서     론

   상처가 치유됨으로써 남게 되는 결과는 흉터(scar)이다. 흉터가 얼굴 등의 피부에 생겼을 때는 주로 미용상의 문제만 초래하지만, 매우 민감한 조직인 성대는 아주 작은 흉터에 의해서도 음성장애라는 인체 기능상의 문제를 초래한다. 
   흉터는 손상 혹은 결손된 정상조직 부위가 섬유조직으로 대치된 것이라고 정의하고 있다.¹⁾ 성대에서의 흉터는 곧 성대고유판(lamina propria)의 섬유조직화라고 할 수 있으며 따라서 고유판의 주요한 기능인 점성탄력성(viscoe-lastic property)을 저하시키므로 음성장애가 초래된다.
   성대흉터의 원인은 상당부분이 수술에 의한 의인성(iatrogenic)이다(Table 1). 특히 양성 점막성 성대질환(benign mucosal disorders of vocal fold)의 수술 후 발생하는 음성장애의 가장 흔한 원인은 성대흉터일 것으로 여겨지고 있다.²⁾ 수술 후 생기는 성대흉터는 발생률이 다소 축소보고 되는 측면이 있을 것으로 추정될 뿐만 아니라 일반 후두경으로 잘 인지되지 않아 진단이 제대로 이루어지지 않는 경향이 있어 실제 발생률을 파악하기란 매우 어렵다.³⁾ 의인성 성대흉터는 수술의의 세심한 주의로 충분히 예방할 수 있는 문제이므로 우리의 관심이 특별히 요구된다. 최근 흉터를 최소화하기 위한 새로운 수술수기가 널리 보급되고 있음에도 불구하고 아직도 술후 성대흉터는 그리 적지 않은 실정이다.⁴⁾
   인체 어느 부위이든 간에 아직은 흉터를 완벽하게 치료할 방법은 없다. 특히 형태적인 해결뿐만 아니라 기능적 회복을 함께 충족시켜야만 하는 성대흉터의 치료는 매우 어려운 문제일 수밖에 없다. 그러나 성대흉터 치료에 대한 꾸준한 연구와 노력으로 완전하지는 않지만 경우에 따라 만족할 만한 결과를 얻는 경우가 없지 않다. 본 정보에서는 임상의에게 직접적이고도 가장 의미 있는 흉터의 원인인 의인성 성대흉터(iatrogenic vocal fold scar)를 중심으로 현재까지 알려진 흉터에 대한 개념과 치료를 정리하고 최근의 연구동향을 기술하고자 한다.

성대의 구성성분과 역할

   성대점막의 가장 바깥 측에 상피(epithelium)가 있으며 상피 아래는 기저막(basement membrane)이 있어 상피와 고유판을 이어주고 있다.⁵⁾ 성대 발성기능의 가장 핵심인 성대고유판의 구성성분은 크게 세포성분(cellular component)과 세포외간질성분(extracellular matrix component)으로 나누어진다. 세포성분은 섬유모세포(Fibroblast), 큰포식세포(macrophage), 근섬유모세포(myofibroblast) 등이 있는데 이들 세포들은 세포외간질을 만들어낸다.⁶⁾ 이 중 섬유모세포가 대부분의 세포외간질 생성에 가장 주도적인 역할을 하는데, 특히 흉터의 주성분인 콜라젠(collagen)형성에 관여하여 창상치유와 흉터형성에 가장 핵심적인 역할을 한다. 세포외간질은 섬유상 단백질(fibrous protein)과 간질 성분(interstitial constituent)으로 나눌 수 있다. 섬유상 단백질에는 콜라젠과 엘라스틴(elastin)이 있고 간질 성분은 proteoglycan과 glycosaminoglycan으로 구성되어 있다. 섬유상 단백질은 고유판의 형태를 유지하는 골격을 만드는 역할을 하고 이 골격사이의 공간을 간질 성분, 수분, 혈관 등이 메우고 있다. Proteoglycan은 결합조직의 기본물질로서 콜라젠의 생성과 정돈에 적합한 생화학적 환경을 조성하는 역할을 하는데 aggrecan, versican, decorin, fibromodulin, and heparin sulfate 등과 adhesion molecule로 구성되어 있다. Glycosaminoglycan에 속하는 것 중 가장 대표적인 것은 hyaluronic acid인데 성대고유판의 점막파동에 매우 중요한 영향을 주는 성분이다. Hyaluronic acid는 발성의 시작과 유지에 필요한 적절한 조직생체역학 생성에 관여하고 조직의 점성탄력성에 매우 중요한 분자(molecule)이다. 또한 세포외간질들은 매우 섬세하고 정돈된 배열로 vocal cover가 body 위에서 피동운동(passive movement)을 가능하게 하여 점막파동이 형성될 수 있도록 한다.⁷⁾
   고유판 구성성분들의 분포 양상을 살펴보면, 고유판의 얕은층(superficial layer)에는 그물 섬유(reticulum fiber)가 비교적 많고 약간의 세포외간질이 있으며 섬유모세포 등의 세포성분은 매우 적다. 중간층(intermediate layer)은 고유판 구성성분들이 얕은층보다 약간 더 많으며 깊은층(deep layer)은 섬유모세포를 포함한 모든 성분이 월등히 많이 분포하고 있다(Fig. 1). 콜라젠과 섬유모세포가 많이 분포한 조직은 흉터가 크게 생길 가능성이 높다. 따라서 외상이 고유판의 심부층으로 갈수록 흉터발생확률이 증가하게 된다. 특히 콜라젠과 섬유모세포가 많은 성대인대가 손상되면 점막이 성대인대에 유착되는 심한 흉터가 발생할 소지가 크다.³⁾

