교신저자：신승헌, 705-718 대구광역시 남구 대명4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   1970년대 말 Messerklinger¹⁾에 의해 대부분의 부비동 감염은 중비도, 사골누두, 전두함요를 통해 사골동, 상악동, 전두동으로 전해진다는 Ostiomeatal complex(OMC)에 대한 개념이 도입되면서 만성 부비동염의 발병기전에 대한 이해가 높아지면서, OMC 부위의 병변을 치료함으로서 만성 부비동염이 치유될 수 있다는 기능적 부비동 내시경수술법이 개발되고 보편화 되었다. 만성 부비동염의 수술적 치료는 충분한 약물치료에도 반응하지 않는 만성 재발성 부비동염이나 안와 내 혹은 두개 내 합병증을 야기할 수 있는 부비동염, 진균성 부비동염, 부비동 점액낭종이나 농류가 의심될 때, 심한 비용종이 있을 때, 악성병변이 의심될 때 등이다.
   소아 부비동염은 상기도 감염 환자의 5~10%에서 발병하며 약물 및 수술적 치료 등 다양한 치료법이 보고되어 있는데 이는 소아 부비동염의 치료가 어렵다는 사실을 반증해 주는 것이다.²⁾ 소아 만성 부비동염의 수술적 치료에 대해서는 논란이 있으나 전산화 단층촬영 등의 방사선학적 진단과 부비동 내시경 수술의 발전으로 성인과 마찬가지로 약물치료에 반응하지 않는 재발성 부비동염의 경우 병변부위의 선택적인 제거가 가능한 효과적이고 합병증이 적은 부비동 내시경수술을 시행하고 있다. 소아의 경우 구상돌기, 반월열공, 사골포의 발달은 충분히 이루어져 있으나 상악동과 사골동의 경우 생후 1년에서 4년 사이에 왕성하게 성장이 이루어 진다. 상악동의 폭은 11세에 성인의 크기에 이르고 높이는 16세에 성장이 완성된다. 사골동은 생후 1년이 지나 단순방사선 검사에서 관찰되며 12세경에 높이 24 mm, 길이 23 mm, 폭 11 mm의 성인 크기에 이르게 된다.³⁾⁴⁾
   소아에 있어서의 안면 및 비강의 수술적 처치가 안면 발달에 영향을 미치는지에 대한 연구가 이루어져 왔으나 부비동 내시경수술이 부비동의 발육부전을 야기하는가에 대해서는 많은 논란이 있으며, 이를 증명할 수 있는 비교분석이 충분이 이루어지지 않았다. Carpenter 등⁵⁾과 Eric 등⁶⁾은 새끼돼지를 이용한 연구에서 부비동내시경 수술이 부비동 성장을 저해할 수 있다고 보고하였으며, James 등⁷⁾은 부비동내시경 수술을 시행 받은 소아 5명을 조사하여 상악동 성장의 감소를 보고하였다. 그러나 Bothwell 등⁸⁾과 Wolf 등⁹⁾은 부비동내시경 수술을 시행 받은 소아들을 대상으로 시행한 연구에서는 부비동내시경 수술과 부비동 발달 사이에 연관이 없다고 보고한 바 있다.
   이에 저자들은 일측 부비동 내시경수술을 시행 받은 환자들을 대상으로 수술을 시행 받은 부비동과 수술을 시행 받지 않은 부비동의 용적을 비교하여 부비동 내시경수술이 부비동 성장에 영향을 미치는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년에서 1998년까지 본원에서 일측 상악동후비공 폴립으로 진단받고 부비동내시경 수술을 시행 받은 15명을 대상으로 하였다. 남자 10명, 여자 5명이었으며, 수술을 시행 받은 연령은 5세부터 10세 까지로 평균 7.4세였다(Table 1).
   상악동후비공 낭종은 비루, 후비루, 두통, 후각장애, 안면충만감, 비폐색 등과 같은 환자의 증상과 비내시경적 소견, 부비동 전산화단층촬영 소견, 수술시 내시경으로 관찰한 비강 및 부비동 소견으로 진단하였다. 과거력에 악안면부 외상, 비골 골절, 비부비동의 수술적 처치를 받은 경우와 비부비동의 생리적 기능이나 성장발달에 이상을 초래하는 선천성 기형이 있는 환자는 대상에서 제외하였다.
   15명 환자의 부비동 내시경수술은 병변을 모두 제거할 수 있는 최소한의 범위로써, 구상돌기 절제와 사골포 절개를 통해 이루어졌으며 부비동의 골막은 최대한 보존하였다. 내시경수술로 상악동내 병변을 완전히 제거할 수 없었던 경우에는 상악동 천자와 골성형피판 부비동수술을 함께 시행하였다.
   수술 후 부비동 형태 변화를 관찰하기 위하여 술 후 51개월에서 101개월(평균 73.5개월)에 부비동 전산화단층촬영을 시행하였다. 부비동의 부피 측정을 위하여 5 mm 두께의 축상면 촬영을 이용하였으며 두께가 일정하지 않았던 관상면 촬영은 조사에서 제외하였다. 영상관리시스템(image display subsystem, PACS)을 이용해 각각의 얻어진 부비동의 단면적을 구하여 이들 단면적과 촬영 간격을 계산하여 상악동과 사골동의 부피를 구하여(Fig. 1) 내시경수술을 시행한 측과 시행하지 않은 측을 비교하였다. 부비동 부피의 측정은 각 환자마다 2회씩 측정하여 구한 평균값을 이용하였다.
   두 군 간의 통계학적인 분석은 paired t-test(p<0.05)를 이용하였다.

