교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   성문 하방으로 진행된 후두암이나 하인두암, 기관의 침범이 있는 갑상선암 혹은 기공주변 재발암 등의 경우에 상부 종격동 청소술이 필요하며 수술시 적절한 절제연을 얻기 위하여는 상부기관의 일부, 복장뼈 자루 일부, 혹은 흉골 및 쇄골 자루의 절제가 불가피하다. 이러한 경우에 있어서 영구 기관공의 위치는 일반적인 기관공에 비하여 아래부위에 위치하게 된다. 그러나 기관의 절제 정도에 따라 기관공 형성에 필요한 남은 기관의 길이가 짧아 기관과 주위 피부와의 봉합이 어려운 경우가 많고 광범위한 기관절제 후에는 종격동 기관공을 만들어야 하는 경우도 있다. 또한 상부 종격동 청소술 후에는 기관 주위 혹은 종격동 상부의 주요 혈관 주위의 연부조직이 광범위하게 제거됨에 따라 노출된 혈관의 보호를 위한 주변 연부조직 결손 부위의 재건이 함께 필요하게 된다. 대흉근 피판은 혈관경이 일정하고 혈액 공급이 풍부하며 창상감염으로 인한 조직 괴사 부위를 효과적으로 재건하는데 이용될 수 있다. 또한 근육의 부피가 충분하여 결손부위가 넓은 경우에 유용하게 이용되는 근피판 중 하나이다.¹⁾²⁾ 저자들은 광범위한 기관륜의 제거 후 영구 기관공이 경부 하방이나 흉부 상부에 위치하게 되어 안쪽으로 말려들어가는 기관공의 재건을 목적으로 사용된 대흉근 피판의 여러 작도법과 그 결과를 종합하여 기관공 재건에 있어 대흉근 피판의 유용성을 살펴보고자 하였다.

재료 및 방법

   1997년 1월부터 2002년 12월 사이에 한림대학교 강동성심병원 이비인후-두경부외과에서 광범위한 상부 기관 절제 후 대흉근 피판을 이용하여 영구 기관공을 재건한 12예를 대상으로 수술 기록과 입원 기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 9예, 여자가 3예였다. 연령은 56세에서 79세 사이로 평균 67세였다. 성문암 4예, 하인두암 2예, 갑상선암 2예, 경성문암, 성문상부암, 구인두암, 식도암이 각 1예였다. 하부 기관공 재건의 원인은 광범위한 기관절제, 기공주변 재발, 인두피부누공에 의한 창상감염, 상부 종격동 청소술이 각 3예였다(Table 1).
   영구 기관공 재건을 위한 대흉근 피판의 도안은 크게 4가지로 구분하였다. 첫째는 반월형(semi-lunar type)으로 기관공의 상부 혹은 하부 일부는 정위치의 피부 피판을 이용하여 재건하고, 남은 결손부위는 대흉근 피판을 이용하여 재건하는 방법이다(Fig. 1). 둘째는 도넛형(Doughnut type)으로 대흉근 피판 중앙에 구멍을 만든 후 기관과 봉합하여 기관공을 재건하는 방법이다(Fig. 2). 셋째는 피부이식형(skin graft type)으로 대흉근 피판의 근육위에 피부이식을 시행한 후 이식피부의 변연과 기관을 봉합하여 기관공을 재건하는 방법이다(Fig. 3). 마지막으로 혼합형(mixed type)은 상부 종격동 청소술과 함께 경부 피부를 제거한 후 광범위한 결손 부위를 재건하기위해 양측 대흉근 피판을 이용한 경우로 구분하였다(Fig. 4). 수술기록 및 입원기록을 분석하여 대흉근 피판을 이용한 기관공 재건 후 기관공의 협착이나 피판 괴사 등의 합병증 등을 조사하였다. 피판괴사의 경우 피판 면적의 50% 이상의 괴사를 주요괴사(major necrosis)로 정의하였고, 변연에 생기면서 피판 면적의 20% 미만의 괴사를 변연괴사(marginal necrosis)로 정의하였다. 

결     과

   12예 중 5예는 반월형, 3예는 피부이식형, 3예는 도넛형, 그리고 1예에서 혼합형의 대흉근 피판을 이용하여 기관공을 재건하였다. 반월형 이용하여 기관공을 재건한 5예 중 3예는 상부 기관절제를 시행한 환자였으며 나머지 2예는 상부 종격동 청소술을 시행한 경우였다. 3예의 피부이식형은 모두 인두피부누공이 발생하여 생긴 창상감염을 치료한 뒤 인두부위를 대흉근 피반으로 재건하고 부족한 경부 피부 부위를 피부이식을 통해 재건하면서 기관공을 만든 경우였다. 3예의 도넛형은 기공주변 재발암, 상부 종격동 청소술 후가 각각 2예, 1예씩이 었다. 혼합형 1예의 경우는 성문암의 기공주위 재발이 발생하여 광범위한 상부 종격동 청소술과 경부 피부의 제거 후 시행한 경우였다. 재건 후 주요괴사가 발생한 경우는 없었으며 변연괴사는 전체 12예 중 1예에서 있었다. 괴사된 부위는 후에 피부이식으로 다시 재건하였다. 1예에서 술 후 기관공 협착이 발생하였으나 2개월간의 스텐트 삽입으로 충분한 넓이의 기관공을 유지할 수 있었다. 그 외에 혈종, 감염 등의 합병증이 발생한 예는 없었다. 