성대흉터의 기전

   창상의 치유과정은 염증기(inflammatory phase), 상피화기(epithelization phase), 증식기(proliferative phase), 성숙기(maturational phase)의 4기로 구분할 수 있다. 이 4단계의 치유과정은 명확한 구분 없이 어느 정도 중첩되면서 연속적으로 진행된다. 
   염증기는 창상치유과정 중 가장 비중 있는 단계이다. 왜냐하면 이 단계가 오래 지속되면 다음 치유과정이 지연되어 심한 흉터가 남게 되기 때문이다. 염증기는 파괴된 조직이나 이물질 등이 염증세포에 의해 청소되는 단계이다. 이때 창상에 나타나는 큰포식세포(macrophage)는 섬유모세포의 증식을 자극시키는 큰포식세포유래성장인자(macrophage-derived growth factor, MDGF)를 분비하고 콜라젠분해효소(collagenase) 생산을 촉진하는 역할을 하고 혈소판은 섬유모세포의 화학쏠림(chemotaxis)과 콜라젠분해효소를 활성화시키는 혈소판유래성장인자(platelet-derived growth factor, PDGF)를 분비한다. 그리고 손상된 혈관을 통해 들어온 혈장응고요소와 섬유소원(fibrinogen)은 창상 내에 섬유소그물(fibrin network)을 만들어 섬유모세포와 신생혈관이 창상 내로 들어 올 수 있는 환경을 만들어 준다. 
   상피화기는 상피재생이 이루어지는 단계인데 재생표피성장인자(epidermal growth factor, EGF)와 혈소판유래성장인자가 상피의 세포분열을 촉진시키는 역할을 하고 상피에서 생성되는 콜라젠분해효소(collagenase)가 피딱지를 용해하여 그 밑에 살아 있는 조직사이에 틈을 만들어 상피세포가 이동해 들어 갈 공간을 만든다. 상피세포는 수분이 없는 환경에서는 활동이 정지하는데 피딱지 밑은 수분이 있어 상피세포가 탈수되지 않고 영양공급을 받을 수 있다. 따라서 빠른 상피재생을 위해서는 성대수술 후 충분한 수분공급이 요구된다.
   증식기는 섬유모세포가 콜라젠섬유, 탄력섬유, proteoglycan, glycosaminoglycan 등의 세포외간질 물질을 생성하는 단계로 이때 육아조직(granulation tissue)이 만들어지며 섬유모세포기라고도 한다. 섬유모세포의 활동은 면역세포들에 의해 만들어지는 TGF(transforming growth factor), PDGF 등의 세포활성물질에 의해 영향을 받는다. 흉터는 이들 세포활성물질이 일시에 다량으로 생성되어 섬유모세포를 자극하여 과량의 세포외간질을 합성하도록 할 때 더 많이 형성된다. 특히 콜라젠섬유가 많이 합성될수록 심한 흉터가 발생한다. 이러한 창상치유기전을 이용해 세포활성물질을 조절하여 흉터를 줄여 보고자 하는 연구가 활발히 진행 중이다.
   성숙기는 재형성기(remodeling phase)라고도 하며 육아조직이 콜라젠섬유로 꽉 찬 흉터조직으로 바뀌는 단계인데 18개월 정도 지속되며 창상수축(wound contraction)이 일어나는 시기이기도 하다. 이때 섬유모세포에 의한 콜라젠 생성과 상피세포에서 방출하는 콜라젠분해효소가 균형을 이룬다면 흉터는 감소하게 된다.⁸⁾
   창상치유과정 4단계의 속도와 정도는 창상의 상태에 따라 다르다. 창상의 크기가 작거나 상피가 잘 보존된 경우는 정상과 비슷한 정도의 콜라젠이 축적되어 흉터나 창상수축이 적다. 그러나 손상부위가 크고 상피소실이 많으면 창상이 벌어진 채 치유되는데 이를 2차의도(secondary intention)라 하며 콜라젠이 많이 축적되고 창상수축이 일어나게 된다. 따라서 성대수술시 많은 양의 점막이 제거되거나 성대인대나 근육층에 손상이 있는 경우는 2차의도로 치유되어 창상수축과 많은 콜라젠의 축적으로 성대점막이 성대인대에 유착되는 흉터가 발생하게 된다. 이를 방지하기 위한 방법으로 병변제거 후 성대 점막의 결손 부위를 6-0 흡수실(absorbable gut)로 미세봉합(microsuture)을 하면 흉터형성을 줄일 수 있다고 한다.⁴⁾
   성대에 흉터가 발생하면 얕은층, 중간층, 깊은층으로 이루어진 고유판의 3개의 층 구조가 없어지고 고유판의 각 구성성분의 분포와 양에 변화가 오는데 특히 콜라젠의 양이 매우 증가하고 조직이 서로 엉겨 붙어 규칙적으로 정렬되어 있던 조직이 불규칙해지고 일정한 형태가 없어진다(Figs. 2 and 3).⁹⁾

