교신저자：최홍식, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실, 음성언어의학연구소
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서     론

   원발성 갑상선 림프종은 원발성 갑상선 악성종양의 약 5%를 차지하는 드문 형태로써, Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma(MALToma)는 B 세포 기원의 비호지킨성 림프종으로 비교적 최근에 알려졌다.¹⁾ 주로 위장관계에 흔히 발생하나 폐, 타액선, 피부, 갑상선에서도 발생하며, 갑상선에 발생한 MALToma는 만성 염증이나 자가면역 질환에 의한 림프구침윤과정에서 발생하는 것으로 생각 되어지고 있다.²⁾³⁾ 일반적인 다른 림프종과는 달리 중노년층의 여자에서 많이 발생되며, 수 개월내에 급속히 진행하는 갑상선 종괴와 이로 인한 압박증상이나 상기도 폐쇄증이 주증상으로 나타난다. 임상적으로 만성 림프성 갑상선염을 앓아오던 환자에서 이같은 증상을 호소할때에 이 병을 의심할 수 있으며, 비교적 수술 및 방사선 치료에 잘 반응하므로 조기 진단을 함으로써 좋은 결과를 기대 할 수 있다.²⁾⁴⁾
   본 저자들은 67세 남자환자에서 MALT 림프종으로 진단된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   평소 건강하게 지내던 67세 남자가 내원 2개월 전에 우연히 우측 전경부에 비교적 단단한 무통성의 종괴를 발견하여 내원하였다. 과거력상 수 십년전 폐결핵을 진단받고 치료후 완치 판정 받은적이 있었으며 현재 고혈압으로 치료중이며, 가족력상 특이사항은 없었다. 환자는 비교적 전신상태나 영양상태가 양호하였으며 호흡곤란이나 목소리의 변화는 없었다. 경부 진찰 소견상 우측 갑상선 부위에 5×4 cm 크기의 종괴가 촉지되었다. 종괴의 표면은 매끄럽고 단단하였고, 주위 조직에 고정되어 있었으며, 압통은 없었다. 주위의 경부 림프절은 촉지되지 않았으며, 후두내시경검사상 성대의 움직임은 양호하였다. 말초혈액검사, 일반생화학 검사, 뇨검사에서는 특이소견 없이 정상범위 내였으며 갑상선기능검사상 T3 111.6 ng/dl, freeT4 1.1 g/dl로 정상범위 내였으나 TSH 38.4 uIU로 증가된 소견을 보였다. 단순흉부촬영 소견상 심장비대소견 외에 특이소견 보이지 않았고, 갑상선 동위원소 촬영에서 우측 갑상선에 커다란 냉결절(cold nodule)이 보였으며, 초음파 촬영상 약 4 cm 크기의 저음영(hypoechoic)의 종괴가 관찰되었다. 경부 전산화단층촬영에서 우측 갑상선에 약 5×4 cm 크기의 종괴가 보였으며 이는 비교적 경계가 명확하였고 주변 조직에 침범은 없었다(Fig. 1). 세침 흡인검사에서는 다양한 크기의 림프구와 대식구, 형질세포가 혼재되어 있어 low-grade MALToma를 의심하였으며, 우측 갑상선 절제술을 시행하였다. 우측 갑상선은 육안소견상 전부가 종양성 병변으로 대치된 상태였으며(Fig. 2) 주위조직과의 유착이 심하였으나, 우측 반회후두신경은 확인하여 보존하였다. 술후 병리조직학적 보고도 low-grade MALToma에 합당한 소견이었다(Fig. 3A and B). 환자는 술후 방사선 치료를 3060 cGy 시행하였으며, 현재 특별한 합병증 없이 외래에서 추적관찰 중이다.