고     찰

   상부 기관의 절제나 기관 주위 조직의 광범위한 제거 후의 기관공은 일반적인 기관공의 위치보다는 아래쪽에 위치하게 되며 이 경우 남아있는 기관의 길이가 짧거나 기관공 상부측 피판의 부족으로 기관과 피판의 직접 봉합이 어려운 경우가 많다. 이와 같은 경우 기관공을 재건하는데 있어 기관공에 부하되는 장력을 최소한으로 하기 위한 방법으로는 지금까지 종격동에 기관공을 재건하는 방법,³⁾ 피판을 이용하는 방법,⁴⁾ 기관을 종격동 구조물에서 박리하여 쇄골에 고정하는 방법,⁵⁾ 복장뼈 절제술을 시행하는 방법⁶⁾ 등이 이용되어 왔다. 이 중 종격동에 기관공을 재건하는 경우에는 혈관손상의 가능성 때문에 무명정맥을 결찰하거나, 혹은 주위 피판을 이용하여 주요 혈관들을 보호해야 한다.⁷⁾⁸⁾ 대흉근 피판은 기관공을 재건하는데 있어 경부 피부 결손부위를 재건하여 기관과 경부 피부 사이의 장력을 줄이며 상부 종격동 청소술 후에 결손 부위를 효과적으로 재건할 수 있을 정도로 부피가 크다는 이중의 장점이 있다. 또한 감염을 막을 수 있고 종격동내 구조물 특히 주요 혈관들을 보호할 수 있다는 장점 또한 가지고 있다.⁴⁾⁹⁾
   대흉근 피판을 이용한 기관공의 재건은 결손 주위와 재건 목적에 따라 도안을 경우에 따라 달리할 필요가 있다. 예를 들면 상부 기관의 절제를 시행한 환자에서 절제 후 짧아진 기관이 안쪽으로 말려들어가 기관공의 피부와 기관벽 사이에 장력이 심한 경우 대흉근 피판을 반월형으로 도안하여 기관공 상부에서 기관 후벽과 봉합하고 기관 전벽은 기관공 하부의 피부를 이용하여 재건하는 방법이 추천된다. 한편 흉골절제술등과 함께 상부기관을 절제한 경우에 있어 기관공 하방의 기관벽과 피부의 장력을 줄이기 위해 반월형의 대흉근 피판을 기관공 아래쪽에 위치시키는 방법을 이용할 수도 있다. 또한 인두피부누공이 있었던 환자에서는 인두 부위는 대흉근 피판의 피부판으로 재건하고, 경부 피부쪽으로 노출된 대흉근 피판의 근육 부위는 피부이식을 통하여 재건하면서 피부이식판의 변연과 기관벽을 봉합하여 기관공을 재건하는 피부이식형이 도움이 된다. 이 방법의 경우 피부이식판은 시간이 지남에 따라 수축이 오기 때문에 이를 감안하여 충분한 넓이로 도안하며 이식된 피부와 기관벽을 직접 봉합하기 때문에 술 후 이식된 피부의 괴사를 예방하는데에 주의를 기울여야 한다. 상부 종격동 청소술을 시행한 환자에서는 노출된 주혈관을 보호하고 결손 부위를 효과적으로 재건하기 위해 대흉근 피판 중앙에 구멍을 내어 기관과 피부 봉합을 하여 기관공을 재건하는 도넛형의 도안이 필요한 경우도 있다. 도넛형은 특히 기공주위 재발암으로 광범위한 기관주위 피부와 연부조직이 함께 제거된 경우에 있어 기관공 재건의 유용한 방법이다. 그러나 피판에 구멍을 내는 방법이기 때문에 피판 혈관경의 손상에 유의하여야 하며 가능한 재건하려는 기관보다 크게 도안하여만 술 후 올 수 있는 협착의 가능성을 예방할 수 있다. 또한 결손의 부위가 광범위하며 안쪽의 인두일부와 바깥쪽의 피부를 동시에 재건하는 경우에는 양측의 대흉근 피판을 이용하는 혼합형이 필요한 경우도 있다.
   한편 상부 종격동 청소술을 위해 정중 흉골절개술 시행 후 감염이 발생하였을 때 재건을 시행하지 않은 군에서의 사망률은 37.5%이나 대흉근 피판 등을 이용한 재건을 시행한 군에서는 5%까지 감소하였다는 보고가 있다.¹⁰⁾ 흉부견봉 "유두" 피판이나 이 중 혈관경을 가진 상흉부 앞치마 피판 등도 종격동 재건에 사용되나 빈도나 성공률 면에서 아직 대흉근 피판에 미치지 못하고 있다.¹¹⁾
   일반적으로 대흉근 피판의 가장 큰 장점은 피판 회전각이 크고 두경부 부위와 가까우며 혈관경이 일정하고 다양한 피판 도안이 가능하다는 점 등이 있다. 이외에도 술기가 쉽고 환자의 자세를 바꿀 필요가 없으며 공여부를 일차봉합할 수 있다는 장점도 가진다. 또한 결손부위의 재건과 함께 경부와 상흉부의 주요 혈관을 자연스럽게 보호할 수 있다.¹²⁾ 대흉근 피판의 가장 큰 단점은 근피판이 두껍고 부피가 크다는 점인데 이는 피부보다 피하지방층과 근층이 두껍기 때문이다. 더욱이 피판에 혈액을 공급하는 근피천공분지가 근층과 피하지방층을 뚫고 나오므로 부피가 큰 문제는 조절하기 어렵다. 이렇게 근피판의 부피가 크기 때문에 다면의 재건이 필요한 경우에는 사용에 제한이 있다. 그러나 기관공의 재건에 있어서는 큰 부피가 광범위한 결손부위를 재건할 수 있고 부족한 피부는 피부이식을 통해 해결할 수 있기 때문에 오히려 장점으로 작용한다.
   한편 본 연구에서 대상으로 한 12예 중 1예에서만 일시적인 기관공 협착이 발생하였으며 피판의 변연 괴사도 1예에서 관찰되었다. 이러한 결과를 통해 기관공 재건에 있어 대흉근피판의 사용은 기관벽과 경부 피부판 사이의 장력을 줄여 기관공이 경부하부 혹은 상흉부에 위치할 때 종종 발생하는 기관공 협착등의 합병증을 적게 할 수 있는 효과적인 재건 방법으로 생각된다.