성대흉터를 방지하기 위한 성대수술의 원칙

   성대흉터를 최소화하는 수술 술식이란 성대의 해부학적 특성과 흉터의 기전을 바탕으로 하여야 하고 또한 점막파동에 영향을 미치지 않도록 마련되어야 한다. 과거에 라인케 공간에는 흉터를 형성하는 성분이 없기 때문에 라인케 공간에 국한하여 수술하면 흉터가 전혀 발생하지 않을 것이라고 하였으나 그것은 사실이 아니다.¹⁰⁾ 콜라젠과 섬유모세포가 존재하는 조직은 어디에나 흉터가 생길 수 있다. 다만 성대고유판의 얕은층이 깊은층에 비해 콜라젠과 섬유모세포의 양이 매우 적기 때문에 흉터형성의 가능성이 낮다는 것이다. 그러므로 수술은 가급적 얕게 하여야 함이 당연하고 또한 가능한 한 최소한의 조직을 제거하여야 한다. 이것이 성대 수술의 가장 기본적이고도 중요한 개념이다.¹¹⁾
   이와 같은 개념을 바탕으로 양성 점막성 성대질환의 수술시 지켜야 할 사항을 요약하면, 첫째, 성대점막의 stripping은 절대 피해야만 한다. 절제되는 점막의 양이 많으면 많을수록 고유판의 흉터 형성 활동이 증가하게 된다.¹⁰⁾ 둘째, 점막의 절제는 정확하게 병변조직만 제거하여야 한다. 병변만 제거하고 점막상피까지 모두 보존하는 것이 가장 좋지만 만일 상피제거가 불가피하다면 얕은층을 포함한 고유판의 전층을 모두 보존하는 것이 바람직하다. 셋째, 섬유모세포가 고유판의 심부로 갈수록 많기 때문에 박리는 최대한 얕게 하여야 한다. 즉, 고유판의 얕은층 내에서 수술을 하자는 것이다. 이보다 더 심부까지 박리를 해야 한다면 고유판의 깊은층은 절대적으로 보존하도록 하여야하다. 성대상피의 두께는 약 1.1 mm 인데, 이 작은 공간안에서 정확한 수술을 하기 위해서는 수술현미경의 배율을 최대한 올리는 것이 필요하고 또한 정확한 미세수술기구가 있어야 한다. microspot Co2 laser가 다른 레이저에 비해 열손상(thermal injury)의 가능성이 훨씬 적긴 하지만 여전히 섬유모세포에 열손상을 줄 수 있으므로 일반적으로 피하기를 권하고 있다.¹²⁾
   양성 점막성 성대질환은 수술에 앞서 가능한 한 약물요법이나 음성치료 등의 보존적인 치료방법을 먼저 사용하는 것을 원칙으로 하고 있는데 이는 수술로 인한 성대흉터 발생의 위험성을 피하자는 의미도 내포하고 있다. 수술이 예정되어 있는 환자에서는 술 후 창상치유에 영향을 줄 수 있는 급성 및 만성 후두염, 역류성 후두염, 비염 등이 동반되어 있는지를 확인하여 술 전에 미리 치료하는 것이 필요하다.¹³⁾
   수술을 시행한 환자에서 성대흉터 가능성을 미리 예측할 수 있는 방법 중의 하나는 적출된 조직의 병리조직표본을 검토하는 것이다. 조직표본에 근섬유(muscle fiber)나 치밀콜라젠(dense collagen)과 치밀탄력섬유(dense elastin fiber)가 포함되어 있다면 깊은층까지 박리하였다는 증거가 되며 성대흉터가 발생할 소지가 매우 높다는 것을 시사하게 되므로 흉터가 완전히 성숙되기 전에 일찍이 치료를 시작할 수 있는 기회를 가질 수 있다.³⁾

성대흉터의 임상양상

   성대흉터는 음성병리측면에서 두 가지 문제를 동시에 가지고 있다. 첫째 성대 내연(medial surface)의 조직결손으로 발성시 성대의 불완전 접촉으로 인한 음성장애와 둘째, 성대 상피가 성대인대에 섬유화 유착이 되어 발성시 베르눌리 법칙(Bernoulli effect)에 의한 성대점막파동의 저하 혹은 소실로 인한 음성장애이다. 이 중 후자가 음성에 미치는 영향이 더 크다.³⁾
   성대흉터가 있으면 vocal fatigue, breathiness, poor volume and projection, high pitched, thin weak voice, increased effort 등의 증상이 발생한다. 흉터가 심한 경우, 이에 대한 보상작용으로 내재근(intrinsic muscle)과 외근(extrinsic muscle)의 기계적 성질(mechanical property)의 변형에 의한 후두의 위치와 형태변화, 성문하압의 증가, 성문상부 공명강 형태의 변화 등이 일어난다. 특히 성문상부의 보상적 과기능(compensatory hyperfunction)에 의하여 가성대 발성으로 발전되어 strained, low pitched, dysphonic voice를 가지며 또한 발성시 과도한 공기 손실(air loss)로 인하여 호흡장애 증상을 호소하기도 한다.³⁾¹⁰⁾ 

