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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 48(7); 2005 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2005;48(7): 913-919.
The Clinical Characteristics and Voice Analysis of Reinke's Edema.
Jae Yol Lim, Jae Nam Choi, Hyung Seok Seo, Ji Hoon Kim, Tae Joon Park, Joon Pyo Hong, Kwang Moon Kim, Hong Shik Choi
Department of Otorhinolaryngology, The Institute of Logopedics & Phoniatrics, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. hschoi@yumc.yonsei.ac.kr
라인케 부종의 임상적 및 음성학적 고찰
임재열 · 최재남 · 서형석 · 김지훈 · 박태준 · 홍준표 · 김광문 · 최홍식
연세대학교 의과대학 이비인후과교실, 음성언어의학연구소
주제어: 라인케 부종음성분석후두미세수술.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Reinke's edema is characterized by the swelling of the vocal folds, which is bilateral, and is found superficial to the vocal ligament, Reinke's space. However, the etiology of Reinke's edema is not well understood, and voice characteristics are still controvertial. The aim of this study was to evaluate the clinical characteristics of Reinke's edema, and to assess the voice qualities in patients with Reinke's edema before and after a laryngomicrosurgery. Furthermore, this study also determined which parameters were most associated with the improvement of postoperative voice quality in Reinke's edema.
SUBJECTS AND METHOD:
The clinical records from 61 patients with Reinke's edema were reviewed and telephone questionnaires were carried out about smoking, laryngopharyngeal reflux, voice abuse, and allergy. All the patients were classified according to the stroboscopic findings (Yonekawa's classification). The voice analysis of 61 patients with Reinke's edema were performed and compared with 30 normal controls. Also, the voice analysis of 23 patients, who underwent laryngomicrosurgery, was carried out 2 months after surgery.
RESULTS:
Smoking, voice abuse and laryngopharyngeal reflux may play important roles in developing Reinke's edema. There were 26, 22, and 13 patients identified as Yonekawa types I, II, and III, respectively. The preoperative voice analysis of 61 patients showed decreased FxM (mean fundamental frequency), and increased subglottic pressure. Furthermore, FxSD (fundamental frequency standard deviation), QxM (mean closed quotient), and QxSD (closed quotient standard deviation) were all higher for the patients than the normal group. The postoperative results showed an increase in the FxM and an improvement in the MFR (mean flow rate), Psub (subglottic pressure), shimmer, and HNR (harmonics to noise ratio). The correlation analysis showed that jitter, HNR, QxM, and CFx (% irregularity of frequency) were the parameters, showing the best correlation with improvement in the postoperative voice quality.
CONCLUSION:
The fundamental frequency was approximated to normal ranges, and stabilizing of vocal fold vibration, and the improvement of vocal efficiency was also found 2 months after layngomicrosurgery. The parameters which represented voice quality by correlation analysis after surgery were jitter, HNR, QxM, and CFx.

교신저자:최홍식, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과교실, 음성언어의학연구소
              전화:(02) 3497-3461 · 전송:(02) 3463-4750 · E-mail:hschoi@yumc.yonsei.ac.kr

