 하루 종일 두 기기를 함께 착용하였으며(full-time user), SSQ 점수상에서의 향상과 기타 주관적인 이득들을 보고하였다.6)
본 연구의 양측 집단 대상자들은 일상생활에서 양측 기기를 항상 같이 사용하고 있었고, 기기 착용 선호도에서도 두 기기를 함께 사용하는 것을 가장 선호하였다. 양육자 평가를 기초로 두 번째 기기의 듣기수행 수준을 판단했을 때, 두 번째 기기만 착용하여도 독화 없이 일상적인 문장을 이해하는 수준 이상으로 대화가 가능한 수행을 보이는 경우가 64.7%였으며, 첫 번째와 두 번째 기기의 수행이 같다고 보고된 경우도 11.8% 있었다. 또한 94.1%의 아동이 두 번째 기기만 착용하는 것에 대해 '중립적' 이상의 긍정적인 태도를 보이고 있었다. 선행 연구들의 부정적인 결과와 달리, 본 연구에서 양측 인공와우 아동들이 긴 수술 간격을 두고서도 두 번째 기기에 적응하고 우수한 수행을 보일 수 있었던 이유를 분석한 결과, 첫 번째 수술 연령 및 첫 번째 기기의 수행 수준, 두 번째 인공와우 술 후 이루어진 집중적인 재활을 그 요인으로 예측할 수 있다. 이 연구의 양측 인공와우 집단 대상자들은 첫 번째 수술 연령을 5세 이하에 받았고, 첫 번째 기기만으로도 CAP score상 가장 높은 수준인 7단계 친숙한 사람과 전화통화가 가능한 수행을 보이는 아동들이었으며, 두 번째 수술 후에도 대상자 모두 1년 미만의 장, 단기 재활에 참여한 것으로 나타났다. 재활은 주 1~2회 이루어졌으며 재활 시에는 두 번째 기기만을 착용하였고, 그 외 일상생활에서는 학교 수업 및 교우 활동의 정도를 고려하되 가능하면 두 번째 기기만을 착용하는 시간을 확보하도록 권고받았다. 본 연구의 긍정적인 결과와는 상반된 결과를 보고한 연구에서는 청소년기 연구대상자 9명 중 3명이 5세 이후에 첫 번째 수술을 받았으며, 재활과 관련하여 9명 중 4명은 전혀 재활을 받지 않은 것으로 보고되었다.6) 이들 9명은 양측 기기를 항상 같이 사용하였으나, 두 번째 기기만을 단독적으로 사용하는 것에 대한 태도나 수행 수준 면에서는 개인 간 차이가 큰 것으로 나타났다. 두 번째 수술 후 재활의 필요성과 중요성은 이미 기존 연구 결과에서 강조되었다.8,14) 두 번째 인공와우 쪽의 듣기능력은 저절로 발달하지 않으며 두 번째 인공와우를 대상으로 한 듣기 훈련이 확립되어야 한다는 주장14)과 두 번째 수술 후 체계화된 집중적 재활이 반드시 필요하며 이것이 순차적 양측 인공와우 수술의 성공에 긍정적인 영향을 미친다는 보고8)가 본 연구 결과와 일치한다고 하겠다.
양측 인공와우 착용은 듣기 및 의사소통 능력은 물론, 언어 및 학습영역, 사회정서적 영역에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본 연구 결과 대상자들에 따라 의사소통 시 되묻는 말이 크게 감소하였고, 언어 및 학습 습득 속도가 향상되었으며, 대화 참여도 및 집중력이 향상되었다고 보고하였다. 늦은 연령에서 양측 인공와우 수술이 이루어진 선행 연구6,9)에서도 소리방향성이나 소리 인지, 집단 상황에서의 의사소통 능력의 향상 외에도 소리 질(sound clarity & quality) 및 발음 명료도(speech production)의 향상, 자존감의 향상, 주의집중력의 향상 등이 보고되어 양측 인공와우 아동들이 실생활에서 얻는 기능적 이득이 분명히 존재함을 알 수 있다.

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