교신저자：노종렬, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   악성 말초신경초종(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)은 세계보건기구(WHO)에서 새롭게 명명된 질환군으로 말초신경에서 기원한 방추세포육종(spindle cell sarcoma)으로 정의된다. 연부 조직 육종(soft tissue sarcoma)의 5% 정도를 차지하는 드문 종양으로 8~12% 정도가 두경부 영역에서 발생한다.¹⁾ 일반 인구에서 MPNST가 0.001%의 발생 빈도를 보이는 반면 제 1 형 신경섬유종증(neurofibromatosis type 1, NF1)을 가진 환자에서는 약 4%에서 MPNST가 발생한다고 하여 NF1과 MPNST 발생이 밀접한 관계가 있다고 알려져 있다.²⁾ MPNST의 치료는 주위 조직을 포함한 광범위한 완전절제를 해야 하며 예후가 불량해 5년 생존률이 9~16% 정도로 알려져 있다.²⁾ 저자들은 NF1 환자에서 발생한 MPNST을 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증     례

   38세 남자환자가 1개월 전부터 발생한 우측 이하선 하부의 종물을 주소로 내원하였다. 5년전 후경부에 발생한 종물로 타병원에서 절제술을 받았던 병력이 있었다. 우측 이하선 하부에 3×3 cm의 단단하고 주위와 고정된 무통성의 종물이 관찰되었으며 좌측 상지와 등에 다발성의 담갈색 반점(cafe-au-lait spot)과 피부 결절이 있었다. 경부 CT에서 우측 이하선 하부에 중심성 궤사를 동반한 2.5 cm 병변과 상경부에 1.5 cm의 다발성 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 술전에 시행한 두 차례 세침흡입검사에서 적절한 검체를 얻을 수 없어 진단 및 치료 목적으로 우측 이하선 하부의 종물을 절제생검하였다(Fig. 2). 절제생검후 우측 안면신경 변연하악분지의 마비소견이 보였다. 종물은 조직병리 결과 MPNST로 진단되었다(Fig. 3). 조직생검후 1주일 후 우측 이하선 전절제술 및 동측 변형경부청소술을 시행하였다. 수술소견에서 여러 뇌신경(제 7, 10, 11, 12 번 뇌신경) 및 감각신경(이개신경)이 정상 두께보다 4~5배 정도 커져 있었다. 일부 비후된 감각신경에서 시행한 조직검사에서 잔여 악성 종양은 없었으나 총상신경섬유종(plexiform neurofibroma)으로 진단되었고 MPNST의 경부전이는 없었다. 환자는 수술 후 12개월째 재발 없이 추적 관찰 중이다.

고     찰

   MPNST는 과거에 악성 신경초종(malignant schwannoma), 신경원성 육종(neurogenic sarcoma), 신경섬유육종(neurofibrosarcoma) 등으로 명명되었다. 그러나 최근 그 기원이 말초신경의 schwann세포인지 혹은 다른 구성 세포에서 발생한 것인지에 대한 정확한 구분이 어려워 WHO에서는 방추세포로 구성된 연부조직육종을 MPNST로 분류하였다. NF1 환자에서 신경섬유종(neurofibroma)과 연관되어 방추세포형 연부조직의 악성종양이 발생하였을 경우 MPNST을 우선적으로 진단할 수 있다.³⁾
   남녀비는 1：1.3으로 여성에서 다소 많이 발병하고 평균 발병연령은 34세이나 NF1 환자에서는 평균 28세로 보다 젊은 연령에서 발병한다.
   MPNST의 발병과 연관하여 NF1유전자의 결손, 상피성장인자수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR)의 증폭, p16 종양억제유전자의 결손 등이 보고되고 있다.⁴⁾ 무통성의 서서히 크기가 증가되는 종괴가 MPNST환자의 가장 흔상 증상이고 침범된 신경과 연관된 증상이 나타날 수 있다. 좌골신경, 상완신경총, 척수신경, 미주신경, 대퇴신경 순으로 주로 침범한다. Karen 등⁵⁾은 단순히 총상 신경섬유종에 이환된 환자와 이들 중 악성 말초신경초증이 병발한 환자군을 비교하였을 때 후자(평균 38세)가 전자(평균 22세)보다 발병 연령이 더 높았고 종괴의 평균 크기도 10.7 cm로 전자보다 평균 3 cm정도 더 큰 것으로 보고하였다. 또한 종괴 절제술 후 재발은 단순히 총상 신경섬유종만 이환된 경우에는 23%였으나 악성 말초신경초종을 동반한 경우에는 47%로 높았다. 따라서 총상 신경섬유종을 가진 환자에서 통증을 동반하는 종괴가 지속적으로 커질때에는 악성변화를 고려해야한다. MPNST는 섬유육종(fibrosarcoma), 평활근육종(leiomyosarcoma), 횡문근육종(rhabdomyosarcoma), 악성 섬유성 조직구종(malignant fibrous histiocytoma) 등과 감별진단이 필요하다.
   치료는 외과적 절제로 종양의 근부위 신경까지 함께 절제해야 한다. 완전히 절제한 후에도 40~50% 에서 국소재발을 보이는 것으로 보고되고 있다. 림파절 전이의 가능성이 낮아 일반적으로 림프절 청소술은 적응이 되지 않는다. 방사선 치료는 외과적 절제가 불가능한 경우나 수술 후 국소재발을 감소시킬 목적으로 사용된다. 항암치료에 대한 반응은 일반적으로 불량하다. 크기가 5 cm 미만인 경우, 육안적 완전 절제가 가능한 경우, 젊은 연령의 환자군에서 비교적 양호한 예후를 보이며 CD44가 발현되는 경우에는 종양의 침습도가 증가되어 예후가 불량하다고 알려져있다.⁴⁾ 5년 생존률은 9~16%정도이다.⁶⁾ 저자들은 제 1 형 신경섬유종 환자의 총상 신경섬유종에서 발생한 악성 말초신경초종을 완전 절제 후 재발의 증거없이 추적관찰중인 증례를 경험하였기에 이상과 같이 보고하였다.

1. Hoffmann DF, Everts EC, Smith JD. Malignant nerve sheath tumors of the head and neck. Otolaryngol Head and Neck Surg 1988;99:309-14.

2. Ducatman BS, Scheithauer BS, Piepgras DG, Reiman HM. Malignant peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 120 cases. Cancer 1986;57:2006-21.

3. Rosai J. Soft tissue. In: Rosai and Anderson's Surgical Pathology. 9th ed. Mosby;2004. p.2264-75.

4. Deeper A, David GH. Recent advances in neurofibromatosis type 1. Current Opinion in Neurology 2004;17:101-5.

5. McCarron KF, Goldblum JR. Plexiform neurofibroma with and without associated malignant peripheral nerve sheath tumor: A clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 54 cases. Modern Pathology 1998;11:612-7.

6. Joachim BM, Rebecca BA, Tracy BT. Malignant peripheral nerve sheath tumor: The clinical spectrum and outcome of treatment. Neurology 2003;61:696-8.