성대흉터의 진단

   성대흉터는 일반 후두내시경하에서 정상 성대인 것처럼 보이는 경우가 많고 임상의의 성대흉터에 대한 이해나 관심 부족 등으로 인하여 미처 진단되지 않은 환자가 많을 것으로 예상된다.¹⁴⁾ 
   성대흉터가 저명하고 크기가 큰 경우 일반 후두내시경으로 진단이 가능하기도 하나 가장 정확하고 필수적인 검사는 후두스트로보스코피이다. 특징적인 후두스트로보스코피 소견은 1) 흉터 부위에 점막파동의 저하 혹은 소실이 있는 비대칭적 점막진폭, 2) 발성시 불완전 성대폐쇄 3) 점막파동의 전파(propagation)를 저해하는 무력 구역(adynamic segment), 4) 흉터가 심한 경우 성대내연의 함몰 등을 들 수 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾

성대흉터의 내과적(수술외적) 치료

   내과적(수술외적) 방법으로 성대의 구조적인 변형인 성대흉터를 치료하기란 매우 어려워 일반적으로 보조적인 치료로 사용되고 있다. 음성치료는 성대에 충격을 주는 발성법을 교정함으로서 추가적인 성대외상을 줄이는데 도움이 될 수 있으며 흉터의 초기에 음성치료를 한 경우, 적절한 음성 행동(vocal behavior)이 생기도록 하여 과기능적 보상 행동(behavior)으로의 발전을 예방할 수 있다. 음성치료만으로 성대흉터에 상당히 효과가 있었다는 일부 보고가 있지만 대부분에서는 음성의 유창성(fluency)과 크기(volume)에 약간의 호전을 가져올 뿐이며 음역(vocal range)의 향상은 거의 없어 음성치료만으로는 한계가 있다.¹⁵⁾
   외상 받은 지 1년이 경과하지 않은 경우, 경구 부신피질호르몬 제제로 창상의 섬유화를 어느 정도 감소시킬 수 있다. 성대에 외상을 줄 수 있는 질환, 즉, 역류성 후두염, 코 질환 등이 동반되어있는 지를 확인하여야 하고 또한 충분한 수분섭취와 진해제 투여 등으로 성대가 마르지 않게 하여 성대흉터의 추가적인 악화를 방지하여야 한다.¹³⁾

성대흉터의 수술적 치료

   성대흉터에 대한 수술적 치료는 두 가지 방향으로 나눌 수 있다. 첫째, 흉터부위의 조직결손, 즉 성대내연의 함몰로 인해 발생되는 발성시 불완전 성대접촉에 대한 수술적 해결이다. 이를 위한 가장 대표적인 술식이 성대 내전위(medialization)이다. 둘째, 성대점막의 운동성 즉 성대점막파동을 복원시키는 술식이다.