서     론


  
라인케 부종은 고유층(lamima propria)의 상층부(superficial layer)인 라인케 공간(Reinke's space)내에 액체의 저류, 만성염증으로 인한 섬유화, 벽세포(parietal cell)의 침착 등에 의한 폴립양 광범위 부종을 보이나,1)2) 아직 정확한 병리 기전과 원인에 대해 논란이 많으며, 다른 음성질환과 비교해 임상양상이 다양한 음성장애 질환이다. 발성시 점막 진동의 대칭성과 진폭은 진성대의 질량, 긴장도, 성문하압 등에 의해 결정되는데, 라인케 부종은 임상적으로 진성대의 질량 변화가 심하고 다양한 양상의 병변을 보이므로 음성분석 결과 역시 다양하게 나타남을 알 수 있다.
   Yonekawa3)는 라인케 부종의 정도에 따라 3가지 형으로 분류하여 유형별로 주관적인 음성의 변화를 보고하였고, Ahn 등4)은 색상, 내용물의 농도, 점막진동형태에 따른 분류법을 통해 유형간 발성양상과 진동양상에 차이가 있음을 보고하였다. Marcotullio 등5)은 Olofsson의 조직학적 분류법6)을 통해 라인케 부종의 임상양상을 관찰하였으며 장기간 흡연을 한 경우 조직학적 손상이 심하다고 하였다. 한편, 일반적으로 라인케 부종은 비정상적으로 낮은 기본 진동수와 높은 성문하압을 보인다고 알려져 있으나 수술 후 음성분석 결과에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다.7)8)9)
   이에 저자들은 첫째로, 라인케 부종의 원인 및 임상적 양상에 대해 살펴보고, 둘째, 수술 전후 음성분석과 함께 치료효과 판정에 유용한 음성매개변수를 알아보고자 하였다. 검사 방법으로 공기역학적 검사와 함께 정상 발성 하에서 성대 진동 과정 중 점막 접촉 양상에 관한 객관적 정보를 얻을 수 있고, 가장 낮은 주파수와 가장 높은 주파수의 범위, 주파수와 접촉율의 상관 관계 등을 알수 있으며, 또한 2분 이상의 문단 읽기를 통해 검사 재료간 오차를 최대한 줄일 수 있는 Lx Speech Studio(Laryngograph Ltd. UK)의 프로그램을 통해 음향학적 검사 및 전기성문파형 분석을 함께 시행하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2001년 10월부터 2004년 7월까지 본원에서 라인케 부종을 진단 받고 음성분석이 완전하며 추적 관찰이 가능하였던 61명과 정상 대조군 30명을 대상으로 하였다. 환자의 분포는 남자 32명, 여자 29명으로 연령분포는 각각 14세부터 63세(평균 49세)와 21세부터 70세(평균 45세)였다. 수술 전후 분석은 총 61명의 환자 중 후두미세수술을 시행한 후 술 후 2개월에 공기역학적 검사와 음향학적 검사 및 전기성문파형검사를 모두 시행한 23명의 환자를 대상으로 하였다. 정상군은 후두질환이 없는 25
~35세까지의 남, 여 각각 15명씩을 대상으로 하였다.

방  법

병력 및 원인
  
모든 환자의 의무기록과 전화설문을 통해 부종의 병력기간, 흡연력 및 음성남용 여부 등을 조사하였으며 8개의 항목(흉통, 역류, 만성기침, 쉰 목소리, 인두 이물감, 만성적 목청소, 인두통, 연하곤란) 중에서 2가지 이상의 증상을 보인 인후두 역류증상을 조사하였고,10) 알레르기 비염 병력 및 알레르기 증상 유무(후비루)를 파악하였다.

Yonekawa의 형태학적 분류(Fig. 1)
   후두스트로보스코피와 수술소견에 의거하여 다음과 같이 유형별 분류를 시행하였다. 
   제 1 형:부종이 성대 윗면에 국한되고 성대 움직임이 양호한 경우
   제 2 형:부종이 아랫면까지 진행하여 흡기시에도 접촉하는 경우
   제 3 형:부종이 더욱 진행하여 흡기시에 열린 공간이 뒷부분 일부에 국한된 경우

수술방법
  
전신마취하에 Hirano 등11)이 보고한 술식에 준하여 성대부종 상연에 종절개를 가하여 상피미세피판을 만든 후 라인케 공간 내의 점액성 기질을 흡인하여 제거하였으며 잔여점막을 적절히 절제하여 절개연이 잘 맞도록 조절하였다. 모든 환자들은 수술 후 2주간 음성휴식을 지키도록 하였다.

청지각적 평가
   Lx Speech studio 프로그램에 녹음된 약 2분여 길이에 해당하는 '가을' 문장 읽기를 숙련된 언어치료사와 임상의가 평가하였다. 평가항목은 GRBAS scale의 'G:grade'와 'R:roughness' 두 항목으로 하였으며 평가척도는 0∼3점까지로 하여 두 평가치의 평균을 분석에 이용하였다. 평가자 간 1.5점 이상 차이가 나는 평정의 경우 재평가를 하였으며 재평가 후에도 같은 평정 결과를 보이면 그대로 사용하였다.