고     찰

   원발성 갑상선 림프종은 원발성 갑상선 악성종양의 약 5%를 차지하는 드문 형태로써, 이는 위장관 림프종의 빈도에 비하면 1/10에 해당하는 드문 질환이다.¹⁾ 연령별로는 60대에서 호발하지만 드물게 40대 미만에서도 발생하며 남녀비는 1：4로 여자에서 호발하는 것으로 알려졌다.^{5)6)7)8)9)10)} 노년층의 여자에서 호발되는 경향은 일반적인 다른 림프종이 젊은층의 남자에서 흔히 발생되는 것과는 대조를 이룬다. 이것은 일반적으로 갑상선 질환이 여자에서 많으며, 또한 병인론적으로 이 질환과 흔히 동반되는 만성 림프성 갑상선염의 빈도가 주로 노년층의 여자에서 많이 발생되는 이유와 연관 된다. 가장 흔한 증상은 경부종괴로서 비교적 단단한 결절성으로 촉지되며, 주위 조직과 유착이 흔하며, 일반적으로 한쪽 엽을 침범하는 경우가 더 많고, 주위 림프절도 커질 수 있다. 흔히 크기는 직경이 5 cm가 넘는 큰 종괴이기 때문에 압박증세나 폐쇄증으로 인한 연하곤란, 호흡곤란 등을 일으키며, 쉰 목소리나 협착음(stridor)이 많다.⁴⁾ Compagno 등⁶⁾⁷⁾⁸⁾은 대부분의 환자에서 갑상선 기능은 정상이며 핵의학검사상 냉결절을 보인다고 보고하였으나, Greenspan 등¹¹⁾은 갑상선 항체검사에서는 약 80%에서 양성반응을 나타내고, 또한 약 40%에서는 갑상선 기능저하증이 동반된다고 보고하였다. 갑상선 림프종과 관련된 가장 흔한 원인 질환으로서는 만성 림프성 갑상선염이 밀접한 연관성이 있으며, Holm 등¹²⁾¹³⁾은 정상인에 비하여 만성 림프성 갑상선염 환자의 경우 67배의 림프종에 대한 위험성을 갖는다고 하였다. 이는 이미 선행하고 있던 만성 갑상선염에서 림프구가 지속적인 항원 자극을 받음으로써 악성 림프구로 변환된 세포의 축적을 초래하여 림프종을 일으키는 것으로 설명되고 있다.¹⁴⁾ MALT-oma는 흔히 자가면역성 갑상선염과 유사한 임상양상을 가지므로 정확한 진단을 위해서는 조직학적인 확인이 필요하다. 조직학적으로 여포세포(lymphoid follicle)의 변연부에서 기원한 비정형 림프세포가 특징적으로, 여포세포사이(interfollicular space)와 배중심(germinal center)으로의 침윤도 관찰되는 경우가 있으며 많은 경우 종양 변연부에 하시모토 갑상선염이나 림프성 갑상선염의 소견을 동반한다.
   또한 소세포성 미분화암과 흔히 동반되는 만성 림프성 갑상선염과 유사한 경우가 많아 이와 감별 진단을 요한다.²⁾ 진단은 전산화 단층촬영, 초음파 검사, MRI, 동위원소 촬영등이 이용되고 있으며, 주변의 림프절을 침범한 종양을 감지하는 데에는 전산화 단층촬영 및 초음파 검사가 매우 민감한 방법이다. 조직학적인 진단으로는 세침흡인 세포검사와 수술적 조직검사 등이 있는데, 악성 림프종을 조기에 진단하는 예검(screening)방법으로 세침흡인 세포검사가 유용하다. 치료는 수술적인 제거와 방사선 치료가 주된 치료 방법이며, 그외 항암요법 또는 홀몬 치료를 병합하는 방법이 있는데 이는 종양의 조직학적 소견, 종양의 크기, 병기, 다른 질환의 합병여부에 따라서 결정하여야 한다. 갑상선 림프종의 예후 인자로는 입원당시 호흡곤란이 없는 경우, 림프종이 갑상선에 국한된 경우, 종격동내 림프절 전이가 없는 것 등이 좋은 예후인자로 보고되고 있다. 5년 생존율은 갑상선에 국한되었을때 75~85%이며 갑상선을 넘어 주위에 침범하였으나 경부에 국한 된 경우는 35~40%, 더 진행된 경우는 5% 정도이다.⁵⁾

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