성대내연의 함몰 복원술
   성대내전위 술식으로는 제 1 형 갑상연골성형술(thyroplasty)이나 성대내주입술(intracordal injection)이 이용되고 있다. 일반적으로 갑상연골성형술은 성문부전(glottal insufficiency)이 심한 중증 성대흉터의 성대내전위에 사용된다. Benninger 등은 성문간격이 1.5 mm 이상에서는 갑상연골성형술이 적합하다고 하였다.³⁾ 갑상연골성형술 전에 피열연골의 운동성을 확인하는 것이 중요하다. 윤상피열 관절이 섬유화로 고정된 경우는 갑상연골성형술로 만족할 만한 결과를 얻기 어려우며 피열연골내전술(arytenoid adduction)을 함께 사용하더라도 그리 좋은 결과를 기대하기 어렵기 때문이다.¹⁶⁾ 
   성대내주입술은 성문간격이 1.5 mm이하일 때 적합한 술식이다. 주입물질로는 테프론(Teflon), 실리콘(silicon), 지방, 콜라젠 등이 널리 사용되어 왔으며 최근 Cymetra^®와 hyaluronic acid 등 새로운 주입물질들이 등장하고 있다. 인조무생물재료(alloplastics)인 테프론과 실리콘은 이물반응(foreign body reaction)을 일으켜 주위조직에 섬유화를 조장하여 성대흉터를 더 악화시킬 수 있으므로 가급적 사용을 피하는 것이 좋다. 또한 점도가 매우 높아 점막파동을 저해할 수 있기 때문에 사용이 불가피할 경우, 성대고유판내에 주입되지 않도록 주의를 하여 성대근육이나 성대외측에 주입하여야 한다.¹⁷⁾ 주입용 실리콘은 육아조직형성이나 인근 조직으로의 이동(migration) 등의 부작용 확률이 높아 대부분의 나라에서 사용이 금지되어 있다. 
   체내주입용 콜라젠은 진피(dermis)조직에서 추출한 것으로 소콜라젠(bovine collagen)과 사람콜라젠(human collagen)으로 나눌 수 있다. 소콜라젠 중 미식품안정청의 인가를 제일 먼저 받은 Zyderm^®과 Zyplast^®가 가장 많이 사용되고 있다. 소콜라젠은 면역반응의 위험성이 있어 시술 전 피부반응검사가 요구되고 흡수(resorption)가 빨라 성내내전위 지속효과가 짧고 반복적 주사가 요구된다는 단점이 있다. 면역반응에 의한 부작용 발생률은 피부에 주사하였을 경우 2-3%정도로 보고되어 있으나 성대에서는 이보다 낮은 것으로 알려져 있다. 성대내 지속기간은 콜라젠의 종류와 주입부위에 따라 2개월에서 1년 정도이며 성대근육층에 주입하였을 때가 성대고유판에 주입하였을 때보다 흡수속도가 빠르다.¹⁸⁾¹⁹⁾
   사람콜라젠은 동종콜라젠(allogenic collagen)과 자가콜라젠(autologous collagen)으로 나눌 수 있다. 동종콜라젠은 잘 쓰이지 않으며 자가콜라젠(autologous collagen)은 면역작용 위험성은 없으나 환자의 조직을 채취하여야하고 주입용 콜라젠을 얻는데 시간과 경비가 많이 드는 단점이 있다. 체내에서 유지되는 지속기간은 소콜라젠에 비해 다소 길다는 보고가 있으나 아직 명확히 알려져 있지 않다. 
   지방주입에는 주로 자가지방(autologous fat tissue)이 이용된다. 지방이 있는 인체의 어느 곳이든지 채취가 가능하지만 주로 귓불(ear lobe), 겨드랑(axilla), 복부(abdomen) 등을 이용하고 있다. 이식된 지방은 콜라젠보다는 체내에 오랫동안 유지되지만 1년 내에 30~60%가 흡수되므로 주입시 과교정(overcorrection)이 필요하다.³⁾²⁴⁾ Ford 등²⁵⁾은 채취된 지방을 인슐린으로 처리하면 지방세포막이 안정화되어 주입된 지방의 흡수율을 감소시킬 수 있다고 하였다. 지방은 환자자신의 몸에서 채취하기 때문에 언제든지 얻을 수 있고 부작용이 없으며 점도가 낮다는 장점이 있어 매우 우수한 확대술(augmentation) 물질로 받아들여지고 있다.

