교신저자：문인환, 138-708 서울 송파구 가락본동 58번지  국립경찰병원 이비인후과
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서     론

   Stevens-Johnson 증후군은 심한 부종이 동반된 다형성 홍반이 전신에 걸쳐서 나타나는 질환으로, 특히 피부, 구강점막, 결막, 성기 등에 광범위하게 확산되어 나타나며 발열, 무기력, 광선공포증(photophobia) 등이 동반된다. 1866년 Herbra가 다형홍반(erythema multiforme)을 처음 기술하였고 1922년 Stevens와 Johnson이 다형홍반과 유사한 피부병변을 가지면서 구내염과 결막염이 동반된 급성 발열성 질환인 Stevens-Johnson 증후군을 더욱 상세히 기술하였다.¹⁾
   이 질환은 젊은 남성에게 발병이 높다고 알려져 있으나 연령이 높은 여자환자에서 발생하는 것은 드물며, amoxicillin clavulanic acid는 임상에서 널리 쓰이는 항생제로서, 저자들은 이에 의한 Stevens-Johnson 증후군으로 진단된 1예를 치료한 바 있어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   71세 여환이 내원 5일 전부터 기침과 약간의 인후통으로 개인의원에서 급성 인후염 진단 하에 amoxicillin clavulanic acid를 처방 받아 복용한 뒤 계속되는 심한 인후통, 발열, 구강의 궤양을 주소로 본원에 내원 하였다. 심한 인후통과 구강내 궤양으로 인해 음식물의 섭취는 거의 불가능 하였고, 과거력상 특기할 만한 소견은 없었으며, 이학적 검사상 체온은 38.2℃였으며 구강 및 인두부위에 심한 궤양과 수포가 형성되어 있었다(Fig. 1A). 일반혈액검사, 간기능검사, 혈청 전해질 검사상 정상범위내에 있었으나 동통에 의한 연하곤란으로 음식물 섭취를 거의 하지 못하여 수액요법과 예방적 항생제 치료를 시작하였다. 입원 3일째 체온은 정상으로 되었으나 양측 안구 통증과 충혈이 발생했으며 체간과 안면부위에 비전형적인 홍반과 수포가 발생하였다(Fig. 1B and C). 안과 검사상 급성 결막염 진단 하에 항생제 점안액과 인공누액을 처방하였으며, 피부 병변에 대해서는 조직 검사를 시행하였다(Fig. 2). 조직 검사상 표피하방의 수포와 진피-표피간의 공포성(vacuole) 변화, 혈관 내피세포의 종창과 함께 주위의 림프구의 침윤이 나타났으며, 이에 Stevens-Johnson 증후군으로 진단하고 prednisolone을 하루에 60 mg의 용량으로 투여를 시작하였다. prednisolone 투여후 13일째 눈과 피부의 병변은 호전되었으며 동통으로 인한 연하곤란도 없어져 음식물 섭취가 가능해졌고 구강 및 인두내 병변도 호전되었고 입원 22일째 prednisolone의 용량을 5일 동안 줄여서 끊도록 약을 받아 퇴원하였으며, 6개월 후인 현재까지 합병증 및 재발을 의심할만한 다른 이상 소견없이 외래추적 관찰중이다.