공기역학적 검사 
   Phonatory function analyzer(Model PS 77H, Nagashima Ltd., Tokyo, Japan)의 마우스피스에 입을 대고 약 2초 가량 /오/를 발성 시킨 후 기류저지 셔터를 눌러 평균호기류율(MFR), 음압(dB), 성문하압(Psub)을 측정하였다. 또한 초시계를 이용하여 최대발성지속시간(MPT)을 측정하였다. 

음향학적 및 전기성문파형 검사
   Lx Speech studio(Laryngograph Ltd, London, UK) 프로그램을 이용하여 음향학적 검사를 시행하였다. EGG 전극(electrode)을 환자의 양측 갑상연골 부위에 고정시킨 후 평상시 발성법으로 /아/모음을 약 2초간 연장 발성하고 '가을' 문장 읽기를 시행하였다. 모음은 안정구간 300 ms에서 Jitter, Shimmer, 신호대잡음비(HNR)을 분석하였고 녹음된 문단을 통해 평균기본주파수(FxM), 기본주파수표준편차(FxSD), 평균성문폐쇄율(QxM), 성문폐쇄율표준편차(QxSD), 주파수불규칙성(Fx % irregularity;CFx), 강도불규칙성(Ax % irregularity;CAx)을 분석하였다.

통  계
   Statistical Packages for Social Science(SPSS, ver. 11.5) 프로그램을 통해 t-test를 사용하여 분석하였다. 음질의 개선과 연관이 있는 변수를 확인하기 위해 청지각적 검사의 'G'와 'R' 두 항목을 종속변수로 삼고, 음향학적 검사와 공기역학적 검사에서 측정되는 변수를 독립변수로 삼아 상관분석을 시행하였다. 신뢰 수준은 95%로 하였다. 

결     과

임상양상 및 원인
  
총 61명의 환자군은 남자 32명, 여자 29명으로 남녀비가 1.1:1이었으며 평균은 남자는 5년 8개월, 여자는 2년 6개월이었다. 흡연력은 10년 이상의 흡연이 43명으로 전체의 73.5%이었고(Fig. 2A) 인후두역류 평가 항목 중 2가지 이상의 증상을 보인 경우가 34명으로 전체의 58%를 차지하였다(Fig. 2B). 알레르기 병력을 보인 경우는 14명으로 전체의 23%를 차지하였으며(Fig. 2C) 음성남용의 병력을 보인 경우는 25명으로 전체의 41%였다(Fig. 2D).

Yonekawa의 형태학적 분류와 음성분석
   Yonekawa의 형태학적 분류상 제 1 형은 26명(43%), 제 2 형은 22명(36%), 제 3 형은 13명(21%)로 제 1 형이 가장 많았다. 라인케 부종 환자들과 정상군과의 남녀별 음성분석 비교는 Table 1과 같다.

수술 전후 분석
  
수술 후 2개월에 음성분석을 시행한 23예의 수술 전후 분석 결과는 다음과 같다(Table 2, Fig. 3). FxM은 수술 후 남녀 모두 상승하였으나 남자의 경우에만 통계학적으로 유의하였고 CFx와 CAx는 수술 후에 개선되는 양상을 보였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다. 공기역학적 검사상 남자에서는 성문하압이 유의하게 감소하였고 여자에서는 MFR과 성문하압이 수술 후에 유의하게 감소하였으며 MPT은 증가하는 양상을 보이나 유의한 수준은 아니었다. 음향학적 검사상 여자에서는 shimmer가 수술 후 유의하게 개선되었으며 HNR은 남녀 모두 유의하게 개선되었다. 전기성문파형 검사상 QxM은 남녀 모두 유의하게 개선되었고 QxSD는 감소하였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다. 상관분석 결과 전반적인 음질인 G나 조조성인 R과 연관이 있는 변수는 jitter(ρ=.04), HNR(ρ=.01), QxM(ρ=.05), CFx (ρ=.04)로 나타났다.