섬유화된 성대고유판의 복원술
   성대내연의 함몰부위가 복원되더라도 섬유화된 고유판이 회복되지 않으면 발성시 노력(effort)이 감소되고 발성 크기가 증가하는 효과는 있으나 음성의 질(voice quality)의 향상은 거의 없다.¹⁰⁾ 그래서 성대고유판의 원상복구는 성대흉터에서 음성개선을 위해 가장 절대적으로 필요한 치료이다. 현재 사용되는 수술적 치료법의 개요는 흉터부위의 성대상피와 인대 사이에 점막고유판을 대신할 물질을 주입 혹은 이식하여 점막상피의 운동성을 회복시킨다는 것이다. 아울러 이식물질이 깊은층으로부터 섬유모세포의 이동을 차단하여 더 이상의 흉터형성을 억제하는 효과도 기대할 수 있을 것이라고 생각하고 있다.³⁾ 
   수술은 먼저 유착된 점막상피의 박리가 필요한데 이때 1：100,000으로 희석된 epinephrine을 이용한 hydrodissection technique과 수술 현미경을 최대한 고배율로 하여 미세피판술(microflap approach)을 사용하면 조직에 추가적인 손상을 최대한 피하며 박리하는데 도움이 된다. 상피박리 후 두꺼운 흉터조직과 섬유띠(fibrosis band)는 제거하여야 하는데 이로 인하여 성대내연을 더욱 함몰시키는 결과가 발생하므로 이식물질을 넣을 때 그것을 감안하여 성대를 교정하여야 한다. 성대상피와 인대 사이에 이식된 물질은 함몰된 성대조직을 확대(augmentation)시키는 효과도 있는데 주로 성대하부(infraglottis)와 자유연(free edge)에 확대효과가 크다.¹⁰⁾ 이식물질을 삽입한 후 이식물질의 탈출(extrusion)을 막기 위해 상피봉합이 필요하다. 
   현재 이용 가능한 이식물질은 Alloderm^®과 지방 등이 있는데 최근에 개발된 Alloderm^®은 기증된 사람피부의 진피에서 비세포성 물질만 추출한 것으로 콜라젠, 엘라스틴, hyaluronic acid, proteoglycan 등으로 이루어져 있으며 Gelfom^®과 흡사한 모양이며 필요한 크기로 잘라 쓸 수 있다. 세포가 없기 때문에 면역작용이나 거부반응의 위험성이 없어 피부반응검사가 필요치 않다. 이식된 Alloderm^®은 자체적으로 고유판의 점성탄력성에 필요한 hyaluronic acid 등의 세포외간질을 가지고 있다는 장점뿐만 아니라 콜라젠과 엘라스틴 성분이 고유판의 골격을 형성하여 주위의 정상 섬유모세포와 혈관이 Alloderm^® 내부로 쉽게 들어올 수 있는 환경을 만들어줌으로써 숙주 자신의 본래의 조직을 생성하도록 유도하여 새로운 고유판을 형성케 한다는 기전을 가지고 있다. 즉 숙주 자신의 조직이 새로운 고유판을 재생성 하도록 도와주며 숙주조직과 통합(integration)된다는 것이다.²⁷⁾ 
   지방이식술은 미세피판술(microflap techinque)로 상피를 박리하고 상피와 근육층 사이에 지방을 이식하는 방법과 외측 성대절개술(lateral cordotomy)로 근육층에 주머니를 만들어 여기에 지방을 삽입하는 방법이 있다. 근육층에 지방을 이식하는 경우는 일반적으로 봉합이 필요치 않으나 성대고유판에 지방을 삽입한 경우는 삽입된 지방이 빠져나오지 않게 하기 위하여 봉합이 필요하다.³⁾¹⁰⁾
   흉터가 심하지 않은 경우, 수술적인 상피박리 없이 성대고유판내 주입술만으로 효과가 있을 수 있다. 생리식염수를 고유판내에 주사하여 흉터부위에 주사주입이 가능한지를 알아본 후 시행하는 것이 좋다. 고유판내에 주입할 수 있는 물질로는 지방, 콜라젠, Cymetra^®, hyaluronic acid 등이 있다. 성문폐쇄부전이 동반된 경우는 성대외측과 성대고유판 모두에 주입하면 성문폐쇄부전과 점막운동성 회복을 동시에 치료하는 효과를 얻을 수 있다.
   Cymetra^®는 Alloderm^®의 미세입자형(micronized particulate form)으로 주사용이며 그 성질은 고체형과 동일하다. Hyaluronic acid는 정상 성대고유판의 한 성분인 glycosaminoglycan이며 성대의 점성탄력성에 매우 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 상품화된 주사용 hyaluronic acid는 Restylane^®, Hylaform^® 등이 있으며 비동물성 안정화(non-animal stabilized)된 것으로 피부반응검사가 필요 없다. 지속기간이 3~6개월 정도로 짧다는 단점이 있으나 창상치유를 촉진시키는 역할을 하고 점도가 본래의 성대고유판과 흡사한 정도로 매우 낮다는 장점이 있어 현재 주목 받고 있는 물질이다.⁷⁾ Alloderm^®과 hyaluronic acid는 성대흉터에 사용한 연구결과가 아직 많지 않아 정확한 평가를 하기에는 좀 더 시간이 필요할 것으로 생각된다.¹⁹⁾
   콜라젠은 반복적으로 주사하였을 때 흉터조직을 연화(softening)시키는 효과가 있어 섬유화된 성대고유판을 다시 본래의 부드러운 상태로 복원시키는 목적에 적합할 것이라고 생각되어지고 있다.²¹⁾ 조직이 연화되는 기전은, 체내에 주입된 콜라젠 내부로 숙주의 섬유모세포(host fibroblast)가 들어와 숙주(host) 자신의 새로운 콜라젠을 형성하며 주입된 콜라젠은 흡수되더라도 새로이 형성된 숙주 본래의 부드러운 콜라젠이 계속 지속되고 축적되기 때문이라고 설명하고 있다.²⁰⁾ 치료성적은 콜라젠 주입술을 받은 성대흉터 환자 대부분에서 호전이 있었다는 보고로부터 일부에서만 호전이 있었다는 보고 등 다양한데 대상환자의 흉터의 정도가 서로 다르기 때문에 그 결과를 일률적으로 비교하기는 어렵다.²²⁾²³⁾ 
   성대근육층과 고유판 모두에 주입했을 때 콜라젠은 성대근육내에서 빨리 흡수된다는 단점이 있어 지방이 더 적합하다는 견해가 일반적이다. 지방주입술이 처음 도입되었을 때는 테프론을 주입하는 위치인 성대외측에 주입하다 Sataloff 등이 처음으로 성대고유판내에 주입하여 현저한 음성호전을 보였다고 보고하였으며¹⁷⁾ Neuenschwander²⁶⁾ 등도 자가지방을 성대고유판에 주입한 성대흉터환자에서 성대폐쇄, 점막파동, GRABAS scale에서 의미있는 호전이 있었다고 하였다. 또한 지방은 콜라젠 주입으로는 hydrodissection이 어려운 흉터에 주입이 가능한 경우가 있다.¹⁷⁾
   이상적인 이식물질은 첫째, 그 자체가 성대고유판을 대신하여 점막파동을 개선시키는 효과가 있어야 하므로 점도가 원래의 성대고유판 물질과 비슷해야하고 둘째, 흡수되지 않아야하며 셋째, 면역반응이나 이물반응 등이 없고, 넷째, 성대상피와 인대의 재유착을 방지할 수 있어야한다. 점도는 콜라젠과 Cymetra^®가 거의 같고 지방이 이보다 낮아 점도 면에서는 지방이 콜라젠과 Cymetra^®보다 우수하다. 현재 이용 가능한 이식물질 중 hyaluronic acid는 점도가 가장 낮고, 사람의 사후 성대(cadaveric vocal fold)의 점성탄력성과 가장 흡사하여 점도측면에서 가장 이상적인 이식물질이라 할 수 있다.²⁸⁾ 그러나 위의 모든 조건을 만족시켜주는 완벽한 이식물질이라 할 수 있는 것은 아직 없다. 