고     찰

   다형홍반은 피부뿐만 아니라 점막과 내부장기를 다양하게 침범하는 급성 염증성 질환으로, 특히 피부에 심한 수포성 염증과 입술, 구강, 코, 결막 등을 침범하는 병변을 보이는 경우를 Stevens-Johnson 증후군이라 하는데, 이는 폐렴, 관절염, 경련, 혼수, 부정맥, 위장관 장애, 패혈증, 신부전, 간부전 같은 심각한 질환으로 진행될 가능성이 높고 치명적일 수 있으며 적극적인 치료에도 불구하고 10%의 사망률이 보고되고 있다.⁶⁾⁷⁾ 이 질환은 20~40대 범위의 젊은 연령에서 주로 발생하지만 어느 연령에서나 나타날 수 있고 남성에서 여성보다 2：1의 비율로 많으며 계절적으로 봄과 가을에 호발한다.⁸⁾ 증상은 일반적으로 피부병변이 생기기 전에 권태감, 근육통, 관절통, 발열, 전신적인 작열감, 미만성 소양증 등이 생기며 1~2일 이내에 갑자기 시작되고, 수일에서 수주간 지속된 후 점차적으로 증상이 경미해지며 완치되지만 재발되어 나타나기도 한다. 점막에 수포성 병변이 생기게 되면 소양증과 통증을 느끼게 되며 특히 입술의 출혈성 가피는 환자의 외형상 특징이 된다. 눈을 침범할 경우 결막염이나 결막하 출혈, 삼출성 결막염 등을 초래할 수 있으며, 때때로 검구 유착증(symblepharon)과 누관의 폐쇄를 일으킬 수 있다. 심한 경우에는 각막궤양, 전방 포도막염, 전안구염을 일으킬 수 있으며 시력이 상실될 수도 있다.⁹⁾
   발병원인은 어떤 원인에 대한 체내의 과민반응으로 추측되나 확실히 알려 진 바는 없다. 항생제나 진통 소염제 등의 약물, 바이러스, 세균에 의한 감염, 그 외의 음식물, 방사선치료, 임신, 교원성 질환 등과 연관되어 발생 가능하며, 그 중 약물에 의한 발생이 많은 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ Schopf 등은 약물에 의한 발생시 항생제에 의한 원인이 가장 많고, 항생제중 co-trimoxazole과 β-lactam계 항생제가 주요한 원인이라고 보고하고 있다.¹¹⁾ 특히 약물에 의한 발생시 그 약물에 대한 유발시험을 시도할 수 있으나, Stevens-Johnson 증후군은 높은 치사율 때문에 시행치 않는 것으로 되어있다.¹²⁾ 
   Amoxicillin clavulanic acid는 AST와 ALT, alkaline phosphatase를 높이며 간독성이 있는 β-lactam계 항생제로서 제 1 형의 과민반응과 제 4 형 과민반응이 연관된 것으로 알려져있다.⁷⁾ 특히 amoxillin clavulanic acid는 Stevens-Johnson 증후군을 유발할 수 있으며, Chan 등은 amoxicillin으로 약물 치료시 백만명당 18명의 이환율을 보고 하였다.¹³⁾ 
   Stevens-Johnson 증후군의 진단은 거의 임상적인 증상에 의거해 이루어진다. 일반적인 혈액 검사 결과로 확진하기는 어려우나, Hellgren 등은 혈액 검사상 적혈구와 혈색소 수치는 정상범주에 속해있고 백혈구만이 약간 증가된 소견을 보이며(약 9000/mm2) 호중구와 호산구의 비율은 증가되었지만 림프구는 증가되지 않았다고 보고하였다.¹⁴⁾ 조직 검사상 상피혈관주위에서 림프구나 조직구등의 단핵세포의 침윤을 관찰할 수 있으며, 혈관 내피 세포의 종창과 함께 중성구, 호산구, 호중구 등의 다양한 침윤을 확인할 수 있다. 또한 기저세포의 공포화와 함께 각질형성 세포의 괴사에 따른 표피의 괴사가 나타난다. 
   Stevens-Johnson 증후군의 대증적 치료외에 확실한 치료는 확립되어 있지 않다. 경미한 경우에는 별다른 치료없이 가능한한 원인요소를 제거하면 시간이 경과하면서 치유될 수 있지만, 증상이 심한 경우에는 이보다 적극적으로 구토, 설사 및 전신피부 탈락에 의한 수분 소실과 그로 인한 전해질의 불균형을 교정해 주어야 하며, 2차 세균감염을 예방하기 위해 전신적인 항생제를 투여해야 한다. 그리고 안질환 및 비뇨기계 질환이 합병되었을시 적절히 치료해야 한다.¹⁰⁾
   전신적인 스테로이드 투여는 초기의 치료 경과를 늦추고 감염 등의 스테로이드 사용시 부작용을 불려올 수 있어서 투여하서는 안된다는 의견이 있으나,¹⁵⁾ Patterson 등과 Tripathi 등은 적절한 스테로이드 투여가 치료가 유용한 것으로 보고하고 있으며,¹⁶⁾¹⁷⁾ Detjen 등은 herpes virus와 연관 되었을 때에는 초기에 acyclovir와 스테로이드 치료을 같이 병행해야 한다고 보고 하였다.¹⁸⁾ 그리고 최근에는 면역 글로불린을 이용한 치료법이 효과적이라고 보고되고 있다.¹⁹⁾
   Stevens-Johnson 증후군은 젊은 남성에게서 발병율이 높으나 본 예에서와 같이 고령의 여환에서도 발병할 수 있고, 치사율도 높은 질환이다. 인후통과 함께 심한 구강내 궤양이 보일때 피부병변에 대한 확인 및 약물 복용력 등의 과거력을 세심히 문진하고, 이에 대한 정확한 진단 및 적극적인 치료가 필요할 것으로 사료된다.

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