고     찰

   라인케 공간의 국소적 부종에서부터 광범위 폴립양 변화까지 다양한 임상 양상을 보이는 라인케 부종은 일반적으로 장기간의 흡연이나 음성을 많이 사용하는 중년의 여성에서 호발하며 그 외에 인후두역류, 후비루 등의 원인 인자가 알려져 있다.1)2)3)5)8) 중년 여자에게 많은 것으로 알려져 있지만 이번 연구결과 남녀비는 1.1:1정도로 차이가 거의 없었으며 이는 Yonekawa3)와 Ahn 등8)의 보고와 유사하였다. 발생연령은 남녀 모두 40
~50대에서 발생하였으나 여자들의 병력기간이 남자보다 짧은 것으로 보아 주증상인 애성에 대해 보다 민감하였을 것으로 생각되며 이러한 이유로 여자에서 월등히 많은 것으로 보고가 되었을 것이다.
   원인을 살펴보면 저자들의 연구의 경우 흡연자는 50명으로 전체의 83%이었고 10년 이상의 흡연력이 전체의 73.5%, 20년 이상의 흡연력이 48%를 차지하여 Ahn 등4)의 연구와 비슷한 결과를 보였다. Koufman 등12)은 내시경 소견과 24시간 pH monitoring을 통해 라인케 부종과 인후두역류와의 상관관계를 보고하였고 국내 여러 연구에서도 전체 환자의 48∼66%까지로 높은 상관 관계를 보고한 바 있다.4)8) 저자들의 경우 설문 결과 평가 항목 중 2가지 이상의 증상을 보인 경우가 34명으로 전체의 58%를 차지하였다. 알레르기 병력을 보인 경우는 14명으로 전체의 23%를 차지하였으나 이는 임상증상에만 의한 결과로서 Hocevar-Boltezar 등13)이 보고한 68%보다는 낮았다. 음성남용의 병력을 보인 경우는 25명으로 전체의 41%였으며 특히 비흡연자 10명 중에서 8명이 음성남용의 병력이 있는 환자로 비흡연자의 중요한 원인요소로 작용했을 것으로 생각된다.
   Yonekawa의 부종의 정도에 따른 분류법을 통한 각 유형을 살펴본 결과 제 1 형이 61명 중 26명(43%)로 가장 많았으나 부종의 정도가 심한 제 2, 3 형도 각각 22명(36%) 13명(21%)으로 관찰되었다. 라인케 부종의 수술전 61명에 대한 음성분석 결과 평균기본주파수(FxM)는 남자는 105.76 Hz, 여자는 165.2 Hz로 남녀 모두 정상군에 비해 낮았으나 여자의 경우에서만 통계학적으로 유의하였다(남자:ρ=0.18, 여자:ρ=0.003). 성문하압은 남녀 모두 유의하게 높게 관찰되었으나(ρ<0.0001) 정상범위와 많은 차이를 보이지는 않았다. 일반적으로 라인케 부종의 경우 낮은 기본주파수와 높은 성문하압을 보인다고 알려져 있으며7) 본 연구에서도 이와 일치한 결과를 보였다. 또한 부종의 정도가 심할수록 또는 라인케 부종의 유형별로도 음성분석 결과가 차이가 있음을 알 수 있었으며 이에 대해서는 추후에 다시 보고할 예정이다. 또한 라인케 부종군 남녀 모두 MFR은 유의하게 증가하였고 MPT는 남자는 12.79초 여자는 8.51초로 감소하였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다.
   음향학적 분석 결과 jitter, shimmer, HNR 모두 통계학적으로 유의한 차이를 보여 음질의 악화가 심해짐을 알 수 있었다. 객관적인 음성분석과 함께 다양한 범위의 주파수를 분석한 결과, 라인케 부종군 남녀 모두 기본주파수표준편차(FxSD)가 넓고 기본주파수 불규칙성(CFx)도 심해지는 소견을 보였다. 따라서 기본주파수의 감소와 더불어 기본주파수의 영역도 넓어지며 불규칙성 역시 증가해 있음을 알 수 있었다. 또한 강도불규칙성(CAx) 역시 정상군에 비해 유의하게 증가해 있었다.
  