술 후 처치
   술 후 1~2주간 음성안정이 요구되며 박리를 많이 한 경우는 술 후 염증반응을 줄이기 위해 경구 부신피질호르몬 투여나 항생제가 도움이 될 수 있다. 역류성 후두염이 있는 환자는 술 후 proton pump inhibitor의 투여가 필요하다. 그리고 술 후 음성치료로 추가적인 성대손상을 줄이는 것이 필요하다. 모든 창상은 수분이 있을 때 치유속도가 빠르므로 술 후 모든 환자에게 충분한 수분을 섭취하게 하고 진해제를 투여하는 것이 좋다. 대부분의 환자는 술 후 3개월에 수술에 의한 영향에서 회복된다.¹⁰⁾¹³⁾

최근 연구의 동향

   모든 질환에서 진행된 질병의 치료보다는 예방이나 질병 초기에 치료하는 것이 더욱 효과적이라는 것은 누구나 알고 있는 사실이다. 흉터도 완전히 성숙한 이후에 치료하기 보다는 미리 예방하거나 창상치유과정에 흉터가 발생하지 않도록 하는 것이 훨씬 효과적이고 쉬울 것이다. 따라서 현재 연구들은 흉터 자체의 개선보다는 창상치유과정에서 흉터생성을 억제하거나 정상조직으로의 복구에 기여하는 인자를 찾으려는 노력이 더 많은 것 같다. 물론 창상치유과정에서 흉터를 방지할 수 있는 방법을 알게 된다면 이미 형성된 흉터의 치료법도 부가적으로 얻을 수 있을 것이라는 기대를 하기도 한다.⁵⁾⁹⁾
   흉터 없는 창상치유의 기전을 이해하기위한 가장 훌륭한 모델은 태아(fetus)이다. 신비스럽게도 태아의 창상은 흉터가 없이 치유된다. 자궁내에서 수술 받은 태아는 출생 후 거의 수술흉터가 없다. 태아가 수술을 받은 시기가 어리면 어릴수록 흉터는 찾아보기 힘들다.²⁹⁾ 따라서 태아의 창상치유과정을 이해하면 흉터발생을 막을 수 있을 것이라고 믿고 있으며 태아와 성인사이에 창상치유 관여인자의 차이를 밝혀내려는 노력이 진행되고 있다. 태아의 창상치유는 기간이 짧은데 특히 창상치유단계 중 염증기가 매우 짧다. 그리고 TGF, PDGF 등의 성장인자와 cytokine이 성인보다 풍부하고 섬유모세포의 활동성 등에서 차이가 있다. 태아의 창상부위는 성인보다 hyaluronic acid를 포함한 세포외간질의 양에서도 차이가 있다.³⁰⁾ 이러한 태아와의 차이점을 응용해 각종 cytokine을 적용하기도 하고, 콜라젠분해효소를 활성화시키는 방법 등 여러 연구가 있어 왔지만 아직은 임상에 적용할 만한 가시적인 수확은 얻지 못하고 있다.
   또 다른 연구는 창상치유에 관여하는 유전자와 단백질들에 대한 연구이다. 섬유모세포의 활동에 관여하는 유전자를 밝혀내고 이를 조절하는 방법에 대한 연구, 창상치유에 관여하는 세포들이 생성하는 단백질들의 역할에 대한 연구 등이 이어지고 있다. 
   아직은 창상치유에 대해 아는 것보다는 모르는 것이 더 많지만 앞으로 꾸준한 연구와 노력이 진행된다면 흉터 없는 창상치유는 장차 실현될 것이다. 

결     론

   성대흉터를 치료하기 위해 다양한 시도가 있어왔지만 아직 만족할 만한 방법이 없는 실정이다. 그러나 현재 알려진 치료법을 경우에 따라 적절히 선택하면 좋은 결과가 있을 수 있다. 성대흉터에 대한 지속적인 연구가 되고 있는 만큼 향후 좀 더 효과적인 치료법이 개발될 것으로 예상하지만 현재로서 성대흉터의 가장 좋은 치료법은 예방이다. 따라서 성대에 대한 충분한 해부학적, 생리학적 지식을 가지고 적절한 수술 수기로 시술하는 것이 필요하다. 만일 성대흉터가 발생하면 조기에 치료를 시작하여 흉터와 음성 악화를 최소화되도록 유도하고 필요하다면 적절한 수술 방법을 선택하여 치료하여야 한다.

