교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(051) 240-7333 · 전송：(051) 246-8668 · E-mail：rohhj@pusan.ac.kr

서     론

   알레르기 질환의 치료에는 회피요법, 면역요법, 그리고 약물요법이 있다. 그 중 면역요법은 1911년 Noon과 Freeman에 의해 화분증에서 사용된 이후 알레르기 질환에 있어서 약 90년 이상 사용된 하나의 확립된 치료 형태로 알레르기 질환의 자연 경로를 변화시킬 수 있는 좋은 치료법이다.¹⁾ 하지만 면역요법은 환자의 면역체계를 변화시켜 환자의 증상을 개선하는 치료법으로 적어도 3년 이상의 치료기간이 요하며 면역요법이 알레르기 질환의 치료로서 효과를 나타내기 위해서는 장기간의 치료에 대한 환자의 높은 순응도가 필요하다.
   외국의 경우 면역요법의 순응도에 대한 여러 보고가 발표되었는데 More 등²⁾은 77.4%, Lower 등³⁾은 56%, Cohn 등⁴⁾은 50%의 순응도를 보고하였으며 각각의 연구에서 순응도에 영향을 미치는 요소들을 분석하고 면역요법의 치료 효과를 높이고자 하는 연구들을 진행하였다. 우리나라의 경우 알레르기 질환에 대한 그릇된 인식, 한방과 민간요법, 건강식품, 바쁜 직장과 학교생활, 손쉽게 약을 구할 수 있는 여건 등 면역요법의 순응도에 영향을 미치는 요소가 다양하며 이에 대한 적극적인 연구가 필요하다.
   이에 저자들은 우리나라 알레르기 질환자를 대상으로 면역요법의 효과와 순응도를 평가하고, 면역요법의 순응도에 영향을 미치는 인자를 밝혀 치료 효과를 높이는 방안을 모색하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1998년 1월부터 2000년 12월까지 부산 성분도병원 알레르기 클리닉에서 알레르기비염 증상이 있으며 알레르기 피부반응 검사에서 면역 요법에 효과가 있다고 알려진 집먼지 진드기 종류와 화분증, 개나 고양이의 표피나 털 등에 대한 항원이 증명되어 알레르기 면역요법을 시작한 환자 중 120명을 무작위로 추출하였다. 이때 면역요법 초기치료 시 알레르기비염 증상 악화 등의 이유로 장기간 약물치료를 하여 면역요법의 결과에 영향을 미칠 수 있는 경우는 제외하였다. 120명의 알레르기비염 환자 중 41명이 천식도 동반되어 있었다. 알레르기비염만 있는 그룹과 알레르기비염과 천식이 동반되어 있는 그룹의 남녀 비는 각각 1.5：1과 1.2：1였고 평균 나이는 18.5세와 12.3세였다(Table 1).

방  법

면역요법
   면역요법은 알레르기비염 증상이 있는 환자 중 피부 단자검사에서 양성 반응을 보이고 항히스타민제와 혈관수축제 등의 약물 치료를 오랜 기간 받기를 원치 않으며 약물치료로 증상 조절이 충분하지 않은 환자를 대상으로 시행하였다.
   대상 환자의 피부 단자검사는 면역요법 전, 후에 실시되었으며 영국 Bencard 사의 단자검사용 D. pteronyssinus, D. farinae, 개와 고양이 털, 바퀴 등 55가지 추출물과 히스타민(양성 대조군), 생리 식염수(음성 대조군)를 이용해 시행하였다. 면역요법 전 시행한 피부 단자검사에서는 접종 15분 후 나타난 팽진의 크기를 측정하여 3+(양성 대조군과 크기가 같은 경우)이상을 양성으로 간주 하였다. 그리고 면역요법 전, 후 각 항원에 대한 피부 단자검사의 반응성을 히스타민의 팽진 크기와 항원의 팽진 크기를 비교해 나타내었다. 면역요법 전, 후의 피부 단자검사는 같은 시간대(오후 2~5시)에 시행하였다.
   약제는 Alavac-S와 Specific Desensitizing Vaccine (Bencard Company, Brentford, England)를 사용하였다. 면역요법은 초기치료(initial therapy)와 유지량치료(maintenance therapy)의 두 단계로 나누어 실시하였다. 초기치료 단계는 저농도의 초회투여량을 투여하기 시작해서 환자가 부작용 없이 적응할 수 있는 최대의 항원 농도에 도달하기까지 점차로 증량하여 6~7개월 정도 시행하였고 유지량치료 단계는 최대량의 항원을 투여할 수 있게된 뒤 그 양을 유지해서 한차에 8~11개월의 기간으로 3~4차에 걸쳐서 시행하였다.