결     과

   부비동내시경수술을 시행 받은 상악동의 평균 부피는 18.9±6.4 ml로서 수술을 시행 받지 않은 상악동의 평균 부피인 21.7±5.3 ml와는 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 사골동에서는 수술을 시행 받은 쪽과 시행 받지 않은 쪽의 부피가 각각 4.1±1.2 ml과 3.7±1.2 ml로서 마찬가지로 그 차이는 통계적으로 의미가 없었다. 증례 5(Fig. 2)의 경우는 수술을 시행 받은 상악동과 시행 받지 않은 상악동의 부피가 각각 3.21 ml와 24.29 ml로서 의미 있게 차이를 보였다(Table 2).

고     찰

   상악동의 발달은 태생 10주에서 12주 경 ethmoidal-maxillary recess mucosa의 외측맹낭으로부터 시작하여 16주 경에는 상악동의 전후 길이가 약 7 mm 정도가 된다. 이후 약 8세 까지는 해마다 전후 길이와 상하 길이가 각각 3 mm, 2 mm 정도로 커지다가 15세에서 18세경 성장을 마치게 된다. 상악동 성장은 생후 2.5년 동안 왕성히 이루어 지고 11세경에는 너비가 성인의 크기가 되고 상하로는 8~12세에 상악동의 기저부가 비강의 기저부와 같은 높이에 도달하고 이후에도 계속 성장한다. 사골동은 태생 5개월에 비강외측벽에 팽출외번이 생겨 외측으로 사골 속으로 자라 들어간다. 생후 4세경까지 왕성하게 성장하여 12~14세경에 완성된다. 신생아 시기에는 사골동과 상악동의 부피는 2：1이었다가 성인이 되면 4：5로 상악동이 부비동 중 가장 커지게 된다. 이처럼 부비동의 형성은 안면부 발달에 중요한 연관성을 가진다.³⁾⁴⁾
   상악동 형성부전은 상악동의 용적 감소, 두꺼운 골벽, 내측벽 함입 등의 특징을 가지며 일차성과 이차성으로 나눌 수 있다. 일차성 상악동 형성부전은 정상인의 1.7~10.4% 정도에서 발견되며 생후 첫 1년 동안 심한 부비동염을 앓은 경우 상악동 함기화에 장애를 초래한다고 하였다.¹⁰⁾ Hall¹¹⁾은 부비동의 형성 부전은 태생기에 결정되는 것이라 하였고, 구상돌기가 비강 외측 점막의 함입에 영향을 미치기 때문에 구상돌기의 발달 정도가 상악동 형성에 중요하며, Bolger 등¹²⁾은 구상돌기의 유무와 상악동의 함기화 정도에 따라 상악동 형성부전을 세 가지로 세분하기도 했다. 이차성 형성부전은 안면외상이나 수술, 지중해빈혈이나 섬유소성 이형성증 같은 전신질환 등에 의해 발생하는 경우를 말한다. 이 외에도 만성 비부비동염은 골소실과 사이토카인 매개성 골대사(Cytokine-mediated bone metabolism)를 촉진시켜 상악동 무기화를 야기한다.
   소아기에 시행된 비중격 교정 수술이나 안면골절의 관혈적 수술, 구순열의 수술 등은 부비동과 안면골의 성장에 영향을 줄 수 있으나,^13)14)15) 소아에서 시행된 부비동내시경수술이 부비동 성장에 미치는 영향에 대해서는 논란이 지속되고 있다. 새끼돼지에게 부비동 내시경수술을 광범위하게 시행한 경우 안면골 성장에 장애가 초래되거나 부비동의 부피가 감소되는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 그러나 소아에서 시행한 부비동 내시경수술의 경우는 상악동 형성부전이 초래되었다는 보고도 있으나 안면부 성장에 영향을 미치지 않는다는 주장도 있다.