결     론

   기관공 재건에 있어서 대흉근 피판은 광범위한 경부하부와 상흉부의 결손 부위를 재건할 수 있을 뿐 아니라 기관의 길이나 경부피판의 부족으로 인한 기관공에 부하되는 장력을 최소한도로 할 수 있다. 또한 필요에 따라 여러가지의 도안 형태가 가능하여 상부 기관의 절제, 상부 종격동 청소술, 혹은 인두피부누공에 의한 창상감염 등에 의한 결손과 기관공의 재건에 유용하게 이용될 수 있다.

1. Dedivitis RA, Guimaraes AV. Pectoralis major musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction. World J Surg 2002;26:67-71.

2. Choi EC, Choi JY, Kang SS. True island pectoralis major myocutaneous flap: Its advantages. Korean J Otolaryngol 2000;43:201-7.

3. Fujita H, Kakegawa T, Yamaha H, Shirouzu G, Minami T. Mediastinal tracheostomy using a pectoralis major myocutaneous flap after resection of carcinoma of the esophagus involving the proximal part of the trachea. Surg Gynecol Obstet 1990;171:403-8.

4. Righi PD, Weisberger EC, Slakes SR, Wilson JL, Kesler KA, Yaw PB. The pectoralis major myofascial flap: Clinical applications in head and neck reconstruction. Am J Otolaryngol 1998;19:96-101.

5. Wanddell W, Cannon B. A technigue for subtotal excision of the trachea and establishment of a sternal tracheostomy. Ann Surg 1958;149: 1-8.

6. Zehr KJ, Heitmiller RF, Yang SC. Split pectoralis major muscle flap recosntruction after clavicular-manubrial resection. Ann Thorac Surg 1999;67:1507-8.

7. Kamikawa Y, Naomoto Y, Haisa M, Inoue F, Tanaka N. Mediastinal tracheostomy using a tubed pectoralis major myocutaneous flap for postoperative tracheal necrosis after cervical excision. Eur J Surg 1998;164:467-9.

8. Orringer MB. Anterior mediastinal tracheostomy with and without cervical exenteration. Ann Thorac Surg 1992;54:628-37.

9. Sloan DA, Vasconez HC, Weeks JA. Mediastinal dissection and reconstruction for recurrent Hurthle cell carcinoma of the thyroid. Head & Neck 1994;16:64-71.

10. Netscher DT, Eladoumikdachi F, McHugh PM, Thornby J, Soltero E. Sternal wound debridement and muscle flap reconstruction: Functional implications. Ann Plast Surg 2003;51:115-22.

11. Kimura A, Nimura Y, Hayakawa N, Yasui A, Torii S. A new method of anterior mediastinal tracheostomy following resection of cervical esophagus and the larynx: Report of a case. Jpn J Surg 1994;24:548-51.

12. Liu R, Gullane P, Brown D, Irish J. Pectoralis major myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: Retrospective review of indications and results in 244 consesutive cases at the Toronto general hospital. J Otolaryngol 2001;30:34-9.