면역요법의 효과
   면역요법의 효과는 면역요법 전, 시행 3년 후의 피부 단자검사(skin prick test)결과에 대한 챠트 분석과 면역요법 후의 환자의 만족도에 대한 설문조사를 시행해 파악하였다.

면역요법의 순응도
   환자가 면역요법 시행 후 3년 이내에 의사의 허락 없이 면역요법을 중단하였을 경우 순응도가 없다고 판단하였다. 현재 면역요법을 계속하고 있는가에 대한 여부와 면역요법을 중단한 경우 면역요법 중단의 가장 큰 이유, 그리고 면역요법 중단 후 다른 치료를 받는지 유무와 그것과 면역요법의 효과를 비교하는 설문을 시행하였다(부록참조).

통계적 분석
   통계 분석은 SPSS v10.0의 Paired Samples T-test를 이용하여 면역요법 전, 후 피부 단자검사의 반응도를 비교하였고 통계적 유의성의 기준은 p<0.05로 하였다.

결     과

면역요법의 효과
   면역요법 전 피부 단자검사에서 양성으로 나온 항원은 아메리카 집먼지 진드기(D. pteronyssinus)가 56.5%, 유럽 집먼지 진드기(D. farinae)가 58.0%로 가장 많았고 그 외 고양이 털(Cat fur)이 27.5%, 개 털(Dog fur)이 15.7%, 바퀴(cockroach)가 9.5% 등으로 나타났다. 피부 단자검사상 면역요법 전 히스타민의 팽진의 크기에 대한 아메리카 집먼지 진드기(D. pteronyssinus), 유럽 집먼지 진드기(D. farinae), 개 털(Dog fur), 고양이 털(Cat fur), 바퀴(cockroach)항원의 팽진의 크기가 면역요법 시행 3년 후 의미있게 감소하였다(p<0.05)(Table 2).
   3년 동안의 면역 치료 후 환자의 면역 요법에 대한 만족도는 알레르기비염 그룹에서 아주 많이 만족한다는 25.4%, 어느 정도 만족한다 31.6%, 조금 만족한다 15.2%, 만족하지 않는다 17.1%, 잘 모르겠다 10.7%로 나타났고 알레르기비염과 천식이 동반된 그룹에서는 아주 많이 만족한다는 27.3%, 어느 정도 만족한다 33.7%, 조금 만족한다 17.2%, 만족하지 않는다 13.3%, 잘 모르겠다 8.5%로 나타났다(Table 3).

면역 요법의 순응도
   면역요법의 순응도는 알레르기비염 환자에서는 63.9%, 알레르기 비염과 천식이 동반된 환자에 있어서는 67.9%였고 전체적으로 65.7%의 순응도를 보였다. 알레르기비염과 천식이 동반된 환자에서 순응도가 더 높았지만 통계학적인 유의성은 없었다(Table 4).
   면역요법을 중단한 이유는 다양했는데 가장 흔한 이유로는 불편해서 45%, 증상이 호전되지 않아서 23%, 증상이 호전되서 15%, 다른 약물치료가 더 나아서 11%, 기타 7% 등이 있었다(Table 5). 불편해서 항목은 병원이 너무 멀어서 23%, 치료기간이 너무 길어서 38%, 시간이 없어서 33%, 기타 6% 등으로 나타났다.