⁸⁾⁹⁾ 부비동이나 안면골 성장의 장애 원인으로는 내시경 수술이 안면골 성장판에 손상을 초래하였거나, 수술에 의한 조직 손상과 염증반응이 부비동의 형성부전을 초래할 수 있다고 하였다. 수술에 의해 골막이 손상 받은 경우에도 안면골과 부비동의 성장에 영향을 미칠 수 있는데 이는 골막의 혈관들이 안면골 성장에 필요한 영양을 공급해 줄 뿐아니라 다양한 골생성세포를 제공해 주기 때문이다. 특히 9세이전 부비동을 형성하는 골부는 immature woven bone으로 구성되어있다가 골막에서 공급하는 영양분과 골생성세포에 의해 mature lamellar bone으로 변하게 된다.⁵⁾⁶⁾ 그러므로 9세이전에 시행한 부비동 내시경수술의 경우 특히 periostium의 보존이 중요할 것이다. 저자의 경우 수술 시기를 9세 전후로 나누어 부비동 성장 장애 여부를 비교해 보았으나 수술 시기가 부비동 성장에 영향을 미치지는 않았다. 증례 5의 경우 수술을 시행받은 상악동의 부피가 현저하게 감소된 소견을 보였으나 수술 방법의 차이나 수술 후 외상 혹은 전신적 질환을 앓거나 안면부 수술을 받은 병력도 없었다. 그러나 수술 후 비부비동염이 발생하여 약물 치료를 받았고 이후에도 잦은 재발로 치료를 받은 병력을 확인할 수 있어, 반복적인 비부비동염이 상악동 무기화에 영향을 미친 것으로 생각할 수 있었다. 그러므로 소아 부비동 내시경수술 후 부비동 및 안면부 성장에 장애를 초래하지 않기위해서는 수술 중 부비동의 골점막(mucoperiostium)을 최대한 보전하고 조직 손상을 줄여야 하며 수술 후에는 염증 반응이 생기지 않도록 주의하여야 할 것이다. 골성형피판 수술을 시행하여 골점막의 손상 가능성이 있었던 2예의 경우 상악동 전벽의 골 피판을 소형 귀 수술용 천공기를 이용하여 골점막의 손상을 최소화 시키고자 하여 반대측 상악동 용적과의 차이가 없었을 것으로 생각된다.
   저자들의 경우 부비동 내시경수술을 시행 받은 소아들을 대상으로 부비동 전산화단층촬영을 시행한 후 영상관리시스템을 이용하여 상악동 및 사골동의 부피를 구하였다. 부비동 내시경수술 중에는 사골포를 포함한 전사골동이 주된 수술부위여서 전사골동의 부피만을 측정하는 것이 이상적이나 전산화단층촬영에서 그 경계가 명확하지 않고 특히 사골동의 아래 경계는 불규칙한 구조로 이루어져 관상면 촬영을 이용하여 사골동의 부피를 측정하기 어려워 축상면를 이용하여 상악동과 사골동의 부피를 측정하여 부비동 부피 측정에 한계가 있었다. 소아 부비동 내시경수술이 부비동 성장에는 영향을 미치지 않았으나 전산화단층촬영을 이용한 연구에서는 상악동 골밀도의 변화 등 세밀한 변화를 관찰할 수 없어 보다 정밀하고 객관성 있는 비교 검사법의 개발과 연구가 필요할 것이다.
   본 연구 결과에서 살펴보았듯이 소아에서 시행한 부비동 내시경수술이 상악동과 사골동 모두에서 수술을 시행 받은 측과 시행 받지 않은 측의 부피 차이를 보이지 않아 대부분의 소아 부비동 내시경수술이 부비동 성장에 영향을 미치지 않음을 알 수 있었다. 

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