전기성문파형 분석 결과 평균성문폐쇄율(QxM)은 남녀 모두 정상군에 비해 유의하게 높았으며 성문폐쇄율 표준편차(QxSD)역시 유의하게 증가하였다. 일반적으로 성대결절이나 폴립의 경우에 성문폐쇄율이 정상치보다 높다고 보고되었으며14)15) 정도가 심한 경우에는 성대 전체가 아닌 비대해진 결절부위만의 접촉으로 오히려 성문폐쇄율이 정상보다 낮게 보고되기도 하였다.16)17) 또한 검사간의 변동과 개체의 차이로 성문폐쇄율이 성대 기능을 반영하는 주요한 지표가 되지 않는다는 연구 결과도 있었다.9) 그러나 저자들이 2분간의 검사자료로 검사간의 변동을 최소화하고 비교적 많은 연구대상을 통해 반복적으로 검사한 결과 라인케 부종의 경우 정상인보다 성문폐쇄율이 높게 나타나며 이는 통계학적으로 유의하였다. 이는 라인케 부종의 형태학적인 특성에 기인한 결과로 사료되며 성문폐쇄율이 라인케 부종의 정도(severity)를 객관적으로 정량화할 수 있는지에 대해서도 추후 보고할 예정이다. 
   수술 후 2개월에 시행한 음성분석의 결과, FxM은 남녀 모두 상승하여 정상값에 가까운 결과를 보였다. 이전의 연구결과에서 기본주파수가 오히려 감소되거나, 증가를 보이나 정상값에 도달하지 않았다는 보고도 있으며 검사간 변동, 피검자의 발성법과 자세 등에 따라 다양한 결과를 보였으나,1)9)18)19)20) 저자들은 2분간의 검사재료를 통해 비교 분석한 결과 대부분에서 주파수의 증가를 관찰할 수 있었다. 그러나 주파수대의 범위를 비교한 결과 오히려 증가하여 아직 안정화되지 않은 경우도 관찰되어 수술 후의 발성법이나 호흡훈련 등을 통한 음성치료가 추가로 필요할 것으로 사료되었다.
   공기역학적 검사에서 성문하압, MFR의 개선으로 음성효율이 증가하였음을 알 수 있었다. 그러나 성문하압은 아직도 정상값에 비해 높게 나타났으며 추가적인 호흡훈련을 통한 발성효율의 향상을 위한 치료가 필요하였다. 음향학적 검사에서 shimmer와 HNR이 유의하게 안정되었으나 jitter는 아직 개선되지 않은 경우도 관찰되었으며 이는 추후 음성치료를 통해 개선될 수 있을 것으로 생각된다.
   수술 후 성문폐쇄율의 개선과 접촉양상의 안정화를 보였으며 음질의 개선과 연관이 있는 변수로는 jitter, HNR외에 QxM, CFx로 나타났다. 이는 술 후 성대 접촉의 정상화와 성대 점막 진동의 규칙성 회복 등으로 설명할 수 있을 것으로 사료되며 수술후의 음성평가의 객관적 지표로 사용할 수 있을 것이다. 

결     론

   라인케 부종은 원인으로 흡연과 인후두 역류 및 음성남용이 중요한 요소로 작용하며 임상적으로 다양한 소견을 보였다. 음성분석 결과 기본주파수의 감소 및 성문하압의 증가 외에도 기본수파수 표준편차의 증가나 평균성문폐쇄율과 성문폐쇄율 표준편차가 정상군에 비해 증가해 있는 특징을 보였다. 수술 후에는 기본주파수의 증가와 안정화 및 음성효율의 증가를 보였고 음질의 유의한 개선을 보였으며 상관분석 결과 jitter, HNR외에 평균성문폐쇄율(QxM), 주파수불규칙성(CFx)이 음질과 조조성의 개선과 유의한 연관이 있는 지표로 나타났다. 


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