1. Hunter JA, Finlay JB. Scanning electron microscopy of normal human scar tissue and keloids. Br J Surg 1976;63:826-30.

2. Woo P, Casper J, Colton R, Brewer D. Diagnosis and treatment of persistent dysphonia after laryngeal surgery: A retrospective analysis of 62 patients. Laryngoscope 1994;104:1084-91. 

3. Benninger MS, Alessi D, Archer S, Bastian R, Ford C, Koufman J, et al. Vocal fold scarring: Current concepts and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:474-82.

4. Woo P, Casper J, Griffin B, Colton R, Brewer D. Endoscopic microsuture repair of vocal fold defects. J Voice 1995;9:332-9.

5. Gray SD, Pignatari SS, Harding P. Morphologic ultrastructure of anchoring fibers in normal vocal fold basement membrane zone. J Voice 1994;8:48-52.

6. Catten M, Gray SD, Hammond TH, Zhou R, Hammond E. Analysis of cellular location and concentration in vocal fold lamina propria. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:663-7.

7. Chan RW, Gray SD, Titze IR. The importance of hyaluronic acid in vocal fold biomechanics. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124: 607-14.

8. Peacock EE Jr, Cohen IK. Wound Healing In: McCarthy, editor. Plastic Surgery;1990. p.161-85.

9. Rousseau B, Hirano S, Scheidt TD, Welham NV, Thibeault SL, Chan RW, et al. Characterization of vocal fold scarring in a canine model. Laryngoscope 2003;113:620-7.

10. Ford C, Bless D. Phonosurgery: Assessment and surgical management of voice disorders. New York: Raven Press;1991. 

11. Hirano M, Hirade Y, Yoshida T, Sanada T. Improved surgical technique for epidermoid cysts of the vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:791-5.

12. Shapshay S, Rebeiz E, Bohigian R, Hybels R. Benign lesions of the larynx: Should laser be used? Laryngoscope 1990;100:953-60.

13. Pederson M, Beranova A, Moller S. Dysphonia: Medical treatment and a medical voice hygiene advice approach. A prospective randomised pilot study. Eur Arch Otorhinolarygol 2004;261:312-5.

14. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw MJ. Strobovideolaryngoscopy. Results and clinical value. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:725-57.

15. Casper JK, Cotton RH, Woo P, Brewer DW. Efficacy of treatment for the post-surgically dysphonic patient. Presented at the Voice Foundation, Care of the Professional Voice. Philadelphia;1992. p.15-20.

16. Koufman JA, Isaac SN. Laryngoplastic phonosurgery. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:1151-71.

17. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw MJ, Rosen DC, Heuer RJ. Autologous fat implantation for vocal fold scar: A preliminary report. J Voice 1997;11:238-46.

18. Anderson TD, Sataloff RT. Complication of collagen injection of the vocal fold: Report of several unusual cases and review of the literature. J Voice 2004;18:392-7.

19. Pearl AW, Woo P, Ostrowski R, Mojca J, Mandell DL, Costantino P. A preliminary report on micronized AlloDerm injection laryngoplasty. Laryngoscope 2002;112:990-6.

20. Ford CN. Histologic study of injectable collagen in the canine larynx. Laryngoscope 1986;96:1248-57.

21. Stedman SJ, Tromovitch TA. Implantation of collagen for depressed scars. J Dermatol Surg Oncol 1980;6:450-3.

22. Ford CN, Bless DM, Loftus JM. Role of injectable collagen in the treatment of glottic insufficiency: A study of 199 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:237-47.

23. Bjorck G, D'Agata L, Hertegard S. Vibratory capacity and voice outcome in patients with scarred vocal folds treated with collagen injections -case studies. Logoped Phoniatr Vocal 2002;27:4-11.

24. Archer SM, Banks ER. Intracordal injection of autologous fat for augmentation of the mucosally damaged canine vocal fold: A longterm histologic study. 2nd. World Congress on Laryngeal Cancer;1994.

25. Ford CN. Advances and refinements in Phonosurgery. Laryngoscope 1999;109:1891-900.

26. Neuenschwander MC, Sataloff RT, Abaza MM, Hawkshaw MJ, Reiter D, Spiegel JR. Management of vocal fold scar with autologous fat implantation: Perceptual Results. J Voice 2001;15:295-304.

27. Sengor A, Aydin O, Mola F, Gurbuz Y. Evaluation of alloderm and autologous skin in quadriceps muscles of rats for injection laryngoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:107-12.

28. Klemuk SA, Titze IR. Viscoelastic properties of three vocal-fold injectable biomaterials at low audio frequencies. Laryngoscope 2004; 114:1597-603.

29. Longaker MT, Peled ZM, Chang J, Krummel TM. Fetal wound healing: Progress report and future directions. Surgery 2001;130:785-7.

30. Longaker MT, Bouhana KS, Harrison MR, Danielpour D, Roberts AB, Banda MJ. Wound healing in the fetus: Possible role for inflammatory macrophages and transforming growth factor-beta isoforms. Wound Repair Regen 1994;2:104-12.