고     찰

   알레르기 면역요법은 T 림프구의 Th1 세포를 증가시키고 Th2 세포를 감소시켜 많은 싸이토카인과 매체들의 변화를 초래해 급성기 반응을 감소시키고 여러 가지 염증 세포들의 유입을 억제해 염증 반응을 감소시키는 치료법으로 회피요법과 더불어 알레르기비염의 경과를 변화시킬 수 있는 치료법이다.¹⁾
   임상적으로 면역요법에 대한 효과 판정은 환자의 치료에 중요한데, 효과 판정에 대한 기준 중 증상의 호전 여부가 가장 중요하게 많이 사용되는 지표이며, 비점막 유발반응의 감소, 원인 알레르겐에 대한 피부반응의 감소, 혈중 항체의 변화, 비점액의 싸이토카인이나 매개물들의 변화 등이 사용된다.¹⁾ 면역요법의 효과를 평가하는데 있어 본 연구에서는 면역요법 후 환자의 증상 호전에 대한 만족도를 평가 하고 면역치료 전 피부 단자검사에서 양성으로 나온 항원에 대한 면역요법 전과 후의 피부 단자검사의 반응도를 비교하였다.
   국내의 몇몇 연구자들은 증상 호전 여부로 면역 요법의 효과를 판정 하였는데 global study와 RQLQ(Rhinoconjuctivitis quality of life questionnaires)를 우리나라의 환경과 상황에 맞게 변형한 설문지를 사용해 면역요법에 대한 효과를 분석하였다. 그 결과 Hwang 등⁵⁾은 87%에서 면역요법이 효과가 있었고 Kim 등⁶⁾은 83.3%에서 면역요법 후 증상호전이 있었지만 만족도는 47.2%라고 보고했다. 본 연구에서는 설문 조사를 통해 조사한 면역요법 후 증상개선에 대한 만족도는 알레르기비염 단독군에서는 57.0%, 알레르기 비염과 천식이 동반된 군에서는 61.0%로 조사되었다.
   Drachenberg 등⁷⁾은 풀과 나무 화분에 알레르기 반응을 보이는 환자군에서 단기간의 면역요법을 시행 후 그 효용성을 평가 하였는데 면역요법 전에 비해 면역요법 후의 피부 단자검사 반응도가 현저하게 감소하였다고 보고했고 Varney 등⁸⁾도 집먼지 진드기에 의한 알레르기비염을 가진 환자를 대상으로 면역요법 전과 후의 피부 단자검사 반응도를 비교 하였는데 역시 면역요법 후 36%의 감소를 보였다고 보고했다. 본 연구에서도 면역요법 전과 후의 피부 단자검사의 반응도를 비교하였는데 면역요법 후의 반응도가 의미있게 감소하였다.
   면역요법은 알레르기비염의 치료로써 효과가 있지만 이런 효과가 나타나려면 적어도 1년 이상의 기간이 필요하며 3년 이상 시행해야 효과가 지속된다. 따라서 면역요법에 대한 환자의 순응도가 필수적이다. 면역요법의 순응도에 대한 판단 기준은 다양하다. Lower 등³⁾과 Tinkelman 등⁹⁾은 의사의 허락 없이 면역요법을 중단하였을 경우 순응도가 없다고 판단하였으며 More 등²⁾은 의사의 판단에 의해 도중에 치료를 중단한 경우와 5년 이상 치료를 받은 경우 순응도가 있다고 판단하였고 Cohn 등⁴⁾은 면역요법 후 3년 이내에 환자가 스스로 치료를 중단 하였을 경우 순응도가 없다고 하였다. 본 연구에서는 환자가 면역요법 시작 후 3년 이내에 의사의 허락 없이 면역요법을 중단하였을 경우 순응도가 없다고 판단하였다. 면역요법의 순응도는 보고자마다 약간의 차이를 보이지만 More 등²⁾은 77.4%, Lower 등³⁾은 56%, Cohn 등⁴⁾은 50%로 대략 50~80% 정도의 순응도를 보고하고 있으며 본 연구에서는 65.7%의 순응도를 보여 비슷한 결과를 보였다.
   면역요법의 중단 이유는 다양하며 중단 이유에 대한 적절한 대처가 면역요법의 순응도를 증가시키는데 중요하다. More 등²⁾은 불편함, 현재의 환자 상태, 전신적인 부작용 등을, Lower 등³⁾은 불편함, 증상이 호전되지 않아서, 증상이 호전되어서 등을 면역 요법을 중단한 주요 이유로 제시하였다. 본 연구에서는 불편함이 가장 큰 중단 이유로 조사되었고 그 중에서도 병원이 너무 멀어서, 치료기간이 너무 길어서, 시간이 없어서 등이 주된 이유가 되었다.
   결국 면역요법의 중단을 줄이기 위해서는 면역요법의 불편함과 전신적인 부작용 등을 감소시켜야 한다. 이를 위한 방안으로 일차 의료기관에서도 면역요법을 시행하는 것을 생각해 볼 수 있겠다. 이 경우 병원이 멀어서라는 이유를 줄일 수 있고 또한 현재 우리나라의 일차의료기관의 사정상 야간 진료를 하는 곳이 늘고 있기 때문에 바쁜 직장과 학교생활에 따른 시간이 없어서라는 이유도 줄일 수 있다고 생각한다. 하지만 면역요법은 시행시 아나필락시스와 같은 심각한 전신적 부작용이 있을 수 있으므로 이러한 부작용을 치료할 수 있는 능력을 일차의료기관에서 갖추어야 할 것이다. 이는 학회 차원에서 심포지움 등을 통해 개원가들을 지속적으로 교육시킴으로써 이루어질 수 있을 것이다. 또한 항원을 피하주사가 아닌 다른 경로로 투여하여 주사에 따른 불편함과 전신적인 부작용을 줄일 수 있는 방법에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. Arena 등¹⁰⁾은 60명에게는 타블렛을 이용한 설하 면역요법을, 19명에게는 피하 면역요법을, 31명에게는 약물요법을 시행, 증상과 약물 사용빈도의 감소도를 비교해 설하 면역요법이 효과도 좋고 안전하며 시행하기도 간편하다고 주장했다. Andre 등¹¹⁾은 ragweed pollen에서 추출한 타블렛을 사용한 설하 면역요법이 효용성과 안전성면에서 매우 우수하다고 주장했으며 Morris 등¹²⁾은 설하 면역요법시행 후 증상 완화와 다른 약물사용의 감소를 보였다고 발표하고 설하 면역요법이 좀 더 안전하고 편리하며 순응도가 높아 가장 먼저 시행되어야 할 치료법이라 주장하였으며 현재까지 많은 연구가 진행되고 있다. 그리고 환자에 대한 지속적인 교육과 격려로 환자가 장기간의 치료에 지치지 않고 증상 호전 유무에 상관없이 면역요법을 지속하도록 유도하여야 하겠다.
   면역요법은 알레르기 증상을 호전 시킬 수 있는 치료법이지만 그 순응도가 낮기 때문에 효과가 낮게 평가되어 왔다. 따라서 환자의 순응도에 대한 다양한 연구와 교육 등을 통하여 면역요법의 순응도를 높인다면 보다 효과적인 치료법으로 제시될 수 있으리라 생각한다.

1. Yoon JH, Lee SH, Lee HM, Lee JS, Kim KS, Jang YJ, et al. Treatment Guidlines for Allergic Rhinitis. Jungang Moonhwa Co;2003. p.65-75.

2. More DR, Hagan LL. Factors affecting compliance with allergen immunotherapy at a military medical center. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:391-4.

3. Lower T, Henry J, Mandik L, Janosky J, Friday GA. Compliance with allergen immunotherapy. Ann Allergy 1993;70:480-2.

4. Cohn JR, Pizzi A. Determinants of patient compliance with allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1993;91:734-7.

5. Hwang MG, Kim SW, Moon JH, Shin SY, Cha CI, Cho JS. The effectiveness of long-term immunotherapy with every 3-month injection after 3-year immunotherapy in the treatment of perennial allergic rhinitis using quality of life questionnaires. Korean J Otolaryngol 2003;46:747-51.

6. Kim DY, Kwon BW, Son JY. Assessment of satisfaction in patients undergoing immunotherapy for allergic rhinitis using questionnaires. Korean J Otolaryngol 2004;47:132-8.

7. Drachenberg KJ, Heinzkill M, Urban E, Woroniecki SR. Efficacy and tolerability of short-term specific immunotherapy with pollen allergoids adjuvanted by monophosphoryl lipid A(MPL) for children and adolescents. Allegol Immunopathol(Madr) 2003;31:270-7.

8. Varney VA, Tabbah K, Mavroleon G, Frew AJ. Usefulness of specific immunotherapy in patients with severe perennial allergic rhinitis induced by house dust mite: A double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Clin Exp Allergy 2003;33:1076-82.

9. Tinkelman D, Smith F, Cole WQ, Silk HJ. Compliance with an allergen immunotherapy regime. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;74: 241-6.

10. Arena A, Barbatano E, Gammeri E, Bruno M, Riva G. Specific immunotherapy(correction of immunotherapy) of allergic disease: A three years perspective observational study. Int J Immunopathol Pharmacol 2003;16:277-82.

11. Andre C, Perrin-Fayolle M, Grosclaude M, Couturier P, Basset D, Cornilon J, et al. A double-blind placebo-controlled evaluation of sublingual immunotherapy with a standardized ragweed extract in patients with seasonal rhinitis. Evidance for a dose-response relationship. Int Arch Allergy Immunol 2003;131:111-8.

12. Morris DL, Kroker GF, Sabnis VK, Morris MS. Local immunotherapy in allergy. Chem Immunol Allergy 2003;82:1-10.